長期護理保險研究：現實需求、框架結構與國際經驗

汪 靜

（河南大學哲學與公共管理學院 河南開封 475000）

一、長期護理保險：現實需求

（一）人口老齡化加劇，護理需求增加。據《2018年社會服務發展統計公報》預計，2025年我國65歲以上的老年人口占比將達到14%，進入老齡社會。我國人口老齡化的快速發展，必定增加失能老年人的數量，同時老人生活自理能力下降造成護理需求日益增加。韓振燕等指出隨著人口老齡化、高齡化加速發展，失能老人規模越來越大，我國需要建立長期護理保險制度，為失能老人提供經濟支持和醫療支持，保障老人基本生存和發展權益，已經成為當前我國必須解決的重大現實問題[1]（P40）。同時在社會主義初級階段國情和質量不高的社會保障體系的獨特背景下，孫東雅也認為我國人口老齡化仍呈加速化、高齡化發展，迫切需要建立長期護理保險制度體系[2]（P57）。

（二）家庭結構小型化，照護能力減弱。家庭成員數量減少，家庭結構日趨小型化，以及多數子女選擇外出就業，老人和子女長期分開居住，打破了依賴家庭養老的傳統方式，產生了家庭為老人提供護理的機會成本，使得許多家庭不得不尋求第三方護理幫助。尹思思等提出由于計劃生育政策，我國家庭中子女數量減少，家庭養老、護理功能弱化，尤其“獨生子女”將面臨照顧四個老人，給他們帶來沉重的經濟壓力和精神壓力，影響他們正常工作和生活，甚至使一些家庭險入困境，為此我國迫切需要建立長期護理保險制度解決目前的難題[3]（P20）。曹信邦也認為中國家庭結構已經由傳統“金字塔”變成“倒金字塔”，“四二一”模式成為目前家庭的主要結構形態。家庭結構趨于核心化，老人和子女長期分開居住，造成失能老人常常得不到子女照料，失能老人的護理供需存在矛盾，需要通過再分配調整社會資源以應對人口老齡化社會發展所帶來的不利影響[4]（P76）。

（三）社會保障制度不完善和家庭經濟困難。部分發達國家，除了基本養老保險、疾病保險，還有長期護理保險可以解決失能老人的護理服務費用問題，而目前我國社會保障制度是按照“低水平、全覆蓋”的原則，僅就疾病治療，不涉及長期護理保障，尤其是貧困農村地區老人，家庭經濟困難根本負擔不起過高的護理服務費用。對此，李兵指出對于城鎮退休的失能老人而言，我國城鎮職工基本醫療明確規定，不予支付日常護理服務性項目費用；對農村失能老人來說，城鄉居民醫療保險主要解決部分住院費用，高額護理費完全由家庭承擔，造成“因病返窮”，給一個家庭帶來繁重的經濟包袱[5]（P64）。李鑫等通過四川老人群對建立長期護理保險制度態度調查發現，建立長期護理保險制度主要受制度了解程度和家庭經濟狀況的影響，并提出該制度屬于社會保障體系的一部分，要充分考慮到兩極分化的社會現狀，防止衍生出新的制度不公平[6]（P1564）。

總體來說，我國長期護理保險制度的研究起步晚，但由于人口老齡化加劇、家庭結構的變遷以及現有的社會保障制度不完善和家庭經濟困難等因素造成老人護理服務的現實需求巨大，當前建立長期護理保險的迫切性和必要性，已在國內學術界達成共識。但國內學者多集中于建立長期理保險制度的必要性和制度環境的角度進行宏觀研究，結果具有寬泛、抽象的特點，對長期護理保險制度中各個服務供給主體的最優配置問題的實證分析需要進一步探索研究。

二、長期護理保險：框架結構

2016年人社部發布了《關于長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在15個城市開展長期護理保險制度的試點，此舉是國家層面開展長期護理保險制度試點的開端。2019年政府工作報告提到：“擴大長期護理保險制度試點計劃，讓老人過上幸福的晚年”?？梢姡覈斍懊媾R重要任務是建立長期護理保險制度，以完善我國社會養老保障體系。學者們紛紛根據試點區方案實施效果和經驗，主要就制度屬性、資金籌集、待遇給付和相關配套方面開展爭論。

