單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸的臨床研究

糜燁東 虞桂平 蔣薛偉 黃斌 單一波

[摘要] 目的 探討單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸的臨床效果。 方法 自2018年6月～2019年11月，選取江陰市人民醫院胸心外科收治的自發性氣胸患者50例，根據手術方式分為兩組，行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術者為觀察組（n=25），行單操作孔胸腔鏡下肺大皰切除術者為對照組（n=25）。比較兩組患者術前知曉率，記錄并分析兩組患者的手術時間、術中出血量、胸腔置管時間、胸腔置管總引流量、術后1 d疼痛評分、住院時間等情況，比較兩組患者術后滿意度。 結果 兩組患者術前知曉率均為88%，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者的手術時間、術中出血量、胸腔置管時間、胸腔置管總引流量、術后1 d疼痛評分及住院時間均少于對照組，除手術時間外，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后滿意度比較，觀察組（92%）高于對照組（80%），但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸效果佳，縮短患者胸腔置管時間和住院時間、減少術中出血量、減輕疼痛，患者術后滿意度更高，值得進一步在臨床中推廣。

[關鍵字] 單孔法;胸腔鏡;自發性氣胸;肺大皰

[中圖分類號] R561.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of single-pore thoracoscopic bullectomy in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods From June 2018 to November 2019， A total of 50 patients with spontaneous pneumothorax who were admitted to the Department of Cardiothoracic Surgery at Jiangyin People's Hospital were selected. They were divided into two groups according to different surgical methods. The patients undergoing bullectomy under single-pore thoracoscopy were assigned into the observation group（n=25）， and the patients undergoing bullectomy under single operation pore thoracoscopy were assigned into the control group（n=25）. The rate of surgery awareness was compared between the two groups. The duration of operation， intraoperative blood loss， thoracic catheterization time， thoracic catheterization total drainage， pain score one day after surgery， and length of hospital stay were recorded and analyzed. The patients' satisfaction after surgery was compared. Results The surgery awareness rate before treatment was 88% for both groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. In the observation group， the duration of operation， intraoperative blood loss， thoracic catheterization time， total thoracic catheter drainage， pain score one day after surgery， and length of hospital stay were all less than those in the control group. Except for the duration of surgery， all the differences were statistically significant（P<0.05）. The postoperative satisfaction was compared between the two groups. The observation group（92%） was higher than the control group（80%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Single-pore thoracoscopic bullectomy is effective in the treatment of spontaneous pneumothorax， which shortens the time of thoracic catheterization and length of stay， reduces intraoperative blood loss， and alleviates patient pain. The postoperative satisfaction of patients is higher and it is worthy of further promotion in clinical settings.

[Key words] Single-pore method; Thoracoscopy; Spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla

原發性自發性氣胸（Primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細微氣腫皰內壓力升高而導致的自行破裂，使肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔，引起一系列臨床癥狀[1]。自發性氣胸在男性和女性中的發病率分別為17～24/100 000和1～6/100 000，好發于10～30歲的瘦高人群，特別是吸煙者。常見癥狀包括胸悶、胸痛和呼吸困難[2]。此外，自發性氣胸在首次發作的1～6年內有很高的復發率，高達17%～54%[3]。高分辨率CT（High resolution CT，HRCT）顯示，50%以上的單側PSP患者在對側肺也存在肺大皰[4]。

臨床肺壓縮程度<30%的患者，其氣體可自行吸收，或采取藥物治療等保守治療;肺壓縮程度≥30%或胸悶等癥狀較重時，可行胸腔閉式引流術;對于反復或持續性肺塌陷、血氣胸、雙側氣胸和（或）臨床觀察、胸腔引流保守治療無效的患者，應予以手術治療[5]。研究顯示，由于術后疼痛較輕、復發率較低、住院時間較短，電視胸腔鏡手術（Video-assisted thoracic surgery，VATS）治療PSP優于開胸手術[6]。VATS手術又包括三孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡和單孔胸腔鏡，單孔VATS只需一個切口則可完成手術，能最大程度地減輕胸壁損傷。我科從2018年開始開展單孔胸腔鏡下肺大皰切除術，近年來單孔VATS的手術比例明顯增長。本文探討單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年11月我科收治的自發性氣胸患者50例，根據手術方式的不同分為兩組。行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術者25例為觀察組，其中男19例，女6例;年齡16～58歲，中位年齡23歲;首次發作16例，兩次以上復發9例;肺大皰部位在左側15例，右側8例，雙側2例;肺壓縮程度<30% 3例，30%～60% 10例，>60% 12例。行單操作孔胸腔鏡下肺大皰切除術者25例為對照組，其中男20例，女5例;年齡15～61歲，中位數年齡22歲;首次發作20例，兩次以上復發5例;肺大皰部位在左側16例，右側7例，雙側2例;肺壓縮程度<30% 3例，30%～60% 10例，>60% 12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準[7-8]

