中藥穴位貼敷治療腫瘤患者奧施康定相關性便秘的效果

關 麗 葛 楠 楊 中 周坤一 張 萃

首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科，北京 100010

癌性疼痛是晚期癌癥患者的普遍并發癥，嚴重影響患者的生存質量[1]，奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）作為臨床常用的阿片類鎮痛藥物，其藥物相關性便秘（OIC）發生率可達90%～100%[2]，并且會隨服用劑量加大而加重[3]，便秘嚴重者可出現腸梗阻甚至誘發心力衰竭，從而嚴重限制了止痛藥的使用。目前常見的預防治療措施包括預防性用藥[4]和改變生活習慣，目前針對OIC 的中醫預防干預研究較少，本研究主要探討中藥穴位貼敷對奧施康定相關性便秘的防治效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案通過首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，符合標準的72 例患者2017 年1 月～2019 年6 月于我院腫瘤科接受奧施康定治療且出現便秘者，研究對象均知情同意并簽署知情同意書，后按隨機數字表法分為治療組（中藥穴位貼敷）和對照組（口服乳果糖），各36 例。對照組1 例隨訪脫失。兩組患者的年齡、每日羥考酮用量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標準

便秘參考羅馬Ⅲ診斷標準[5]，必須滿足以下2 條或多條：排便費力（至少每4 次排便中有1 次）；排便為塊狀或硬便（至少每4 次排便中有1 次）；有排便不盡感（至少每4 次排便中有1 次）；有肛門直腸梗阻和/或阻塞感（至少每4 次排便中有1 次）；需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進排便（至少每4 次排便中有1 次）；排便少于每周3 次。

1.3 納入標準

診斷明確的癌性疼痛[入組前24 h 平均疼痛強度評分：疼痛數字評分法（NRS）評分≥4 分]；年齡≥18 歲且≤75 歲；首次使用阿片類藥物止痛；肝腎功能基本正常，心電圖正常或大致正常。

1.4 排除標準

孕婦和哺乳婦女；既往有習慣性便秘史；經檢查證實由直腸、結腸器質性病變（如腫瘤、克隆病、結腸息肉、腸結核等）所致腸道狹窄引起者；急、慢性腸梗阻；已知對本藥或其他任何輔料過敏者；存在影響認知功能的精神異常者及不能配合者。

1.5 剔除標準

未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 穴位貼敷制備方法：生大黃、厚樸、枳實、芒硝、黨參、冰片按照1∶2∶1∶1∶1∶1 配伍，生大黃、厚樸、枳實、黨參共同煎煮提取浸膏加入芒硝、冰片、賦型劑制成外用穴貼（由中國中醫科學院中藥研究所統一配制，2 g/貼）。貼敷方法：取1 貼制備好的穴位貼根據外用貼敷操作規范（SOP）為患者貼于肚臍（神闕穴）上，8 h/d，連敷21 d。

1.6.2 對照組 口服乳果糖口服液（商品名：杜密克；荷蘭蘇威制藥公司生產，批號：H20090583），15 mL，qd，連服21 d。

兩組患者如治療期間4 d 無排便且有腹脹，均給予甘油灌腸劑110 mL 灌腸，并記錄灌腸次數。

1.7 觀察指標

1.7.1 便秘發生率 觀察兩組便秘發生情況。

1.7.2 排便情況 排便不盡感、腹脹、排便前腹痛、便質硬。

1.7.3 生活質量 采用卡氏功能狀態評分（KPS）[6]：10 分為1 級，分為10 個等級（0～100 分），0 分為死亡，100分為正常，由醫生根據患者的詳細狀況來評價。

1.7.4 疼痛評分 采用NRS[7]，0～10 分別代表不同程度的疼痛，其中0 代表無痛，10 代表最為嚴重的疼痛。無痛：0；輕度疼痛：1～3；中度疼痛：4～6；重度疼痛：7～10。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者便秘發生率比較

兩組治療期間、隨訪期間便秘發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療組治療期間與隨訪期間便秘發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；對照組治療期間與隨訪期間便秘發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者排便情況比較

