智退癥老人日常口語交際障礙個案研究

靳開宇 呂金月

（1.綏化學院 黑龍江綏化 152061；2.哈爾濱市第四十七中學 黑龍江哈爾濱 150000）

隨著我國步入老齡化社會，與老年人日常言語交際障礙及其醫療康復等有關的各項基礎和應用研究正逐步展開，目前我國老齡化水平達到14.8%，遠高于國際社會老齡化標準，因此開展針對老年人的研究刻不容緩[1]。吳國良等學者（2014）將英文醫學術語“dememtia”正名為“智退癥”，“用來指因腦部傷害或疾病所導致的漸進性心智功能退化，其退化的幅度遠高于正常老化所引發的退化”[2]，而且最新的研究成果已經顯示其不再是以往研究認為的一種單一型疾病，而是一組各有特點的疾病簇，阿爾茨海默型智退癥就是其中最為常見的一種（以往我們也多稱為老年性癡呆癥）。由于老年人自身往往存在多種疾病共同作用，而且晚年心智變化很復雜，尤其是智退癥老人的病理成因、認知行為的典型特征以及隨著病患進程加重而出現的言語交際障礙等問題都需要各相關學科領域的共同研究探討。本文通過記錄該病癥老人日常口語交際情況，分析總結智退癥老人日常口語交際障礙中存在的一些規律和特點，希望通過個案跟蹤記錄為我國言語病理和醫療康復等學科的研究工作提供資料。

一、老人日常口語交際障礙情況

（一）個案研究對象。患病老人74歲，男，同時伴有其它身體疾病，行走不便。

（二）家人與老人日常口語會話情況及其交際特征。

1.智退癥老人一般都不會主動發起談話，除了與聽話者交流外，也會捕捉間接接收的聲音信息進行提取使用，但是其中往往會出現錯誤信息傳遞。

比如：電視播放午間新聞畫面。

家人：國家主席去哪里出訪了？

老人：巴基斯坦。

家人：是么？

（這時，電視畫面配合播音員聲音：“國家主席出訪塔吉克斯坦……。”）

老人：塔基吉斯坦。（老人此時發音含混）

家人：塔吉克斯坦。

老人：塔吉克斯坦。

2.智退癥老人找詞困難的現象會越來越嚴重，劉紅艷（2014）對正常老人和患病老人對比分析兩類人群自然話語中5類找詞困難現象，包括使用冗長、迂回話語，找錯詞，使用語義相關詞，使用、空洞詞匯，杜撰詞，患病老人這5類現象都存在而且比正常老人找詞困難頻率更高[3]。家人在日常護理中也記錄了下面的對話片段，患者在日言語表達出現找詞困難時，往往用自己可能以往更為熟悉和記憶深刻的詞語直接替換現實情境中需要用到的詞語，即使二者之間并不對應。例如：

電視中播放女子雙打乒乓球比賽。

家人：現在播放的是什么比賽呀？

老人：女排。

家人：不是女排，是女乒。

老人：什么女乒？

家人：女子乒乓球比賽。

老人：女乒。（發音含混）

家人：是單人比賽還是雙人比賽呀？

老人：是乒乓球比賽，哪里有單人和雙人的比賽。

家人：現在兩個人的就是雙人比賽。

老人：沉默（神態上疑惑不解）

3.言語交際的個人臆造性，同時伴有機械性重復動作。老人在上午反應較為清醒，能意識到自己說什么，下午和晚間意識不清楚，尤其是晚間意識不清醒的反應最為嚴重。一般在下午與老人進行日常交流時，老人多說一些沉浸在自己世界的話語，這時候的言語交際具有明顯的個人臆造性特點，同時老人會伴隨有反復重復一種機械性動作的行為，對于能抓到手的東西都會仔仔細細一點點折疊，比如疊被子、疊衣物、疊紙等等。這種情況又類似孤獨癥患者生活在自己想象中的世界的情況，不同的是智退癥老人是將自己理解記憶中的情況當做現實發生的事件和自己了解到的情況，以為是真實情況而與別人進行溝通交流的。以下是家人記錄與老人的三次對話：

例1.上午，老人坐在沙發上，此時老人意識比較清醒，因為家人已經告知，前一天晚上，老人就提過，他第二天要去上班了。

家人：你收拾完要去哪里呀？

老人：我要去上班。

家人：你去哪里上班哪？

老人：去市政府上班。

家人：那你做什么工作呀？

老人：在市政中心。

例2.午休時間，家人將老人扶到床上，老人躺下休息，老人反復用手一點點整理被子，動作機械，并且對家人告知的不要再反復折疊的行為不予理睬，

家人：躺下休息吧。

老人：（不看對方，也不說話，一直在用手整理被角）

家人：可以躺下睡覺了。（家人用手扶老人后背希望他躺下）

老人：（很生氣甩肩膀），我不得整理被子嗎？

例3.在老人午休后起床前，老人醒來，趟在床上。

老人：（喚家人1的名字）

家人1：你有什么事情啊?