（一）制度屬性選擇。建立長期護理保險，首先需要界定制度屬性，選擇相應的制度模式。長期護理保險的制度選擇一直存在爭議，學術界主要有以下三種觀點:一是建立長期護理社會保險，持該觀點的學者占主流地位，認為政府依法依托財政稅收建立屬于國民健康保障體系中的一個獨立的社會化險種。戴衛東指出，商業保險在中國發展歷史短、成本高、市場不穩定，我國勞動者平均收入水平較低，達不到老人普遍長期護理服務需求的“廣覆蓋”特性，不適宜采用商業保險形式，因此在我國長期護理保險應是社會保險而非商業保險[7]（P32）。同時，呂國營等也指出我國長期護理保險市場的逆向選擇問題，商業保險無法解決而社會保險的強制性是克服逆向選擇的有效途徑[8]（P70）。二是建立長期護理商業保險，這部分學者主張長期護理保險而應采取私營部門提供商業保險產品的制度模式。陳紅通過分析北京市老年人的長期護理需求和供給情況，提出我國只能走商業化長期護理模式，以確保長期護理制度的可持續發展[9]（P85）。三是建立混合型保險，即建立社會保險、商業保險相結合的模式。荊濤等則利用數據分析論證我國目前階段采取面向勞動人群、以社會保險為基礎和商業保險為補充的保險模式的必要性，認為商業保險模式目前具有可行性，但需要一個漫長過程來推進[10]（P66）。

（二）資金籌集模式。一項制度究竟能否成功實施、是否具有可持續性，最關鍵在于資金籌集。長期護理保險制度的籌資研究是整個保險體系的一個關鍵問題。學界目前在長期護理保險資金籌集研究方面存在異聲，部分學者主張“醫保統籌基金劃撥”模式，認為在長期護理保險實施中，采用從醫保基金劃撥的方式形成長期護理保險基金專用賬戶，?？顚Ｓ?，統一管理[11]（P30）。他們提出在制度建設初期，資金主要源于醫療保險基金，企業和個人不需要額外支付費用，等到社會認可且建立長期護理保險制度后，適當調整其他幾項保險繳費率結構且保持總繳費率不變，征收長期護理保險基金[12]（P67）。而另一部分學者堅持“按比例各方負責”模式，提出社會保險模式的長期護理保險是強制實施的，雇主和雇員按一定比例共同繳納保險金同時政府給予一定補助，會更加注重公平和社會互助[13]（P35）。王玉沐等認為中國在借鑒德國多種渠道籌資模式的基礎上，結合本國實際情況，確保政府投入足夠的資金，使長期護理保險順利進行；激勵企業資本躋身長期護理保險業以保障資金穩定；個人支付一定比例的費用以防止過度服務，并形成政府、企業和個人三方共同融資的模式[14]（P65）。

（三）待遇給付分類。一項制度的推行，需要確定界定“誰受益”“受益什么”“如何受益”。學界關于長期護理保險制度的待遇給付研究，大致可以分為待遇受益群體和待遇支付方式。對于長期護理保險的待遇受益群體的研究，部分學者們關注制度可持續問題，主要就年齡限制在60歲還是65歲產生了分歧，但給付對象都是失能老人。陳璐等使用精算平衡方法，構建能夠滿足失能老年人護理需求的長期護理社會保障體系，但政策制定者面臨的挑戰是如何設計合理的融資機制確保長期內的收支平衡[15]。而部分學者考慮到制度公平性問題，提出該制度要覆蓋失能老人和殘疾人。胡曉義提出為了實現制度的保障功能，長期照護服務的目標人群不僅限于失能老人，還用應該包括生活無法自理的殘疾人[16]（P10）。

對于長期護理保險的待遇支付方式方面的研究，堅持服務給付與現金給付相結合的觀點占絕大部分。海龍等認為同養老保險相比，長期護理保險不僅要提供現金支付，還要提供相應的護理服務[17]（P146）。而部分學者則主張待遇給付方式以護理服務為主。劉金濤等認為長期護理保險應采取提供護理服務為主的給付形式，但為了保證長期護理保險的公平性，如果受護理人的家庭成員需要家人提供護理，保險機構需要提供一種現金支付形式[18]（P80）。

（四）相關配套管理。學者們就關于長期護理保險制度的相關配套管理研究基本達成共識，一致認為應該加強服務人員隊伍培訓機制建設。趙春江等提出，需要培訓專業護理人員、制定全國統一標準的護理等級評估體系以及鼓勵多元的護理供給主體參與，目的是減弱目前護理機構供需壓力，推進構建多層次、多樣化老年護理體系[19]（P84）。海龍等也指出失能老人居住地點分散、需要服務時間隨機，對人力資源依賴高，同時失能人員需要生活護理、醫療和精神慰藉等服務。為此，教育部門與培訓機構協同培養專業化、職業化護理人員，還要加強對現有人員的護理知識培訓[19]（P80）。還有學者關注保險的風險監控問題，認為監管信息系統的缺失和醫療護理人員的不足是阻礙長期護理保險穩步推廣的關鍵障礙[20]（P10）。戴衛東也指出建立老年護理人員培訓和準入機制是質量保證的重要前提， 同時行政垂直監管的政府職能部門、獨立的市場第三評估機構和大眾媒體的監督也是質量保障不可或缺的手段[21]（P75）。

總體來說，我國長期護理保險制度仍處于試點探索階段，在制度選擇、資金機制、待遇給付和配套管理等方面有待進一步研究，尚未在形成全國統一的制度模式。

三、長期護理保險：國際經驗

他山之石，可以攻玉。一些西方國家的社會保障制度一直處于世界前列，特別是失能老年人的長期護理保險制度，研究這些具有代表性的國家制度建設，對我國建立發展長期護理保險具有重要借鑒意義。

