超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

鐘明強(qiáng) 王金英 紀(jì)凡層 韓力

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 選取2019年5～12月?lián)衿谛懈骨荤R子宮切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為全麻復(fù)合腰方肌阻滯組（Q組）和單純?nèi)榻M（C組），每組各30例。Q組麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用0.375%羅哌卡因各20 mL在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯，C組不阻滯。兩組術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后2、4、6、12和24 h時(shí)兩組患者BCS舒適度評(píng)分;記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況和患者滿(mǎn)意度;記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)。 結(jié)果 Q組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Q組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量低于C組（P<0.05）;與C組比較，惡心嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低（P<0.05），患者滿(mǎn)意度評(píng)分升高（P<0.05）。 結(jié)論 在腹腔鏡子宮切除術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，提高患者舒適度。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);腰方肌阻滯;腹腔鏡子宮切除術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33;R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0122-03

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on the analgesia after laparoscopic hysterectomy. Methods A total of 60 patients undergoing elective laparoscopic hysterectomy from May to December 2019 were randomly divided into general anesthesia combined with quadratus lumborum block group（Group Q） and simple general anesthesia group（Group C）， with 30 cases in each group. Before induction of anesthesia in group Q， 20 mL of 0.375% ropivacaine was used to block the bilateral quadratus lumbar muscles under ultrasound guidance. The group C was not blocked. Both groups received intravenous patient-controlled analgesia after operation. The BCS comfort scores of the two groups were recorded at 2， 4， 6， 12 and 24 hours after surgery. The amount of sufentanil， analgesic remedy， and patient satisfaction within postoperative 24 hours of the two groups were recorded. Adverse reactions after surgery between the two groups were recorded. Results The BCS score at every time point in the group Q were higher than those in the group C within 24 h after operation （P<0.05）. The dosage of sufentanil in the group Q was lower than that in the group C within 24 h after operation（P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting and analgesic remedy rate in the group Q was lower than that of the group C（P<0.05）， and patient satisfaction score in the group Q increased（P<0.05）. Conclusion The use of ultrasound-guided quadratus lumborum block during laparoscopic hysterectomy can enhance postoperative analgesia， reduce postoperative opioid dosage， and improve patient comfort.

[Key words] Ultrasound guidance; Quadratus lumborum block; Laparoscopic hysterectomy; Postoperative analgesia

腹腔鏡子宮切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但患者術(shù)后仍會(huì)感到劇烈疼痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。單一靜脈自控鎮(zhèn)痛模式對(duì)阿片類(lèi)藥物需求較大，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高[1];腹橫肌平面阻滯對(duì)切口鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)內(nèi)臟痛效果欠佳[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，腰方肌阻滯（QLB）能同時(shí)阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，且較腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。本研究擬通過(guò)觀察QLB在腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，從而為QLB用于腹腔鏡子宮切除術(shù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年5～12月?lián)衿谌砺樽硐滦懈骨荤R子宮切除術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為全麻復(fù)合腰方肌阻滯組（Q組）和單純?nèi)榻M（C組），每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～64歲，BMI（18.5～27.0）kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有阿片類(lèi)藥物耐受史、羅哌卡因過(guò)敏史及穿刺部位感染者。兩組年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者入室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉方法為全身麻醉。