老人：（邊以手摸頭邊回答）有件事情，我想不起來了。

家人1：別著急，你好好想想。

家人2：（眼睛示意家人1離開去忙別的事情）

老人：（這時老人很生氣，并阻止家人1離開，對家人1生氣）你別鬧，有大事。

家人1：那你說有什么重要的事情啊？

老人：昨天，有個女的，孩子丟了，得拿個憑證。

家人2：（隨手拿出一個撲克盒，打開，拿出來兩張撲克交給老人，老人趕緊用手攥住，認真查看）

老人：這兩個也能蓋章，換腦白金，快留起來，別露了。

4.口語交際時信息傳遞的現場性。家人與老人溝通時，發現老人只對現時現地的現場交際行為能夠進行對話交流，也就是說智退癥輕度期時老人言語交際具有明顯的即時性特點，即使剛剛過去的事件老人也可能沒有一點工作記憶（短時記憶）了。在現場即時交際時，老人能針對家人的話語進行回答，語法能力沒有問題，也就是說智退癥老人能理解家人問話的含義，也能做出相應回答，但是提供的信息卻未必是準確信息。例如：

晚上家人給老人洗完臉和手，給他洗腳時，與老人進行的對話。

家人：誰給你洗的臉？

老人：（眼睛看著家人）我自己洗的臉。

家人：誰給你洗的手？

老人：我自己洗的手。

家人：誰給你洗的腳呀？

老人：我自己洗的腳。

5.由于智退癥老人在認知上更傾向于簡單直接對應的匹配方式，所以對復雜的事物匹配對應方式已經無法進行認知加工，即使以往熟悉信息提取也會出現認知記憶困難。

例如，中午，老人想要看中央電視臺第一套新聞節目，即使屏幕上正在播放的正是這一頻道的電視節目，老人也要自己利用電視遙控器尋找央視一套節目，并且自己就會直接按遙控器上標有數字“1”的頻道；如果想看中央第5 套節目時也是會按電視遙控器上標有5的頻道，當家人幫助老人找出老人想看的頻道節目并告訴老人應該按的數字時，老人會表現得非常困惑，因為始終不明白為什么遙控器上數字1不是自己想要查找的對應電視臺頻道節目。可能對于智退癥老人來說，他認為遙控器上的數字1對應的就應該是央視1套節目，而在沒有出現該病癥前，老人自己會按遙控器上的數字13 直接找到要看的頻道節目。據家人觀察，如果老人自己要查找央視1套節目，還是始終會按遙控器上的數字1，但是由于每一次出現的都是別的頻道節目，這時老人就會很無奈地選擇放棄再按遙控器上數字鍵的行為，但是老人此時不會去主動尋求家人幫助，也不會主動建構言語對話行為，除非家人走過去看到這一情況幫助他調到需要的頻道節目。

二、智退癥老人不同階段典型交際和認知行為特征

吳國良（2014）提到，國外研究者曾將阿爾茨海默型智退癥的發展過程劃分為六個階段：征兆前期、臨床前期、智退癥“疑似期”、輕度、中度和重度智退癥期，其中“疑似期”是一個臨界點，因為在這一時期智力衰退有了微妙跡象，根據“臨床智退評定尺度（CDR）”得分來進行判斷，分值越高患者智力退化越顯著[2]。但是目前現有研究成果仍然無法對智退癥患者語言使用障礙和腦組織結構病理改變之間的對應關系作出確切說明。劉楚群（2015）提出，70-74歲是人體衰老的一個重要轉折點，調查分析顯示口語非流利現象與人的衰老正相關，因此70 歲很可能是語言能力衰退的一個重要轉折點[4]。

通過觀察患病老人進行日常言語交流過程，發現智退癥老人的典型交際和認知行為特征是對于以往發生過事件的遺忘速度快，大腦記憶能力逐步喪失。首先，在征兆前期和臨床前期，老人會主動使用言語交際對家人詢問過去自己曾經經歷過的一些事情，比如在住院期間會詢問大約在一周前他自己經歷的事件，這段時間老人除了腿腳不方便行走之外，意識都是比較清醒地去處理事情的。其次，在智退癥“疑似期”，也就是老人出院之后半個月左右時間觀察發現，老人意識清醒期相對要多于糊涂期，每天偶爾有時候會犯糊涂，一般不定時，時間上也很短暫，一般老人上午表現較為清醒，下午和晚上會間歇出現暫時糊涂的現象，比如家人每天晚上為老人洗臉時，當家人告知老人需要自己擦臉時，雖然老人行動非常遲緩，但是能夠做出用毛巾自己擦臉的動作。老人作為說話者身份主動與別人建構話語進行日常言語交流的現象逐漸減少。再次，在智退癥輕度期，老人每天自我處于認知狀態的糊涂期已逐漸多于清醒期，如果無人主動與之進行口頭言語交流，老人會一直保持沉默。當家人告知老人同樣做出需要自己擦臉的行為時，這一時期老人會表現得很茫然，也不會配合做出用毛巾擦臉的動作，無論家人如何提醒，老人只是機械的重復看手或者折疊手巾的行為；在這一時期家人與老人交流時，老人有時候會說出一些個人臆造事件的話語，有些事情可能是老人以往曾經經歷的，有的可能是老人近期觀看到的，但是老人在用言語表達時都將其看作是自己當時正親身經歷的事件。

