超聲引導下腰方肌阻滯對腹腔鏡子宮切除術后鎮痛效果的影響

鐘明強 王金英 紀凡層 韓力

[摘要] 目的 觀察超聲引導下腰方肌阻滯對腹腔鏡子宮切除術后鎮痛效果的影響。 方法 選取2019年5～12月擇期行腹腔鏡子宮切除術患者60例，隨機分為全麻復合腰方肌阻滯組（Q組）和單純全麻組（C組），每組各30例。Q組麻醉誘導前應用0.375%羅哌卡因各20 mL在超聲引導下行雙側腰方肌阻滯，C組不阻滯。兩組術后均行靜脈自控鎮痛。記錄術后2、4、6、12和24 h時兩組患者BCS舒適度評分;記錄兩組患者術后24 h內舒芬太尼用量、鎮痛補救情況和患者滿意度;記錄兩組患者術后不良反應。 結果 Q組患者術后24 h內各時點BCS評分高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。Q組患者術后24 h舒芬太尼用量低于C組（P<0.05）;與C組比較，惡心嘔吐發生率及鎮痛補救率降低（P<0.05），患者滿意度評分升高（P<0.05）。 結論 在腹腔鏡子宮切除術中采用超聲引導下腰方肌阻滯可增強術后鎮痛效果，減少術后阿片類藥物用量，提高患者舒適度。

[關鍵詞] 超聲引導;腰方肌阻滯;腹腔鏡子宮切除術;術后鎮痛

[中圖分類號] R737.33;R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0122-03

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on the analgesia after laparoscopic hysterectomy. Methods A total of 60 patients undergoing elective laparoscopic hysterectomy from May to December 2019 were randomly divided into general anesthesia combined with quadratus lumborum block group（Group Q） and simple general anesthesia group（Group C）， with 30 cases in each group. Before induction of anesthesia in group Q， 20 mL of 0.375% ropivacaine was used to block the bilateral quadratus lumbar muscles under ultrasound guidance. The group C was not blocked. Both groups received intravenous patient-controlled analgesia after operation. The BCS comfort scores of the two groups were recorded at 2， 4， 6， 12 and 24 hours after surgery. The amount of sufentanil， analgesic remedy， and patient satisfaction within postoperative 24 hours of the two groups were recorded. Adverse reactions after surgery between the two groups were recorded. Results The BCS score at every time point in the group Q were higher than those in the group C within 24 h after operation （P<0.05）. The dosage of sufentanil in the group Q was lower than that in the group C within 24 h after operation（P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting and analgesic remedy rate in the group Q was lower than that of the group C（P<0.05）， and patient satisfaction score in the group Q increased（P<0.05）. Conclusion The use of ultrasound-guided quadratus lumborum block during laparoscopic hysterectomy can enhance postoperative analgesia， reduce postoperative opioid dosage， and improve patient comfort.

[Key words] Ultrasound guidance; Quadratus lumborum block; Laparoscopic hysterectomy; Postoperative analgesia

腹腔鏡子宮切除術雖然創傷小，但患者術后仍會感到劇烈疼痛。靜脈自控鎮痛和腹橫肌平面阻滯是臨床上常用的術后鎮痛方法。單一靜脈自控鎮痛模式對阿片類藥物需求較大，惡心嘔吐等不良反應發生率高[1];腹橫肌平面阻滯對切口鎮痛效果較好，對內臟痛效果欠佳[2-3]。有研究發現[4-5]，腰方肌阻滯（QLB）能同時阻斷體表軀體痛與內臟痛，且較腹橫肌平面阻滯鎮痛效果更好，持續時間更長。本研究擬通過觀察QLB在腹腔鏡子宮切除術后鎮痛中的效果，從而為QLB用于腹腔鏡子宮切除術提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年5～12月擇期全身麻醉下行腹腔鏡子宮切除術患者60例，采用隨機數字表法將其分為全麻復合腰方肌阻滯組（Q組）和單純全麻組（C組），每組各30例。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～64歲，BMI（18.5～27.0）kg/m2。排除標準：有阿片類藥物耐受史、羅哌卡因過敏史及穿刺部位感染者。兩組年齡、身高、體重及手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入室后監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉方法為全身麻醉。

Q組患者麻醉前在超聲引導下行雙側QLB，操作方法：患者平臥，消毒、鋪巾、套無菌探頭保護套。采用低頻凸振探頭，置于髂嵴和肋緣之間，垂直腋中線，辨別腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。探頭向背后滑動直至清晰顯示“三葉草”結構（L4橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌）。采用平面內技術，進針方向由前外側向后內側，針尖到達腰方肌后側、豎脊肌外側緣處，確認針尖位置，回抽無血、無氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL。采用同樣方法完成對側阻滯。C組患者麻醉前不作任何處理。

麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。患者意識喪失后插入鋼絲氣管導管機械通氣。術中靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，維持BIS（Bispectral index）值為45～60。兩組術后均采用靜脈自控鎮痛：舒芬太尼2 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h，單次按壓為2 mL，鎖定時間為15 min，維持疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3分;當VAS≥4分時肌內注射地佐辛5 mg。

1.3觀察指標及評價標準

記錄術后2、4、6、12、24 h患者BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適度評分[6]（0分：持續疼痛;1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分：深呼吸時無痛;4分：深呼吸和咳嗽時均無痛）;記錄患者術后24 h內舒芬太尼用量及補救鎮痛例數，記錄患者鎮痛滿意度評分[7]（1分：不滿意;2分：一般;3分：滿意;4分：非常滿意）。注意觀察患者皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸困難等不良反應，記錄穿刺并發癥及患者惡心、嘔吐發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點BCS舒適度評分比較

Q組患者術后24 h內各時點BCS評分均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者舒芬太尼用量、鎮痛補救、惡心嘔吐、鎮痛滿意度比較

與C組比較，Q組術后24 h舒芬太尼用量減少（P<0.05），鎮痛補救率降低（P<0.05），惡心嘔吐發生率下降（P<0.05），鎮痛滿意度評分升高（P<0.05），見表3。

2.3 兩組不良反應比較

兩組患者均未見皮膚瘙癢、嗜睡和呼吸困難等不良反應，且Q組患者未出現QLB相關并發癥。

3 討論

QLB是一種新的軀干阻滯技術，可用于腹部手術術中、術后鎮痛[7-9]。腹腔鏡患者非手術部位疼痛發生率高、疼痛強度大。QLB可阻斷腹壁的感覺神經，抑制腹壁切口疼;同時局麻藥向胸椎旁間隙擴散，形成間接的椎旁阻滯[10]，抑制腹腔內傷害性刺激的傳導，減輕非手術部位疼痛。QLB根據注藥部位的不同分為前路、外側路、后路及肌內注射四種入路[11]。后路QLB注藥位置位于腰方肌后側、豎脊肌外側緣，較其他入路注藥位置表淺，超聲顯像清晰，操作更安全[4]。本研究結果顯示，采用后路QLB術后鎮痛效果良好，舒芬太尼用量及鎮痛滿意度明顯優于對照組，與Ishio等[9]研究結果一致。

羅哌卡因具有心臟毒性小、安全性高等優點，成為神經阻滯和鎮痛最常用的局麻藥。研究發現，羅哌卡因實行神經阻滯的安全有效濃度為0.2%～0.5%，維持時間多超過24 h[12-13]。本研究參照Murouchi等[13]、陳超等[14]研究結果，選擇雙側各0.375%羅哌卡因20 mL進行腰方肌阻滯，取得良好的鎮痛效果，且未見局麻藥物發生不良反應。

QLB有誤入血管、腹腔、刺破臟器的風險。超聲可以明確穿刺部位周邊神經、血管及肌肉的毗鄰位置及相互關系，定位更加直觀和準確[15]。本研究采用超聲引導穿刺技術，實時觀察進針方向，不僅提高了阻滯成功率，而且減少了穿刺相關并發癥。本研究結果顯示，Q組患者均未出現誤入血管、穿刺部位血腫、感染等并發癥，提示超聲引導QLB可安全用于腹腔鏡子宮切除術。

術后惡心嘔吐不僅降低患者舒適度，還會導致患者出現脫水、電解質紊亂等并發癥[16]。腹腔鏡手術患者術后嘔吐發生率約為30%，惡心發生率高達50%[17]。單一模式的靜脈自控鎮痛因為使用大量阿片類藥物，增加了惡心嘔吐發生率。多模式鎮痛因具有減少單藥用量，減輕單一模式鎮痛不良反應等優點被越來越多的應用于臨床[18]。本研究結果顯示，Q組患者術后惡心嘔吐發生率明顯低于C組。表明超聲引導下QLB可減少阿片類藥物用量，從而降低惡心嘔吐發生率，提高了患者的舒適度。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術中采用超聲引導下腰方肌阻滯可增強術后鎮痛效果，減少術后阿片類藥物用量，使手術患者舒適度和滿意度得到提高。

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（收稿日期：2020-06-28）