頭側優先混合入路：腹腔鏡右半結腸癌全系膜切除術的新選擇

寸曉紅，盧 婧，廖新華，仇廣林，李徐奇，賈宗良，車向明，樊 林

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061)

1991年Jacobs等[1]首先報道了腹腔鏡結直腸癌切除術，此后較多臨床研究證實腹腔鏡手術效果及長期生存率、無瘤生存率等長期療效優于開腹手術[2-8]。2006年美國國立綜合癌癥網絡發布的《結腸癌臨床實踐指南》已推薦腹腔鏡技術用于結腸癌根治術，相較開腹手術，腹腔鏡結直腸癌切除術具有創傷小、出血少、康復快、美容效果好等優勢，在臨床上被廣泛推廣與應用。基于全直腸系膜切除術的研究，德國學者Hohenberger等[2]于2009年引入了完全結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念，他從胎兒解剖學與外科腫瘤學兩方面出發，強調基于胚胎解剖結構尋找并進入正確的解剖平面，于根部進行血管結扎，完全清掃淋巴結。近年研究已證實，CME可獲得更好的腫瘤學結局[5]。然而，這同時給外科醫生帶來了新的要求與挑戰，尤其如何準確進入解剖平面及對右上腹變異血管的處理[9-10]。基于既往大量腹腔鏡結腸癌手術的臨床實踐及對胚胎解剖學的理解，以CME為原則，我們提出頭側優先混合入路行腹腔鏡右半結腸全系膜切除術，現總結其手術要點，優化手術流程，并與同期施行的傳統中間入路手術情況進行對比分析，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年6月至2019年4月西安交通大學第一附屬醫院接受腹腔鏡右半結腸切除術的83例患者，其中39例采用頭側優先混合入路施術(研究組)，44例采用傳統中間入路施術(對照組)。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)結腸鏡提示腫瘤單發，位于回盲部、升結腸、結腸肝區、橫結腸近肝區；(2)病理活檢證實為惡性腫瘤。排除標準：(1)急診手術(穿孔、出血、梗阻等)；(2)嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全無法耐受手術及麻醉；(3)術前發現遠處轉移、巨大腫瘤周圍臟器浸潤及復發。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腹部手術史(n)CEA(ng/mL)研究組39201962.87±14.4222.82±3.261810.16(1.10-40.76)對照組41281662.64±10.8823.03±3.341322.42(0.86-266.1)t/Z/χ2值1.2940.0850.2922.4370.62P值0.2550.9330.7710.1180.535

1.2 手術方法

1.2.1 采用頭側優先混合入路行腹腔鏡右半結腸全系膜切除術 患者取仰臥位，雙腿分開。術者立于患者左側，第一助手立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間。臍下3 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔；分別在左肋緣下2 cm與左鎖骨中線交點處及其與觀察孔連線中點穿刺12 mm、12 mm Trocar，并在右側與左側對應處穿刺5 mm(上)、10 mm(下)Trocar。(1)第一步——頭側優先：先探查腹腔，確認腫瘤位置、大小及浸潤程度，結合術前檢查，確定手術切除范圍。由橫結腸系膜與胃系膜愈著處沿胃大彎血管弓外側(擴大右半結腸切除術時距腫瘤遠端10 cm于弓內)打開并分離胃結腸韌帶及大網膜，進入系膜間間隙。顯露中結腸靜脈、胃網膜右靜脈、右結腸靜脈、胰十二指腸前上靜脈、Henle干及胰頸下緣腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，根部離斷中結腸靜脈。擴大切除術時沿幽門方向切除胃大彎側胃網膜，清掃幽門下淋巴結并根部離斷胃網膜右靜脈。優先從頭側進入，探查Henle干的變異情況后對其進行初步解剖，下方以見到十二指腸降部為止點，將1/8紗布置于十二指腸前方作為后續指引標志。(2)第二步——尾側游離：將患者位置調整為頭低腳高位，向左側傾斜，將網膜向上翻轉，牽引腸系膜將小腸移至左上腹，暴露腸系膜根部。以回腸系膜根部與后腹膜愈著處為起點，切開并進入Toldt間隙，向頭側拓展至空腸起始部，發現可見的紗布標志，右結腸后間隙與橫結腸后間隙連通，游離十二指腸、胰頭。此時，CME間隙被完全打開，回結腸系膜充分游離。(3)第三步——中間清掃：調整患者為水平體位，將回盲部向尾側復位，由腹側顯露回結腸血管根部并以此作為航標，找到并緊貼SMV左側打開結腸系膜與靜脈鞘，與游離的右結腸后間隙貫通。沿外科干繼續向頭側拓展，裸化回結腸血管、SMV，向上發現紗布標志，到達胰腺下緣，與橫結腸后間隙匯合。沿途以SMV為解剖標記依次定位、解剖并離斷腸系膜上血管的右側分支：回結腸血管、右結腸血管、胃結腸靜脈干及中結腸血管右支。(4)最后行消化道重建：根據需要于上腹正中或右上腹做切口，移除標本，行回腸橫結腸側側吻合。重新建立氣腹，在腔鏡下重新排列腸道，關閉腸系膜裂孔，查無活動性出血，于右結腸旁溝放置引流管，依次縫合各穿刺孔，手術結束。