另外，家人也曾經觀察智退癥老人的聽力反應情況，一是家人通過每次敲門（聲音適中，不會很大）的聲音觀察老人聽到后的反應，發現老人聽到敲門后會大聲喊家人名字，示意家人開門。二是家人通過調整電視的音量，比如稍大一些音量讓老人能通過聽到的信息配合電視畫面一起接收信息，然后詢問老人看到的畫面內容或者事件的結果，比如在收看乒乓球比賽時，老人看完后會詢問老人一些比賽信息，發現老人對整個事件是什么比賽，這個回答是有效的，但是具體問到比賽的結果輸贏、比賽隊員的國籍、姓名等一些具體、復雜的比賽信息時，由于這些信息的提取會需要更多的大腦認知加工能力，這時老人會往往回答“我不知道”“我沒看懂”。

通過觀察，發現智退癥老人在日常言語交際時聽音能力沒有問題，只是在產出性言語表達時，發出言語聲音的音量非常低、弱，呼吸時氣息也較弱，語速緩慢，回答問題的語句形式簡短，比如“嗯”“我行”“好”等詞句。

三、對策及建議

我國從20世紀80年代后半期開始醫療語言研究，主要依托語言學、醫學和人文視角三個宏觀研究路徑，對患者語言產出現象關注主要是言語病理學的研究內容[5]，這一領域的研究既具有理論價值，又有醫療康復和日常護理的實踐意義，郭宏（2001）從語言性溝通和非語言性溝通兩個角度對護理人員提出了一些與患者進行有效交流的方式[6]，值得借鑒。由于智退癥的不可逆轉性，數據分析顯示，“護理人員在與阿爾茨海默癥患者交流時必須使用重復話語、提示話語以及鼓勵性話語”[7]，因此在日常護理時更應采取主動耐心的態度，積極嘗試與患者進行有效的溝通策略，延緩老人日常言語交際功能的退化程度。

（一）抓住智退癥老人清醒期，主動創設話題交際語境。跟蹤記錄語料例證已經顯示，智退癥老人一般不主動構建話語關系，因此在日常護理時需要主動調動老人參與到話語交流過程，讓老人逐步建立從聽話者到說話者的話語身份角色轉換，交流時可以從現場的簡單話題切入進行對話交流，智退癥老人找詞困難的現象越到后期越嚴重，當忘記了要選擇的恰當詞語時，語句延續不暢時，老人或者會選擇直接替換別的詞語，或者老人會連續說出“這個、這個”“那個、那個”等冗余的銜接詞，中間有間隔停頓，伴隨用手撓頭或者摸頭等體態語動作，然后中斷對話。在老人交流出現這些言語交流障礙時，可以利用簡單話語及時提示，幫助老人回憶遺忘的信息，保持話語鏈的交際暢通。

（二）在與智退癥老人交際過程中，充分利用有效的引導跟讀，強化交流效果。智退癥老人的聽音能力一般都沒有受損，日常護理觀察也發現，智退癥老人一般聲音信息接收能力比較完整，因此充分利用這一特點，話語交流時，當老人出現口語表述不清晰現象或語音含混時，說話者需要重新發出準確清晰的語音，通過讓老人再次聽到清楚的發音，老人可以進行有效的模仿跟讀，尤其在智退癥“疑似期”和輕度期應充分利用與老人對話交流機會，從而達到強化交流效果的目的，減緩老人的遺忘速度。羅倩等（2000）介紹了歐美一些國家失語癥語音障礙的三種基本研究方法，包括語言學方法、聲學方法和發音器官運動研究法[8]，目前我們對智退癥老人語音含糊現象的研究成果不多，還缺乏規律性的認識，在個案觀察也發現，智退癥老人言語交際時語音的含糊現象多為聽音時由于沒有聽清楚，而主動改換自己能發出來的一些詞句的語音，有的是與原來語音在發音上聽感上的相似性，有的完全是自我臆造的詞句，今后這方面還可以開展持續的研究探索。

在關于人腦與人類自然語言關系的研究上，學者衛志強曾經提到過，“人腦是數十萬年生物進化的結果，研究人腦的結構和功能，包括語言功能是一門自然科學；然而，人是社會的產物，語言活動基本上是一種社會活動，因此，研究人腦與人類自然語言的關系，正處于自然科學和社會科學的結合點上。科學的分化和整合是一個對立統一的過程。”[9]由于智退癥的隱蔽性特點，“已經成為繼癌癥、心腦血管疾病和中風之后威脅老年人健康的第四大殺手”[7]，而我國對于智退癥的相關研究還處于起步階段，尤其需要語言學與醫學等各學科之間以及學科內部的分工合作，資源的整合才能更好地解決這個被列為全球重點的健康問題。