Caprini 評分聯合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤深靜脈血栓形成的價值

代玲玉 趙紅樂 趙廣芳 呂 夢 史顏梅 張淑香

1.濰坊醫學院護理學院，山東濰坊 261053；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院護理部，山東濟南 250013

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，引起患者靜脈回流障礙，從而出現患肢腫脹、疼痛、皮溫過高等臨床癥狀，具有高漏診率、高誤診率、高致殘率、高致死率的特點，是婦科術后患者嚴重的并發癥之一[1-3]。在國外，惡性腫瘤患者術后DVT 的發生率遠遠高于非惡性腫瘤患者，其中婦科惡性腫瘤患者DVT 的發生率高達19.6%～38.0%[4-5]。由于DVT 發病較隱匿，缺乏特異性的臨床表現，確診需要依靠特殊的檢查技術，臨床以靜脈造影作為診斷的“金標準”，但其是一種有創性的操作，還會誘發靜脈栓塞，導致DVT 漏診率和誤診率居高不下[6-7]。美國胸科醫師協會（ACCP）推薦血栓風險評分量表和D-二聚體值聯合使用以提高臨床DVT風險患者的排除診斷[8-9]。目前，國內雖然已經開始婦科DVT 的相關研究，但有關婦科惡性腫瘤患者術后DVT 評估工具的研究較少。因此，本研究旨在驗證Caprini 評分聯合D-二聚體對婦科惡性腫瘤術后DVT 的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月～2019 年1 月入住山東第一醫科大學第一附屬醫院婦科95 例并發DVT 的惡性腫瘤術后患者作為病例組，隨機抽取95 例同時期入院未并發DVT 的患者作為對照組。DVT 組納入標準：①經病理科確診為宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌和外陰癌；②術后60 d 內經血管彩超檢查診斷為DVT，DVT 診斷標準參照中華醫學會外科學分會血管外科學制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2 版）》[10]；③資料信息完整。DVT 組排除標準：①年齡＜18 歲；②住院時間＜2 d；③術前已發生DVT 的病例。對照組納入標準：①經病理科確診為婦科惡性腫瘤；②行靜脈彩超檢查無DVT。對照組排除標準同DVT 組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 經醫院倫理委員會及患者本人同意，由血栓課題組研究生和經過培訓的臨床護師（3 年以上工作經歷）共同在手術前后對患者進行動態的Cprini 評分及風險分層，常規檢測D-二聚體，收集患者臨床基線資料，術后60 d 內隨訪排除或診斷DVT。數據采用雙人核對錄入。

1.2.2 研究工具 自行設計婦科惡性腫瘤術后患者信息登記表，包括患者住院號、年齡、身高、體重、疾病診斷等。Caprini 風險評估模型2013 版[11]：該版本與先前版本的不同之處在于，它包括未在驗證研究中測試但在文獻中顯示與血栓形成相關的其他風險因子，包括體重指數＞40 kg/m2、吸煙、需胰島素治療的糖尿病、化療、輸血和手術時間＞2 h 的手術。每個風險因素的評分為1～5 分。風險分層為：低危組（0～1 分），中危組（2 分），高危組（3～4 分），極高危組（≥5 分）。D-二聚體檢測方法：采集空腹靜脈血2 mL，用109 mmol/L 的枸櫞酸鈉抗凝(血液:枸櫞酸鈉=9:1)，2 h 內在4℃下以3000 r/min 的速度離心15 min（離心半徑15 cm)。D-二聚體水平采用免疫比濁法檢測，儀器為日本Sysmex公司CS-2000i 全自動凝血分析儀。D-二聚體＞0.5 mg/L為陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數、假陰性率、假陽性率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、腫瘤種類、淋巴結轉移情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組腫瘤分級、組織學分化、臥床時間、血濃蛋白濃度、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 Caprini 評分、D-二聚體評估婦科惡性腫瘤術后患者DVT 結果比較