1.2.2 傳統中間入路腹腔鏡右半結腸全系膜切除術 探查腹腔后，辨認回結腸血管蒂投影，游離并于起始部離斷。沿SMV向頭側裸化，分離出HT與結腸中血管。沿十二指腸前筋膜下方、Toldt筋膜向外側游離右結腸系膜后葉；向頭側解剖時沿胰腺表面穿透橫結腸系膜根部進入胃網膜囊。完成D3淋巴結清掃及根部離斷右半結腸系膜。消化道重建方式同頭側混合入路。

1.3 觀察指標 手術切除標本腫瘤直徑、手術切緣情況、淋巴結清掃數量、病理學TNM分期；手術時間、術中出血量、中轉開腹情況、術后并發癥、術后住院時間。

2 結 果

2.1 手術結果 兩組T分期、病理TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)。研究組清掃淋巴結19(12～54)枚，陽性淋巴結0(0～15)枚；對照組清掃淋巴結20(10～38)枚，陽性淋巴結0(0～11)枚；兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 手術及術后情況 患者均順利完成手術，達到R0切除，無中轉開腹及圍術期死亡。研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組術中出血量、術后標本腫瘤直徑、術后并發癥、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。研究組術后發生1例切口感染，1例吻合口漏，1例出血；對照組術后發生3例肺部感染，吻合口漏、腸梗阻、出血、切口感染、淋巴漏各1例；予以相應保守治療后患者好轉出院。見表2。

表2 兩組患術中與術后情況的比較

組別手術時間(min)出血量(mL)腫瘤直徑(cm)T分期(n)Tis1234淋巴結檢出總數(n)研究組181.90±36.99100(20-200)5.00(2-9)00592519(12-54)對照組254.77±78.98100(20-1000)4.75(0.8-10)122162320(10-38)t/χ2/Z值5.481.6431.310.9460.096P值<0.010.10.190.3440.924

續表2

組別陽性淋巴結數量(n)TNM分期(n)0ⅠⅡⅢⅣ術后住院時間(d)術后并發癥(n)研究組0(0-15)05161539(7-26)3對照組0(0-11)142312410(6-23)8t/χ2/Z值0.7450.5611.1491.979P值0.4560.5750.250.16

3 討 論

近年，隨著人們生活水平的不斷提高，高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食結構導致結腸癌的發病率呈上升趨勢[11]，治療上主要采取以手術為主的綜合手段，基于腔鏡技術發展及CME的提出，目前腹腔鏡CME及區域淋巴結清掃是結腸癌的主要手術治療策略。

美國國立綜合癌癥網絡指南推薦對可切除的非轉移性結腸癌，首選手術方式為結腸切除加區域淋巴結整塊清掃。對于T2～4N0～2M0期結腸癌，我國2018版直腸癌診療規范也推薦上述手術方式，區域淋巴結清掃必須包括腸旁、中間及系膜根部淋巴結。2016版日本結直腸癌協會推薦cStage Ⅱ及以上者行D3根治術。

通過對腸道及腸系膜胚胎學的研究[12-13]我們知道，腹腔內器官系膜的膜與腹膜(包括后腹膜)均來自中胚層，具有相同的雙層膜結構。原始的結腸系膜通過兩次旋轉，與后腹壁附著，兩者之間原有的腹膜逐漸演化成疏松的沒有神經血管束的結締組織，形成了融合筋膜[14]。這一間隙是沒有或少有血管的，這就使手術開始走向“微出血”，乃至“零出血”，成為CME的天然解剖平面。然而，如何準確快速的進入正確的解剖平面，保證CME切除是手術的一大難點。此外，Yamaguchi等[15]的研究顯示，右半結腸血管變異較大，是手術的另一難題。根據屬支數量及回流靜脈的走行，GHT可分為多種類型，具體的解剖變異像指紋一般因人而異。因此，目前仍無統一、安全、規范、易學習的標準化手術入路。