（一）日本方面。日本是最早進入老齡化社會的亞洲國家，由于其相識的文化傳統和成熟的上期護理保險制度的建設經驗，日本成為我國近年來學習、借鑒的主要國家，同時也是國內學者研究長期護理保險的國際經驗的對象之一。2000年，日本正式實施《長期照護保險法》。日本長期護理保險適用于40 歲以上的所有公眾，并分為第一類參保人和第二類參保人，每類人群對應不同的給付條件。資金來自于國家稅收和公眾繳納的費用，各占總數一半，支付方式為護理服務的給付，分為護理狀態和有可能護理狀態，相對應的“要護理”介護給付和“要支援”預防給付[22]（P57）。對此，尹豪指出日本長期護理保險是以“個人自主權”和“適當財政補貼”相結合為資金運作方式，把“家庭援助”與“專業護理設施”結合作為服務機構的一項社會保障式家庭護理制度[23]（P26）。

還有學者們非常關注日本長期護理保險改革成因的研究。朱秋蓮等認為日本老齡化程度日益加深、護理服務費用過高導致的護理保險服務供需失衡，造成實際護理成本攀升，護理基金的支付危機是日本歷次護理保險制度改革的主要原因[24]（P75）。而李俐燕等則認為護理人員付出與所得不對等引起離職率升高，護理服務供給不足導致護理質量下降是日本護理保險制度進行改革的原因。

（二）德國方面。1994年德國頒布《長期護理保險法案》，德國的長期護理保險是一種帶有強制性質的、面向全體國民的社會保險體系。規定18歲以上的所有參加醫療保險的人都要參加長期護理保險，其中保險的資金由政府、企業、醫療保險機構和個人共同承擔，并實施現收現付制。由于實施的現收現付制的所帶來的財務壓力加大，近年來德國方面也在實施一系列的改革措施。何廣林等為了研究德國護理保險如何進行提高費率的改革，分別從資金籌集模式、護理服務等級的設計以及各機構責任分工詳細闡述了德國護理保險制度的現狀[25]（P57）。還有郝君富等從資金融資、成本控制、收益分析以及質量保障等方面研究了德國長期護理保險制度[26]（P104）。

也有學者從國家對比視角分析護理機制背后深層次的經濟社會原因，評價各國制度差異的適用性。譚睿通過比較德國，日本和韓國的長期護理保險的融資模式，融資渠道和責任分擔，三國籌資政策適合本國國情與制度傳統，實行多渠道獨立籌資，但三國經驗也表明現收現付籌資模式并不能解決人口老齡化所帶來的挑戰，在人口老齡化日益嚴峻、老年長期護理需求不斷攀升的背景下，現收現付的籌資模式使財務壓力日漸增大[27]（P10）。在我國學習借鑒經驗方面，趙斌等則通過對德國、荷蘭、日本和韓國四個國家的長期護理保險制度制定背景、保險對象、財務機制以及護理等級評定機構等進行比較研究和總結，并按照相同邏輯來比較研究國內最早開始試點的幾個地區的制度政策細節，提出我國長期護理保險制度實踐需要注意的問題[28]（P18）。

（三）美國方面。商業保險模式的長期護理保險最早出現在美國，是由被保險人自愿參加，被保險人依據自身的經濟條件選擇合適的保險項目。學者們主要就美國商業護理保險存在問題進行分析，并給我國的制度建設的警示意義。其一是相關保險的擠出效應，李慧欣通過分析美國選擇商業性長期護理保險道路背景，提出醫療救助計劃的擠出效應和昂貴的保費是阻礙商業保險市場擴張的兩個因素，并總結美國政府為擴大市場所采取的一系列措施以及未見成效的原因，最后指我國長期護理保險制度應充分發揮市場、政府和家庭的作用，并在經濟發達、老齡化程度高的地區開展試點工作[29]（P90）；其二是護理保險面臨的財政壓力，張曉青等認為美國長期護理保險面臨不可持續的財政轉移支付問題，商業保險不能覆蓋中低收入群體。為了避免中國長期護理保險實踐中出現類似問題，建議中國護理保險制度的設計要處理好政府與市場的關系，建立可持續的融資機制，重視社會保障的頂層設計[30]（P20）。

總體來說，學術界針對國外長期護理保險制度的研究主要集中在日本、美國和德國等，每個國家都是在自己獨特政治經濟、社會生活和文化傳統的背景下形成適合國情的長期護理保險制度模式，例如美國的商業模式保險制度、日本的全民式保險模式、新加坡的公私合作模式保險等?；趪獾淖o理保險的制度背景、制度細節、實踐效果以及這些國家在實施中遇到的一些難題和制度弊端，提出建立中國發展長期護理保險時，應該注意的幾點問題。