DVT 組患者Caprini 評分、D-二聚體水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表1。危險度分級中，DVT 組患者極高危93 例、高危2 例，發生率分別為97.9%和2.1%；對照組極高危92 例、高危3 例，發生率分別為96.8%和3.2%，兩組均無低危和中危患者，且兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.3 Caprini 評分、D-二聚體及二者聯合診斷婦科惡性腫瘤術后患者DVT 的價值

Caprini 評分、D-二聚體及二者聯合診斷婦科惡性腫瘤術后患者DVT 的AUC、最佳臨界值、靈敏度、特異度、約登指數、假陰性率、假陽性率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比，見表2、圖1。Caprini 評分聯合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤術后DVT 患者的似然比與單獨使用Caprini 評分比較，差異有高度統計學意義（χ2=14.994，P ＜0.01），與單獨使用D-二聚體比較，差異無統計學意義（χ2=2.433，P ＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 Caprini 評分、D-二聚體及二者聯合診斷DVT 的ROC 曲線

3 討論

在四種常見的婦科惡性腫瘤中，子宮內膜癌在DVT 的發生率中排名第一，遠遠高于宮頸癌、卵巢癌和外陰癌，可能原因與子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，導致患者機體處于血栓前狀態有關[12]。惡性腫瘤本身就是血栓的高危因素，惡性腫瘤細胞及其衍生物與宿主細胞相互作用造成機體高凝狀態，導致機體更容易產生血栓[13-14]。因此，對于婦科惡性腫瘤DVT 高危患者的早期診斷及預防至關重要。

本研究中，Caprini 評分隨著風險等級的增加而升高，但兩組患者全部被評為高危和極高危，說明其診斷閾值及風險分層并不合理。Caprini 評分的AUC為0.817，靈敏度為67.4%，特異度為87.4%。說明其診斷婦科惡性腫瘤患者DVT 的價值屬于中等，但其靈敏度較低，若是單獨使用Caprini 評分評估患者，可能會導致32.6%的患者漏診，使醫務人員低估患者發生DVT 的風險，增加患者發生DVT 的風險。

表2 Caprini 評分與D-二聚體相關指標

經研究證實[15-16]，D-二聚體水平可反映體內凝血和纖容過程的變化，是血栓形成或溶解的標志，因而D-二聚體可用于檢測活性血栓，但其目前無標準參考范圍，且不同的檢測系統所用的報告單位也不相同。本研究D-二聚體的AUC 為0.860，最佳臨界值為1.2 mg/L，靈敏度為90.5%，特異度為69.5%，假陰性率為9.5%，假陽性率為30.5%，陽性預測值為74.8%，陰性預測值為88.0%，陽性似然比為2.97，陰性似然比為0.14。說明當術后患者D-二聚體水平超過正常值的2.4 倍時，患者發生DVT 的風險較高，但很多因素會導致D-二聚體的假性升高，如炎癥、應激反應、進食油膩食物等。D-二聚體雖然靈敏度較高，但特異性較差，它的升高只能說明患血栓的風險增加，并不能夠確診血栓，這與國內外的研究結果相似[17-20]。但D-二聚體診斷DVT 的靈敏度和陰性預測值比較高，陰性似然比為0.14，說明D-二聚體陰性可基本排除DVT 的診斷。

似然比是用來評價診斷實驗在臨床中的應用價值的指標，是特異度與靈敏度的結合，不受患病率的影響，是個相對穩定的指標[21]。當陽性似然比＞10 或陰性似然比＜0.1 時，診斷或排除某種疾病的可能性顯著增加[22]。Caprini 評分聯合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤患者的AUC 為0.884，靈敏度為61.1%，特異度為95.8%，陽性似然比為14.50，陰性似然比為0.42。陽性似然比>10 且AUC>0.7，說明二者聯合診斷婦科惡性腫瘤患者DVT 的準確性較高，可降低假陽性率。如果Caprini 評分≥8 分且D-二聚體≥1.2 mg/L，應該高度懷疑DVT。

綜上，Caprini 評分聯合D-二聚體是一種快速、無創、經濟、安全且實用的早期篩查手段，值得在臨床推廣使用。