中毒患兒血液凈化治療的效果

侯 瑤 劉紅林 徐鳴浩

昆明市兒童醫院急診科，云南昆明 650028

血液凈化（blood purification treatment）治療是利用彌散、對流、吸附和置換的原理把體內的代謝產物、有毒分子從人體內清除出去的一種方法[1]。隨著醫療水平的不斷發展，血液凈化技術由成人逐步推廣到兒童。昆明市兒童醫院（以下簡稱“我院”）是兒童專科醫院，每年均會接到各種中毒患兒。我院近年來積極探索血液凈化在兒童中毒中的應用[2]。現對近1 年來在我院，因中毒接受血液凈化治療的15 例患兒進行總結，以期和兒科同仁共同探討血液凈化在兒童中毒中的治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月1 日～2019 年4 月30 日至我院就診，因中毒進行血液凈化治療的患兒，共15 例。其中男9 例，女6 例；年齡3.7～14.3 歲，平均（7.2±3.1）歲；體重12.4～37.3 kg，平均（17.6±4.1）kg；從發現病情到行血液凈化治療時間差為6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。

1.2 方法

1.2.1 評估患者 血液凈化前完善血常規、凝血功能、輸血前免疫檢查，經評估患兒具有血液凈化的指征，無禁忌證，與家長簽署知情同意書后予血液凈化治療。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.2 內科治療 內科常規給予清除毒物、洗胃，VC、復方甘草酸苷、口服碳片，有特效解毒藥的使用特效解毒藥，蛇咬傷外用蛇藥，保護心腦腎等重要臟器治療。

1.2.3 留置深靜脈導管 以seldinger 技術經股靜脈留置單針雙腔導管。

1.2.4 血液灌流 血液灌流（hemoperfusion，HP）方法：采用日本Nipro 公司（NCU-10）血液凈化機，術前20 min 給予患兒肝素1 mg/kg 抗凝。采用愛爾Aier 一次性使用血液灌流器（廊坊市愛爾血液凈化器材廠），血泵流速3～5 mL/min，單次灌流時間2 h。

1.2.5 血漿置換（plasma exchange，PE）方法 采用瑞典金寶公司Prismaflex 血液凈化機。抗凝劑：速碧林（葛蘭素史克天津有限公司，產品批號：19125228）60～80 U/kg。采用金寶血漿分離器及配套管路。血泵流速3～5 mL/min，置換液為患兒同血型新鮮冰凍血漿40 mL/kg，置換時間為1.5～2 h。

1.3 觀察指標

觀察指標包括，①中毒類型；②臨床表現；③凈化方式及療程：根據患兒攝入毒素種類、數量，臨床表現輕重，以及患兒年齡、體重綜合決定患兒血液凈化方式以及療程；④實驗室指標：在血液凈化當天上機前，及全部凈化療程結束后第2 天采集靜脈血，比較血液凈化前后生化指標包括肝功能、腎功能、心肌酶譜、乳酸脫氫酶及肌酐；⑤治療結局；⑥不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中毒類型

本研究中，藥物中毒2 例：其中氯氮平過量1 例，丙戊酸鈉過量1 例；動物昆蟲傷3 例，其中蛇咬傷2 例，蜂蟄傷1 例；植物中毒：毒蕈中毒3 例；農鼠藥中毒7 例，其中百草枯2 例，有機磷農藥中毒2 例，溴敵隆2 例，毒鼠強1 例。

2.2 患兒的臨床表現

患兒中毒后有不同系統受累，最常見的為消化系統：惡心、腹痛、嘔吐，肝酶升高；神經系統：幻視、抽搐、精神萎靡嗜睡等；心血管系統：胸悶心悸，心率增快或減慢；皮膚四肢：骨骼肌震顫、痙攣。蛇咬傷蜂蟄傷后局部皮膚發黑，肢體腫脹；凝血系統：黑便、皮膚瘀斑瘀點等。見表1。

2.3 不同中毒類型選用的凈化方式及療程

氯氮平中毒患兒給予1 次HP 后癥狀明顯緩解。丙戊酸鈉中毒患兒給予3 次HP 后丙戊酸鈉血藥濃度明顯下降。蛇咬傷患者1 例中毒嚴重，右下肢腫脹明顯于入院第1、3、5、7 天共行4 次PE 后，右下肢腫脹明顯緩解。另外1 例蛇咬傷患者表現為左上肢腫脹，入院后第1、3、5 天行3 次PE 后上肢腫脹明顯消退。蜂蟄傷患兒顏面及四肢腫脹明顯，于入院后第1、3、5、7 天共行4 次PE 治療后病情明顯緩解。3 例毒蕈中毒患均于入院后第1、2、3 天行HP 治療。百草枯、有機磷、溴敵隆、毒鼠強入院后根據病情給予3 次或3 次以上HP。見表2。

表1 不同中毒類型患兒臨床表現（例）

表2 不同類型中毒選用的透析方式及療程（例）

2.4 血液凈化治療前后實驗室指標比較

與治療前比較，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、尿素水平降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），乳酸脫氫酶及肌酐血液水平雖有下降，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