Q組患者麻醉前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，操作方法：患者平臥，消毒、鋪巾、套無(wú)菌探頭保護(hù)套。采用低頻凸振探頭，置于髂嵴和肋緣之間，垂直腋中線(xiàn)，辨別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。探頭向背后滑動(dòng)直至清晰顯示“三葉草”結(jié)構(gòu)（L4橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌）。采用平面內(nèi)技術(shù)，進(jìn)針?lè)较蛴汕巴鈧?cè)向后內(nèi)側(cè)，針尖到達(dá)腰方肌后側(cè)、豎脊肌外側(cè)緣處，確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血、無(wú)氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL。采用同樣方法完成對(duì)側(cè)阻滯。C組患者麻醉前不作任何處理。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。患者意識(shí)喪失后插入鋼絲氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，維持BIS（Bispectral index）值為45～60。兩組術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h，單次按壓為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，維持疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分;當(dāng)VAS≥4分時(shí)肌內(nèi)注射地佐辛5 mg。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h患者BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適度評(píng)分[6]（0分：持續(xù)疼痛;1分：安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分：平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分：深呼吸時(shí)無(wú)痛;4分：深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛）;記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)，記錄患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分[7]（1分：不滿(mǎn)意;2分：一般;3分：滿(mǎn)意;4分：非常滿(mǎn)意）。注意觀察患者皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸困難等不良反應(yīng)，記錄穿刺并發(fā)癥及患者惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分比較

Q組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度比較

與C組比較，Q組術(shù)后24 h舒芬太尼用量減少（P<0.05），鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低（P<0.05），惡心嘔吐發(fā)生率下降（P<0.05），鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分升高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者均未見(jiàn)皮膚瘙癢、嗜睡和呼吸困難等不良反應(yīng)，且Q組患者未出現(xiàn)QLB相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

QLB是一種新的軀干阻滯技術(shù)，可用于腹部手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛[7-9]。腹腔鏡患者非手術(shù)部位疼痛發(fā)生率高、疼痛強(qiáng)度大。QLB可阻斷腹壁的感覺(jué)神經(jīng)，抑制腹壁切口疼;同時(shí)局麻藥向胸椎旁間隙擴(kuò)散，形成間接的椎旁阻滯[10]，抑制腹腔內(nèi)傷害性刺激的傳導(dǎo)，減輕非手術(shù)部位疼痛。QLB根據(jù)注藥部位的不同分為前路、外側(cè)路、后路及肌內(nèi)注射四種入路[11]。后路Q(chēng)LB注藥位置位于腰方肌后側(cè)、豎脊肌外側(cè)緣，較其他入路注藥位置表淺，超聲顯像清晰，操作更安全[4]。本研究結(jié)果顯示，采用后路Q(chēng)LB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，與Ishio等[9]研究結(jié)果一致。

羅哌卡因具有心臟毒性小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，成為神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛最常用的局麻藥。研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因?qū)嵭猩窠?jīng)阻滯的安全有效濃度為0.2%～0.5%，維持時(shí)間多超過(guò)24 h[12-13]。本研究參照Murouchi等[13]、陳超等[14]研究結(jié)果，選擇雙側(cè)各0.375%羅哌卡因20 mL進(jìn)行腰方肌阻滯，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且未見(jiàn)局麻藥物發(fā)生不良反應(yīng)。

QLB有誤入血管、腹腔、刺破臟器的風(fēng)險(xiǎn)。超聲可以明確穿刺部位周邊神經(jīng)、血管及肌肉的毗鄰位置及相互關(guān)系，定位更加直觀和準(zhǔn)確[15]。本研究采用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針?lè)较颍粌H提高了阻滯成功率，而且減少了穿刺相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，Q組患者均未出現(xiàn)誤入血管、穿刺部位血腫、感染等并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)QLB可安全用于腹腔鏡子宮切除術(shù)。

術(shù)后惡心嘔吐不僅降低患者舒適度，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[16]。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率約為30%，惡心發(fā)生率高達(dá)50%[17]。單一模式的靜脈自控鎮(zhèn)痛因?yàn)槭褂么罅堪⑵?lèi)藥物，增加了惡心嘔吐發(fā)生率。多模式鎮(zhèn)痛因具有減少單藥用量，減輕單一模式鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[18]。本研究結(jié)果顯示，Q組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組。表明超聲引導(dǎo)下QLB可減少阿片類(lèi)藥物用量，從而降低惡心嘔吐發(fā)生率，提高了患者的舒適度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，使手術(shù)患者舒適度和滿(mǎn)意度得到提高。

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（收稿日期：2020-06-28）