腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療小兒膽囊結石的診療分析

孟立祥，戚士芹，卞 劍，未德成，楊 涌

(安徽醫科大學附屬兒童醫院，安徽省兒童醫院普通外科，安徽 合肥，230051)

隨著人們生活水平的不斷提高，小兒膽囊結石發病率呈增多趨勢，發病原因與成人明顯不同[1]。以往腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的常規方法，但伴隨切膽后的并發癥及對膽囊功能重要性的認知，不加選擇地切除膽囊對兒童弊大于利。因為兒童正處在生長發育的黃金期，選擇合適的治療方案尤其重要，隨著近年腔鏡技術的飛速發展，保膽取石已逐漸被越來越多的小兒外科醫師接受與推崇，開展了腹腔鏡及內鏡保膽取石術[2-4]，進展迅速。本研究應用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療15例膽囊結石患兒，效果滿意，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年12月我院收治的15例膽囊結石患兒，4例伴遺傳性球形紅細胞增多癥，其中男11例，女4例；2～13歲，平均(7.9±3.5)歲；體重10～60 kg，平均(33.17±13.38)kg；體重指數12.85～28.12 kg/m2，平均(18.27±4.54)kg/m2；膽囊結石單發2例，2枚4例，多枚及泥沙樣結石9例，膽囊排空指數為54%～88%，平均(62.6±15.9)%。保膽標準：有臨床癥狀且經超聲、磁共振胰膽管造影檢查確診為膽囊結石，不合并肝內外膽管結石，無膽道發育異常，經保守治療服用熊去氧膽酸3個月后，膽囊結石未減少或縮小；術前超聲檢查評估膽囊收縮功能良好，患兒監護人保膽意愿強烈。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準，并征得患兒及監護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術前肝膽B超檢查，測定膽囊收縮功能。方法：患兒測定前1 d晚餐后禁食，清晨空腹行膽囊B超檢查，測量膽囊最大橫截面的長度、寬度及高度，據國際慣用Dodds法[5]計算膽囊體積=0.52×長×寬×高，先測量空腹膽囊容積，脂餐(食用2枚煎雞蛋)后半小時，再次測量膽囊長、寬、高，膽囊殘余容積，膽囊排空指數=(1-空腹膽囊容積/膽囊殘余容積)×100%，膽囊排空指數大于50%表示膽囊功能正常，收縮良好。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管靜吸復合全麻，經臍環切開穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～11 mmHg，置入5 mm腹腔鏡，常規探查肝臟大小、質地、膽囊位置，探查膽囊壁是否光滑、有無明顯水腫及增厚，膽囊有無嚴重粘連及明顯變異，確定符合保膽的基本條件。于膽囊體表投影處穿刺10 mm Trocar，置入無損傷抓鉗，鉗夾膽囊底部，關閉氣腹，拔除10 mm Trocar，同時經10 mm Trocar孔提出膽囊底部，于膽囊底無血管區切開約1.0 cm，吸盡膽汁后置入膽道鏡，探查膽囊結石位置、數量、大小。用取石網籃在膽道鏡觀察下逐一取出結石，如有多枚結石，先取出較大結石。細碎或泥沙樣結石用生理鹽水反復沖洗、吸引，直至取盡。最后檢查膽囊黏膜有無活動性出血，確定膽囊管開口膽汁流出通暢，5-0 PDS線縫合膽囊底，還納膽囊入腹腔。再次氣腹腹腔鏡下觀察有無出血、膽漏、肝床及膽囊管損傷等。合并遺傳性球形紅細胞增多癥患者同時行腹腔鏡脾切除術。最后探查腹腔，確認無出血、膽漏后縫合右上腹壁及臍部切口。

1.3 隨訪 術后囑患兒低脂飲食，繼續口服熊去氧膽酸3個月。術后隨訪3～28個月，術后1個月返院復診，隨后半年隨訪1次，每次行肝膽B超檢查，監測有無膽囊結石復發。

2 結 果

15例患兒均成功施行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合保膽取石術，成功率100%，無中轉開腹或膽囊切除術，出血量0～30 mL，中位出血量5(0，20) mL，無術中輸血。術后證實膽囊結石單發2例，2枚4例，多枚5例，泥沙樣4例。手術時間50～310 min，平均(122.7±78.4)min。術后患兒均病情平穩、恢復良好，流質飲食后無明顯不適，無出血、膽漏、膽管損傷等并發癥發生，住院7～21 d，平均(10.8±3.2)d，均于術后3～8 d出院，切口愈合滿意，出院前復查肝膽彩超，確認無結石殘留。術后隨訪3～28個月，無腹部不適癥狀、膽囊結石復發，肝功能正常，腹部切口愈合良好，創傷小，效果滿意。