傳統開腹手術常采用外側入路，腹腔鏡推廣的最初幾年，仍沿用該入路。但長期實踐證明其存在暴露困難、易出血、不符合腫瘤學根治原則等諸多缺點，目前已基本不被采用了。此后出現了中間入路、尾側入路、頭側入路、UFA等方式。其中Feng等[16]采用的完全中間入路應用最為廣泛，起始于回結腸血管蒂，沿SMV進行CME游離切除，符合無瘤原則。然而，中間入路也存在缺點：第一，由于先結扎血管根部，CME間隙未完全顯露，胰腺下緣“爬坡”時誤入胰腺后方，誤傷胰腺、血管導致出血的概率很高，而且一旦局部出血，難以及時、有效開展止血措施。第二，手術是從回腸蒂下緣切開腹膜，靠近回腸結腸血管起源的淋巴結(203號LN)區域不能從根本上清掃，影響淋巴結清掃的完整性。第三，對于肥胖患者，SMV顯示不清，肥厚的脂肪會影響Toldt間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙的尋找，難以準確進入正確的解剖平面。

有學者[17]提出尾側入路以“黃白交界線”為入口，解剖標志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下更容易進入右側Toldt間隙。同時，優先解剖了胰十二指腸前間隙，為中間分離腸系膜上動靜脈各分支及屬支作鋪墊。但尾側入路將小腸系膜向頭側牽拉，對助手要求高，而且經背側入路解剖分離胰頭前間隙的胃結腸干分支，一旦出血，難以控制。

池畔[18]提出頭側入路容易損傷右結腸靜脈及胃結腸干，造成難以控制的大出血。甚至止血過程中損傷SMV、結腸中動脈，難以徹底清掃其根部淋巴脂肪組織。對此，日本學者Matsuda等[19]由膜解剖出發，認為頭側入路更符合人體的胚胎發育。由胰頭與胃網膜右血管進入無血管的系膜間間隙，并拓展至TRCS，分離解剖GHT及結腸中血管，顯露橫結腸、十二指腸及胰頭，上述操作相當于逆轉了發生在胚胎發育過程中的中橫結腸胚軸的扭轉與融合。此時，右半橫結腸的折疊系膜展開，可減少胃結腸干損傷，為后續SMV解剖、淋巴結清掃做好準備。

通過上述回顧可看到各個入路均有優缺點，因此，鄭民華等[20]提出結合各入路的優勢，能使手術更加安全、規范、有效。基于多種手術入路的學習，結合長期胃腸手術實踐經驗及對右半結腸解剖的認識，我們提出頭側優先混合入路，其優勢是顯而易見的。首先，頭側優先的手術部分類似于胃癌根治術中幽門下區的操作，需要清掃第6組淋巴結時更加方便、安全；放置紗布作為后續尾側及中間操作的明顯標志，避免了錯誤進入胰腺后方從而造成胰腺不必要的損傷與出血。尾側游離時我們采用以小腸系膜根部為切入點，可準確迅速的進入Toldt間隙，保證淋巴結清掃的完整性。最后以傳統中間入路的回結腸血管蒂為標志完成血管的解剖離斷。在整個手術過程中，始終是由內側向外側擴展，尾側暴露融合筋膜間隙時助手主要通過推拉闌尾組織維持張力，始終遵循腫瘤根治的無瘤原則。在每一步操作中均有清晰的解剖標志，進入解剖平面更加快速準確，使得基于CME的腹腔鏡右半結腸切除術變得容易復制、普及，縮短了初學者的學習曲線，尤其肥胖患者等復雜、困難病例。其次，針對右上腹復雜變異血管的處理，頭側優先混合入路顯示出疊加優勢。我們基于CME原則，優先提供清晰的解剖平面，自小腸系膜根部游離結腸系膜的同時游離回腸系膜，上下會師貫通三個重要的外科平面：系膜間間隙、右結腸后間隙及橫結腸后間隙。在腹側解剖右結腸血管時，血管后方空虛，不會損傷后腹膜的其他器官或血管，使操作更加有的放矢，在保證安全的前提下加快了手術速度。最后中間入路腹側結扎血管前，腸系膜上血管及其屬支，尤其TH，完成了上、下、后、前多個角度的立體解剖，減少了血管損傷及出血的可能。即使出血，由于血管已經完全游離，相較傳統中間操作只能用小紗布壓迫止血，頭側優先混合入路此時可通過無損傷鉗夾或超聲刀更加快速、有效的控制出血。本研究中，研究組手術時間明顯短于對照組，手術安全性大大提高。此外，由于升結腸系膜與結腸系膜的充分游離，松弛沒有張力，不僅為血管的解剖、完整淋巴結清掃提供便利，對于回盲部及肝曲的腫瘤，可根據需要裁剪合適的系膜，保證足夠長度的手術標本；同時還降低了取標本、輔助切口完成回腸-橫結腸吻合及關閉系膜裂孔時的張力，使后續手術變得更加容易。

當然，我們的研究也存在一定的局限性，此術式開展時間尚短，并且為單中心的臨床研究，病例數量不夠多，缺乏長期隨訪的腫瘤學療效。

綜上所述，頭側優先混合入路在手術難點處理、提高手術安全性與質量控制、教學推廣普及方面具有優勢，是基于CME的腹腔鏡右半結腸切除術中有前途的選擇。