紅細胞體積分布寬度對STEMI 患者術后心肌灌注水平及近期預后的預測價值

李 珂 王 燕 吳 鏡 王小琦 張 震

1.成都市第三人民醫院醫學檢驗部，四川成都 610000；2.成都市金牛區人民醫院檢驗科，四川成都 610000；3.成都市第三人民醫院心內科，四川成都 610000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于一類發病率和致死率均較高的冠脈硬化型心臟病，而經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是首選方案[1]。據數據顯示，未接受PCI 治療的STEMI 患者在住院后的死亡率大約是12%，而實施PCI 治療的患者死亡率僅為1.8%[2-3]。因此，及時實施PCI，能夠較好地保護心肌細胞，抑制患者左心室重構，幫助其緩解胸痛等有關癥狀，最終可有效減少死亡。然而，部分接受PCI 治療的患者術后因為治療效果不佳較容易出現無復流等癥狀而影響心肌灌注水平，甚至造成不良的生存預后。而引起此種不良生存預后的原因主要與機體的內環境有關。紅細胞體積分布寬度（RDW）是血液學監測指標之一，其以往主要用于對貧血患者的診斷。近年來的報道指出，RDW 水平的高低還可能與炎性反應以及氧化應激等癥狀密切相關，同時能夠提示心臟病患者的不良預后[4]。本文目的在于分析RDW 對STEMI 患者術后心肌灌注水平及近期預后的預測作用，以期更好地服務臨床診治，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年1 月于成都市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）治療的首發急性STEMI 患者138 例進行研究。納入標準：①患者均符合《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷治療指南》中對STEMI 的診斷標準[5]；②發病時間＜12 h，且典型胸痛癥狀的持續時間≥30 min；③≥2 個連續性心電導聯中的ST 段抬高值≥0.1 mV；④患者家屬已對本研究知情同意。排除標準：①接受藥物保守性治療亦或是轉至外科治療；②有左心室肥厚癥狀；③貧血；④有惡性腫瘤或其他血液類疾病；⑤有嚴重的感染性或免疫類疾病。術后90 min 與入院時比較，患者心電圖的T 段抬高之和降低≥70%記為完全ST 段回落。按照是否符合完全ST 段回落將患者分成觀察組（無復流，術后心電學指標未符合完全ST 段回落，47 例）和對照組（正常復流，術后心電學指標符合完全ST 段回落，91 例）。本研究得到我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

為兩組患者進行心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI），其中0 級為血管閉塞，遠端未出現前向血流；1 級為造影劑可部分通過閉塞區域，但無法充盈遠端的血管；2 級為造影劑能完全充盈冠脈的遠端，但充盈和清除的速度相對正常冠脈延緩；3 級為造影劑能完全而迅速地充盈遠端血管，且被迅速清除。在入組后晨間抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，給予10 min 3000 r/min 的離心之后提取血清，離心半徑為12.5 cm，選擇邁瑞6800 血液分析儀對各組患者的RDW 進行檢測，利用美國的貝克曼AU5800 全自動生化分析儀對超敏C 反應蛋白（hs-CRP）進行檢測，操作遵照試劑盒（生產批號：20161104）中的說明書步驟進行。

1.3 觀察指標

術后通過復診或電話隨訪1 年，比較兩組臨床指標，主要包括RDW、hs-CRP 及PCI 術后梗死有關動脈至TIMI 血流3 級比例，分析RDW 及hs-CRP 對PCI術后無復流的預測效果，比較不同RDW 患者的無復流、生存預后及不良心血管事件（MACEs）發生率的情況。其中生存預后包含：①復發心肌梗死；②靶血管血運重建；③死亡。MACEs 包含：①心源性死亡；②非致死型心肌梗死；③靶血管再次血運重建。

1.4 統計學方法

通過SPSS 21.0 統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

兩組年齡、性別、體重指數和高血壓病、糖尿病、吸煙比例比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組的RDW 及hs-CRP 水平明顯高于對照組，PCI 術后梗死有關動脈至TIMI 血流3 級比例明顯低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（）

表1 兩組患者臨床指標比較（）

注：RDW：紅細胞體積分布寬度；hs-CRP：超敏C 反應蛋白；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓治療試驗

2.2 RDW 及hs-CRP 對PCI 術后無復流的預測

ROC 曲線分析發現，RDW 對PCI 術后無復流的預測效果較hs-CRP 更好，其中RDW 的曲線下面積為0.794（95%CI：0.587～0.849，P=0.021），以最大 約登指數進行計算的診斷閾值為14.48%，預測無復流的敏感度為71.24%，特異度為83.88%。hs-CRP 的曲線下面積為0.688（95%CI：0.420～0.897，P=0.043），以最大約登指數進行計算的診斷閾值為93.27 mg/L，預測無復流的敏感度為65.18%，特異度為79.23%。見圖1。將RDW=14.48%作為最佳截斷點，其中RDW≥14.48%共52 例，RDW＜14.48%共86 例。