兩組排便不盡感、腹脹及排便前腹痛發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組便質硬發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療期間及隨訪期間便秘發生率比較[例（%）]

表3 兩組患者排便情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后KPS 比較

兩組治療前KPS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后KPS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后KPS 評分明顯高于治療前，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后KPS 比較（分，）

表4 兩組患者治療前后KPS 比較（分，）

注：KPS：卡氏功能狀態評分

2.4 兩組患者治療前后NRS 評分比較

兩組治療前NRS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后NRS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后NRS 評分明顯低于治療前，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后NRS 評分比較（分，）

表5 兩組患者治療前后NRS 評分比較（分，）

注：NRS：疼痛數字評分法

3 討論

奧施康定作為臨床常見的阿片類止痛藥，在緩解疼痛、改善生存質量方面療效確切，但在整個服藥過程中最常見的不良反應為OIC，其主要原因為阿片類藥物與人體胃腸道中存在的阿片受體相結合，干擾腸道神經元的傳導、抑制腸道腺體分泌和腸蠕動，從而延遲大便排泄，最終形成便秘并持續存在[8-11]。且便秘會影響阿片類藥物的吸收，從而使止痛效果下降[12]。臨床上常用的導瀉藥長期使用副作用大，損害腸道神經末梢，可導致腸蠕動反應降低、主動排便反應減弱，加重便秘癥狀，并且容易產生依賴性[13-14]。不適用于阿片類鎮痛的癌痛患者預防性使用。OIC 目前尚無統一的預防干預手段，便秘將持續存在于應用阿片類藥物的全過程，探索一種安全、有效、簡便的預防手段迫在眉睫。

本研究發現，奧施康定相關性便秘發生率治療組、對照組均低于文獻報道的奧施康定90%～100%[1,15]相關性便秘的發生率，且停藥后兩組在隨訪期間便秘的發生率均有提高，可以看出中藥穴位貼敷及乳果糖口服干預，均有預防奧施康定相關性便秘的作用；同時由于癌痛患者需長期服用阿片類藥物控制疼痛，所以便秘也就長時間存在[16-18]，可見中藥穴位貼敷的預防及治療作用的重要性。同時治療組在腹脹發生率、排便前腹痛方面優于對照組，且在排便不盡感方面較對照組顯示出明顯優勢，但在改善糞便性狀便質硬方面治療組較對照組未顯示出優勢。提示，中藥穴位貼敷預防奧施康定相關性便秘的機制可能與增加腸道推進性蠕動、改善直腸的感覺功能方面有關。通過兩組治療后生活質量評分均有提高，疼痛評分均有下降，提示中藥穴位貼敷與西藥乳果糖口服液在預防OIC、提高生活質量方面療效相當，但穴位貼敷較西藥有副作用少、易操作、價格低等優勢。

中醫對阿片類藥物鎮痛所致便秘有獨特的認識，中醫認為阿片類藥物性溫燥、辛香走竄，該類藥物從血脈進入人體，引起氣血運行紊亂，諸燥叢生；進而引起大小腸氣機不暢導致便秘。屬虛中挾實之證。中藥穴位貼敷則屬中醫內病外治法，是中醫理論的精髓，是中藥透皮技術的理論基礎，藥物經皮膚孔竅吸收，通過經絡達臟腑而起作用[19-20]。本研究中藥穴位貼敷有生大黃、厚樸、枳實、芒硝、黨參、冰片按照1∶2∶1∶1∶1∶1制成，其組方在大承氣通腑導滯[21-24]，同時加黨參補氣[25-26]、冰片促透。臍為任脈要穴“神闕穴”所在，為沖、任、督三脈匯集之所，故為經絡之總樞，通理人體諸經百脈，聯系五臟六腑，具有培元固本、和胃理腸的功效[27]。諸藥通過神闕穴疏通三焦氣機[28]，使藥直入陽明大腸，蕩滌導下秘結糞便以通便、除滿。停止藥物干預治療后便秘發生率均有提高，提示奧施康定相關性便秘的管理應伴隨奧施康定使用的全程。

綜上所述，中藥穴位貼敷治療腫瘤患者因服用奧施康定所出現的相關性便秘有較好的臨床效果，值得臨床應用。