46例剖宮產子宮切口撕裂的臨床分析與防治

馬衛萍

【摘 要】?? 目的：探討剖宮產子宮切口撕裂的原因及防治措施。方法：回顧性分析2012年-2017年行子宮下段剖宮產術682例病歷資料。結果：子宮下段橫切口撕裂46例，發生率6.74﹪。產婦第二產程、持續性枕后位、胎頭深固者（先露 ≥3 ㎝）、切口過小或過低、子宮下段形成差者切口撕裂率高。結論：娩頭困難是造成術中子宮切口撕裂的主要原因，醫生熟練掌握剖宮產指征，恰當把握手術時機，能有效避免剖宮產子宮切口裂傷。

【關鍵詞】? 剖宮產? 子宮切口撕裂?? 娩頭困難

【中圖分類號】R719?? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-227-01

近年，隨著剖宮產率的增高，其并發癥也隨之增加。子宮切口撕裂就是其中最常見的一種[1]。現將我院2012年—2017年行剖宮產術682例，其中子宮下段切口撕裂46例，對其臨床資料進行回顧行分析，探討剖宮產子宮切口裂傷的原因和防治措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1?? 一般資料 本組682例，均為我院2012年—2017年產科住院病例。年齡16～46歲，平均∶31歲，共發生子宮切口撕裂46例，其中頭位42例，臀位2例，橫位2例。占剖宮產總數的6.74﹪ 。發生子宮切口裂傷病例均為臨產產婦，其中第一產程9例，第二產程37例。

1.2? 方法：采用連硬膜外麻醉，腹壁切口為下腹橫切口或下腹正中縱切口，子宮切口為子宮下段橫切口。

1.3? 統計學方法：采用x2檢驗

2 結果

2.1? 切口撕裂與胎方位、先露高低及宮口擴張程度的關系? 46例剖宮產子宮切口撕裂產婦，枕后位切口撕裂率最高（66.67﹪），與枕前位相比差異有顯著性（p﹤0.01）與枕橫位相比差異有顯著性（p< 0.05），順轉剖胎頭深固者切口撕裂率最高（83.7﹪），明顯高于先露高浮和先露銜接者（p ﹤0.01）。宮口開大 ﹤6㎝ 者切口撕裂明顯低于宮口開大>6cm 者。

2.2? 切口大小、子宮下段形成差與子宮切口撕裂的關系? 切口過小或過低者子宮切口撕裂率高。子宮下段形成差者切口撕裂率高。

2.3? 子宮切口撕裂的類型 本組46例子宮切口撕裂傷中，切口橫型撕裂41例，呈T字型撕裂5例。其中術中出血大于1000ml 者5例。其中1例嚴重撕裂致子宮頸難于修補行子宮次全切除術。

3 討 論

3.1? 本組資料顯示，子宮切口撕裂在第二產程明顯升高，故在產程中及早發現難產因素，積極采取相應處理措施，杜絕發生滯產或第二產程延長，尤為重要[2]。因先露深固或宮口擴張 ≥6 ㎝者都經歷周期較長的陰道試產過程，子宮下段水腫，極度拉伸，彈性降低，且受先露壓迫，組織缺血。加上先露深固，娩頭時用力不當，極易引發切口撕裂，橫位尤其是早破水的，忽略性橫位，子宮收縮緊裹胎兒，導致娩胎困難，發生切口撕裂。

3.2? 胎方位、胎兒體重、胎先露高低與子宮切口撕裂密切關系，本組資料顯示，枕后位較枕前位、枕橫位切口撕裂高，胎兒過大（體重大于4000g）者、子宮右旋、子宮下段水腫者切口撕裂率明顯升高。a對于胎頭深嵌骨盆腔，胎頭過低的剖宮產，一手先上推胎肩，在宮縮間期一手在另一側進手，邊進手邊上扒胎頭，手進到胎頭頂部時再移到正中上翹。或者術者左手插入恥骨聯合上沿，向孕婦的頭側用力上提，使胎頭退出骨盆。然后在迅速切開子宮，取出胎頭。也可以先拉胎肩，術者在從盆腔取胎頭之前，應用右手食中二指盡量將胎肩上拉，必要時術者左手可握住自己的右手腕上拉，利用左右兩手的和力協助胎頭從盆腔拉出，再用手將胎頭經子宮切口撬出。也可以在切子宮前，由臺下醫師消毒外陰后經陰道上推胎頭后再切開子宮取胎，術者將手指插入到先露前面將胎頭撬出至切口水平再娩出胎頭。這樣可以避免取頭困難子宮切口延伸的問題。如果胎頭和骨盆之間無法插入我們的手指，可以雙手置骨盆入口的下段兩側，向孕婦頭側方向上提，同法娩出胎兒這樣可減少子宮切口延伸和下段裂傷。也可避免經陰道上推胎頭，引起胎兒損傷和感染的風險。對于試產充分，宮口開全，產瘤位置低的孕婦，因試產時間過長，胎頭深嵌骨盆，實在無法娩出胎頭時，可行倒T型或L型切口，足牽引娩出胎兒，可避免子宮下段嚴重裂傷，甚至傷及子宮動脈及穹隆，導致修補困難，危及孕產婦安全。為防止和減少上述困難剖宮產，應嚴密觀察產程盡早發現異常并及時行剖宮產術。對于橫位或臀位剖宮產，術前B超定胎位，明確胎兒在子宮中姿勢，麻醉后未切開子宮時轉胎位，這時羊水多子宮張力小，不怕胎盤早剝，轉成斜位或接近臀位，切開子宮后，不要等羊水流盡，迅速取取胎兒，可避免羊水流盡，子宮緊裹胎兒導致取胎困難。

3.3? 當切口撕裂出血時應迅速用卵圓鉗夾住出血點，在斷裂口頂端外0.5-1cm處進針縫扎，以免漏扎因撕裂而退縮的小動脈造成血腫而致剖宮產術后出血或感染的隱患，對于下段嚴重裂傷者，可將子宮娩出腹腔，血漿管捆綁子宮下段阻斷子宮血供再行修補術。對出血較多的可行子宮動脈上行支結扎后，再行修補術。

綜上所述，加強產科醫生責任心，嚴密觀察產程，發現產程異常者盡早處理。因此要求產科醫生不僅要具備相當高的診斷水平和熟練的操作技術，而且要準確掌握剖宮產時機。術前充分估計可能出現的問題，采用適當的子宮切口和應對措施是防止切口撕裂的關鍵。

參考文獻

[1]? 梁麗凌 子宮下段高位剖宮產術100例分析（J）.中國現代醫學雜志，2016， 16?? （4）：587

[2] 莫云? 新式剖宮產子宮切口撕裂70例分析（J）.實用婦產科雜志，2015，21 （1）：45