2.5 治療結局

15 例患兒13 例痊愈，2 例好轉，無死亡病例，未發現明顯后遺癥。住院天數7～19 d，平均住院天數（9.5±2.3）d。

2.6 不良反應

12 例HP 治療患兒有3 例治療過程中出現低血糖反應，主要表現為嗜睡，精神萎靡，出汗，予50%的葡萄糖溶液20 mL 由血液凈化管路給藥后癥狀緩解；1 例出現過敏反應，主要表現為患兒自覺胸悶，呼吸增快，無皮疹，予地塞米松0.3 mg/kg 靜脈推注后癥狀緩解。在PE 治療過程中2 例出現過敏，表現為軀干四肢紅色斑丘疹伴癢感，給予地塞米松0.2～0.3 mg/kg靜脈推注后緩解。以上患兒癥狀緩解后仍繼續完成了血液凈化治療。

表3 血液凈化前后主要生化指標對比（）

表3 血液凈化前后主要生化指標對比（）

3 討論

兒童中毒的治療中，如果毒物毒性較大、攝入量多的情況下，傳統內科治療往往不能迅速完全清除患兒體內蓄積的毒素，盡早開始血液凈化是清除毒物保護重要臟器的有效方法[3]。本研究15 例患兒中，所涉及的毒物有百草枯、毒鼠強、溴敵隆、毒蛇、毒蜂等，具有強烈毒性，血液凈化通過吸附或者置換血漿的方法，排出體內毒素，保護重要臟器，對早期控制病情改善預后，提高生存率有重要意義[4]。

在選擇血液凈化的方式時，應充分考慮患兒攝入毒素種類、攝入數量、臨床表現的輕重，以及患兒的年齡、體重。血液灌流適用于清除中分子量的物質（分子量500～5000 kDa）。其吸附作用具有非特異性，尤其是對脂溶性、蛋白結合率高的分子有較好的清除效率[5]。在不明中毒物，無特效解毒藥的情況下，應盡早選用HP[6]。本研究中，氯氮平、丙戊酸鈉與血漿蛋白結合率高，血液灌流治療后效果明顯[7]。根據陶于洪《兒童化學毒物及生物毒素中毒的血液灌流治療共識解讀》[8]，百草枯、毒鼠強首選HP，本研究中的3 例患兒取得良好效果。PE 適用于清除與血漿蛋白結合率高，同時又不易被血液透析或血液灌流清除的藥物或毒物，也用于溶血和甲基血紅蛋白血癥繼發的各種中毒[9]。在本研究中，3 例動物及昆蟲毒素中毒（蛇咬傷、蜂蟄傷）采用了PE 法，2 例患兒痊愈，1 例患兒好轉。全部血液凈化患兒13 例痊愈，2 例好轉，無死亡病例，達到預期效果。

血液凈化過程中，要積極預防、及時發現，正確處理并發癥[10]。本研究中，血液灌流中發生低血糖3 例，原因是濾器中的碳粉可以吸附血流中的葡萄糖分子。預防的方法是在預充液第1 袋以5%葡萄糖500 mL進行預充，讓濾器中的碳粉充分吸收葡萄糖分子，減少對血液中的葡萄糖的吸附[11]。HP 治療中另外1 例不良反應是患兒對濾器的中的碳粉出現過敏，預防方法是治療前充分敲打濾器，排凈空氣，使濾器內的顆粒充分均勻散開、濕化，可以減少過敏反應的發生[12]。2 例患兒在PE 時出現血漿過敏。為預防過敏，可在治療前給予地塞米松0.2～0.3 mg/kg 靜脈推注[13]，口服異丙嗪片；置換過程中如出現過敏反應，可以追加地塞米松，較嚴重的過敏反應如過敏性休克，按過敏性休克搶救流程處理[14]。PE 的另外一個常見不良反應是低鈣血癥。原因是新鮮冰凍血漿用枸鹽酸作為抗凝劑，可以螯合血漿中鈣離子[15]。預防方法是用10%葡萄糖酸鈣1～2 mL/kg 分為2 批，置換前靜脈滴住1 批，第2 批緩慢靜滴，從治療開始維持至結束[16]。

關于血液凈化的開始時間問題，《血液凈化急診臨床應用專家共識》[17]建議最佳時間應是在接觸毒物后4～6 h 內，如果超過24～48 h，考慮血液中仍有毒物，還是可以進行血液凈化治療。本研究中，從發現病情到開始血液凈化治療時間為6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。開始HP 的時間與治療結局密切相關，但其直接受患兒就診時間的影響。延遲就診的因素有：家長無相關醫學常識、基層醫院未開展血液凈化治療，患兒幾經轉診才到我院[18]。因此普及血液凈化知識、推廣血液凈化技術是急待我們兒童急診醫師開展的工作。

嚴重中毒可威脅到患兒生命。血液凈化給患兒提供了一種清除毒物，改善預后的良好方法。目前越來越多的醫院逐步開展兒童血液凈化[19-20]。作為兒科臨床醫師，應掌握血液凈化的指征、正確的操作流程，不良反應的處理方法，使中毒兒童最大程度受益[21]。