3 討 論

小兒膽囊結石發病率較低，年齡越小，越難被發現與診斷，由于小兒膽囊結石臨床表現自身缺乏特異性，加之小兒無法提供較詳細的病史，查體不配合，家長難以重視與發現，常被誤診或漏診。隨著人們飲食習慣的改變及家長認知水平、現代診斷技術水平的提高，小兒膽囊結石確診病例逐年增加。而小兒膽囊結石的發病原因與成人顯著不同，可能與感染、肥胖、回結腸疾病、膽汁淤積、溶血性疾病、高脂蛋白飲食、靜脈高營養、利尿劑、抗生素的應用等多種因素有關[6-7]，與膽囊自身無明顯關系。遺傳性球形紅細胞增多癥患兒較正常兒童膽囊結石發病率明顯增加[8]，本研究中4例患兒行聯合手術，占26.7%。

隨著近年對膽囊功能的深入研究，我們發現膽囊不僅是人體重要的消化器官，可儲存、濃縮膽汁，調節膽道壓力[9]，同時還是復雜的免疫器官[10]，因此膽囊功能良好就不應輕率切除。而目前國內外診治小兒膽囊結石通常行膽囊切除術。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術幾乎是公認的治療膽囊結石的金標準，而切除膽囊后可能引起一系列不良后果，如膽總管結石發病率增高、醫源性膽道損傷、膽汁反流性胃炎、消化不良、肝腸循環受阻等[11-12]。這條金標準日漸受到質疑，而保膽取石的呼聲越來越高。腔鏡保膽取石術已在國內逐漸開展，療效滿意，認同度越來越高，主動要求保膽取石治療的患兒家長也越來越多。相較膽囊切除術，保膽取石的優勢在于保留了正常功能的膽囊，從而避免了膽管損傷引起的不良結果甚至災難性結果。

本組15例患兒采用雙鏡聯合保膽取石術，均順利取出結石，手術難度小，手術時間50～310 min，平均(122.7±78.4)min，術后隨訪3～28個月，無結石殘留、復發，治療效果滿意。其中4例患兒行保膽取石術的同時行腹腔鏡脾切除術，因此延長了手術時間與住院時間。在今后的工作中，我們會進一步擴大病例數量，增加手術熟練度，縮短住院時間及手術時間，延長隨訪時間，追蹤膽囊遠期功能及膽囊結石的遠期復發率。

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術避免了單純腔鏡下取石的復雜操作，容易掌握。因為小兒腹壁較薄且彈性好，游離膽囊基本無粘連，無需解剖膽囊三角，術者可直視下切開膽囊，操作簡單，出血少，最大程度地避免了損傷肝外膽道及膽囊血管。雙鏡聯合保膽取石術后腹壁切口極小，創傷小、康復快、疼痛輕、出院快，切口美觀，患兒及家長滿意度高。

小兒膽囊結石保膽取石術的治療目標是保留有功能的膽囊，取凈結石，降低膽囊結石復發率，減少并發癥[13]。兒童保膽取石在嚴格掌控適應證的同時也應嚴格把控禁忌證：(1)膽道畸形、膽道發育異常；(2)急性膽囊炎急性發作期；(3)膽囊萎縮，膽囊收縮功能小于50%；(4)合并其他嚴重內科病。我們的經驗是:(1)術前膽囊B超證實膽囊壁光滑、厚度均勻，膽囊收縮功能正常，這是施行保膽取石術的前提[14]。(2)膽囊內取石時應精細操作，避免損傷膽囊黏膜，應用取石網籃取石，盡可能不用取石鉗，避免夾碎結石。如有多枚結石，先取出較大結石。(3)膽囊內灌注生理鹽水時流速不可過快，同時取石時勿擠壓膽囊，避免結石進入膽囊管及膽總管，造成取石困難。(4)用可吸收線縫合膽囊底切口，可不穿越黏膜，保證黏膜光滑完整，避免異物刺激[15]。(5)取石后需再次膽道鏡觀察，確保無膽囊結石殘留，必要時可行術中膽道造影。(6)術后調整膳食結構，減少攝入高膽固醇飲食，繼續口服熊去氧膽酸，改變膽汁成分，預防膽囊結石復發[16]。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療小兒膽囊結石，既保留了有功能的膽囊，又清除了結石，也從根本上阻止了切除膽囊后所致的并發癥，可減輕手術對患兒造成的身體與心理的創傷，更利于小兒的生長發育。本術式創傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短、切口美觀、復發率低、并發癥少，操作簡單，容易掌握，安全有效，是治療小兒膽囊結石較好的術式。