圖1 RDW 及hs-CRP 對PCI 術后無復流的預測

2.3 不同RDW 患者的無復流、MACEs 發生率及生存預后比較

RDW≥14.48%組的無復流及MACEs 發生率明顯高于RDW＜14.48%組（均P ＜0.05）；兩組的生存預后比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

當前，STEMI 已逐漸成為威脅我國居民生命安全的一個主要疾病殺手，對患者的生存預后造成了極大的威脅[6-8]。應盡早為患者開通梗死有關動脈，幫助恢復心肌的血流，優化心肌灌注，從而改善其生存預后及生活質量[9]。PCI 已得到較為廣泛的應用，但STEMI患者在經過PCI 治療后，部分患者能夠得到較為積極的預后，但也存在少數患者由于機體的炎癥或心肌細胞的氧化應激反應等因素而影響其心肌內血流的正常灌注，可能出現無復流現象，嚴重時可能發生惡性心律失常或頑固型心力衰竭，甚至直接導致猝死等惡性不良事件。

紅細胞作為血液當中含量最多的一種有形成分，其也是血液運輸氧氣的一個重要媒介。RDW 主要是通過儀器測量而獲得，是衡量外周血內紅細胞體積異質性的參數，主要可對患者機體內紅細胞自身體積大小的均勻情況進行評判[10-11]。hs-CRP 是急性時相蛋白，其在機體遭受損傷或入侵后因炎癥刺激而由肝細胞合成，通常在炎癥開始后數小時即可升高，但可伴隨病變消退亦或是組織結構的功能恢復而逐漸降低到正常水平。本研究結果顯示，觀察組的RDW 及hs-CRP水平明顯高于對照組，PCI 術后梗死有關動脈至TIMI血流3 級比例明顯低于對照組，且PCI 術后梗死有關動脈至TIMI 血流3 級比例更低。分析原因，STEMI發生后，機體內的粥樣硬化型斑塊逐漸發生破裂，進而使血管內皮下的有關膠原暴露，同時激活了炎性反應過程，導致hs-CRP 水平明顯升高，而后紅色血栓產生，血液內的紅細胞被大量破壞，經由一系列生化反應使骨髓中新生幼稚紅細胞不斷增多，而在檢測外周血液時，紅細胞的體積大小表現不均，最終RDW水平變高[12-13]。而對于無復流而言，缺血及再灌注損傷通常是其重要的一個病理生理性環節，有關機制是機體內的動脈粥樣型硬化斑塊的碎片和血栓等物質產生的機械阻塞，及血管自主調節性通路的變化和外源型凝血途徑的激活，血液內白細胞的黏附性聚集和微循環的缺血狀態，以及縮血管類物質的不斷釋放等。此過程進一步加劇了血管內炎性反應狀態，最終進一步提升了觀察組的RDW 及hs-CRP 水平。王洪敏等[14]、陶波等[15]報道指出，RDW 水平的升高可能與機體內的氧化應激反應有關。同時本研究ROC 曲線分析發現，RDW 對PCI 術后無復流的預測效果較hs-CRP更好，同時RDW≥14.48%組的無復流比例明顯高于RDW＜14.48%組，MACEs 發生率亦高于RDW＜14.48%組，提示RDW 對STEMI 患者術后的心肌灌注水平以及近期預后具有較高的預測價值?？赡苁且驗镽DW能夠較好地反映血液內紅細胞的體積大小等情況，可用于對貧血進行診斷，而對心肌灌注水平較弱亦或是近期預后較差的患者而言，其心肌細胞存在一定的血供異常等癥狀，因此監測RDW 有助于評價患者的心肌功能。有報道證實，RDW 能夠較好地預示心力衰竭患者亦或是穩定型心絞痛患者的臨床預后[16-18]。研究發現，RDW 對于急性冠脈綜合征患者的預后風險進行預測后顯示的敏感度及特異度均較高[19]。雖然本研究發現不同RDW 水平的生存預后差異不顯著，原因可能與單個項目的樣本量較少有關，但由于RDW≥14.48%組MACEs 發生率明顯更高，因此也提示RDW 對患者的近期預后預測價值較好。這在國外Niccoli 等[20]、Tun?ez 等[21]的報道中也有類似的結論證實。

表2 不同RDW 患者的無復流、MACEs 發生率及生存預后比較

綜上所述，RDW 對STEMI 患者術后的心肌灌注水平以及近期預后的預測價值較高，臨床上可通過早期監測RDW 水平，從而更好地評估并判斷患者的預后情況，最終有助于選擇更加科學的治療方案。