納入標準：（1）術前CT證實為氣胸且合并有明顯的肺大皰;（2）術前檢查示心、肺、肝、腎功能、凝血功能等正常，無手術禁忌證;（3）既往未行開胸或胸腔鏡肺大皰切除手術;（4）既往無導致胸膜腔粘連的疾病;（5）符合VATS的手術適應證;（6）自愿參加本研究并簽署知情同意書，并通過本院醫學倫理委員會審核。

排除標準：（1）心、肝、腎有嚴重功能障礙不能耐受手術，凝血功能異常，不能耐受單肺通氣;（2）合并結核、腫瘤;（3）術前CT可見明顯胸膜增厚、粘連;既往接受過肺大皰切除術;（4）精神異常;（5）拒絕本研究或對手術有抗拒心理。

1.3 手術方法

1.3.1 單孔胸腔鏡下肺大皰切除術? 患者取側臥位，雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，健側單肺通氣，常規消毒鋪巾。沿患側第4肋間腋前線長約3 cm的切口進胸，置入保護套，腔鏡探查胸腔。用無齒卵圓鉗提起肺大皰組織，在距肺大皰基底部約0.5 cm處用直線切割縫合器完整切除肺大皰組織;繼續探查胸腔，發現較小的肺大皰時，可用電凝灼燒、Hemolok夾閉等方式處理;確認無誤后用碘酊涂抹胸頂部肺組織，溫水沖洗胸腔后鼓肺，查無明顯漏氣，放置胸腔引流管1根后逐層關胸。

1.3.2 單操作孔胸腔鏡下肺大皰切除術? 患者體位、麻醉同前，于患側第7肋間腋中線1.5 cm切口處插入Troca并導入胸腔鏡，在胸腔鏡引導下，于第4肋間腋前線取2.0 cm切口為操作孔進行探查，其余手術步驟同前。術畢于第4肋間、第7肋間切口處各置入胸腔引流管1根，縫合固定，并縫合胸部切口。

1.4觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間（min）、術中出血量（mL）、胸腔置管時間（d）、胸腔置管總引流量（mL）、住院時間（d）等情況。術后1 d根據視覺模擬評分法（Visual analogue scale/score，VAS）[9]，結合《江陰市人民醫院住院病人疼痛評估表》統計疼痛評分，分值0～10分，得分越高表示疼痛感越重。術前對患者進行《江陰市人民醫院胸腔鏡手術知曉問卷》調查，知曉率=（知曉例數+一般知曉例數）/患者總例數×100%;術后對患者進行《江陰市人民醫院胸腔鏡手術滿意度問卷》調查[8]，滿意度=（滿意例數+一般滿意例數）/患者總例數×100%。

1.5統計學方法

數據應用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前知曉率比較

兩組患者知曉率均為88%，差異無統計學意義（P>0.05）。結果顯示，隨著胸腔鏡技術的不斷發展與普及，患者對胸腔鏡手術的知曉情況較好。見表1。

2.2兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、胸腔置管時間、胸腔置管總引流量、術后1 d疼痛評分及住院時間均少于對照組，除手術時間外，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后滿意度比較

觀察組患者術后滿意度為92%，高于對照組的80%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

原發性自發性氣胸（PSP）是一種常見病，且具有較高的復發率，但一般癥狀較輕，嚴重的PSP相對罕見。PSP好發于沒有明顯潛在肺部疾病的健康年輕人，危險因素包括吸煙、體質虛弱、身材高瘦，也多見于伴有肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病的老齡患者。PSP的手術治療復發率較低，為1.3%～16.5%，而采用保守治療的復發率高于手術治療，達到29.2%～54.2%[10-11]。近來有學者研究發現，在術后采用相同方法預防復發的前提下，年輕患者術后氣胸復發率明顯高于高齡患者，新生大皰被認為是術后復發的主要原因[12-13]。也有研究發現，20歲以下的年輕患者無論采取何種術式，更易在術后出現新生大皰[14]。本研究中，PSP患者以年輕患者居多，觀察組年齡中位數為23歲，對照組年齡中位數為22歲，且復發病例中也以年輕患者居多，與文獻報道一致。

在手術治療還未普及時，很多臨床醫生主張對PSP采取觀察、抽氣或胸腔閉式引流術等保守治療的方案，但患者復發率較高。隨著對PSP發病率及復發率等各項統計數據的研究，臨床醫師們越來越認識到手術治療PSP的必要性。手術治療的目的是防止氣體進一步外溢，減少疾病復發;手術原則為切除或縫扎肺大皰及周圍肺組織。目前，胸腔鏡下肺大皰切除術已成為治療自發性氣胸合并肺大皰患者的標注術式[15]。

1910年Jacobaeus首次用德文介紹胸腔鏡的臨床應用，至今已有一百多年的歷史。我國胸腔鏡起步較晚，1992年11月在美國外科公司和Storz公司的贊助下，美國的胸外科醫師在北京大學第一醫院、上海新華醫院和301醫院進行3場學術報告，并示范數臺手術，培養了我國第一批胸腔鏡外科醫師。但僅一年后，我國就開始陸續開展多項高難度胸腔鏡手術，不斷拓寬胸外科疾病的適應癥。胸腔鏡是外科手術技術與手術器械共同發展的產物，被稱為上個世紀胸外科的重大突破[16-17]。無論普胸外科還是心臟外科，胸腔鏡手術相比開胸手術具有創傷小、時間短、恢復快和住院時間短等優勢[18]。隨著胸腔鏡技術的發展和胸外科醫師手術技能的提高，從傳統的“三孔”胸腔鏡過渡到“單操作孔”胸腔鏡，操作孔數目逐步減少，直至發展到“單孔”胸腔鏡技術，僅需1個3～5 cm的切口即可完成手術。單孔VATS最早在1998年由意大利學者Migliore等率先開展，國內開展較晚，但發展迅速[19]。這對胸腔鏡的進一步發展具有重要意義，使其能夠真正達到微創目的。但因為只有1孔，所以目鏡和手術器械操作空間受限，空間感與立體感隨之下降，且目鏡和手術器械相互間影響更大，這對術者和助手提出了更高的要求[20]。本研究選取我科2018年6月～2019年11月收治的肺大皰切除術患者50例，25例患者作為觀察組，行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術;25例患者作為對照組，行單操作孔胸腔鏡下肺大皰切除術。研究結果顯示，觀察組患者手術時間少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。胸腔鏡手術學習曲線較長，我科單孔胸腔鏡起步較晚，故術者對單孔胸腔鏡手術操作的熟練程度需逐步提高，致使手術時間較單操作孔胸腔鏡手術并未明顯縮短。觀察組術中出血量、胸腔置管時間、胸腔置管總引流量、術后1 d疼痛評分及住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。單操作孔腔鏡術后置管2根，術后置管時間相對較長;單孔腔鏡手術置管數量減少為1根，故術后置管時間明顯縮短，進而縮短住院時間。故單孔手術創傷相對較輕，置管時間短，術后引流量也相對較少。手術開孔進胸需要切開肌肉，切斷肋間血管與神經，因而孔數越多，對肋間神經的影響越大，術后疼痛不適感越強烈[21]。因此單孔胸腔鏡手術可以明顯減少手術出血量，減輕患者術后的疼痛不適感。兩組患者術前對胸腔鏡手術的知曉率均為88%，可見隨著胸腔鏡技術的普及，公眾對胸腔鏡手術的知曉率也隨之提升。觀察組術后滿意度為92%，高于對照組的80%，但差異無統計學意義（P>0.05）。本研究患者數僅為50例，數量較少，對術后滿意度數據統計有一定影響。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸效果更佳，縮短患者胸腔置管時間和住院時間，減少術中出血量，并減輕患者疼痛，患者術后滿意度更高，值得進一步在臨床中推廣。隨著臨床經驗的積累，麻醉方式的簡化[22]和達芬奇手術機器人的應用[23]，越來越多的術式和越來越好的方法將被應用于PSP患者的治療中，助健康之完美。

[參考文獻]

[1] 鄭興，王戈菲，白文杰，等.單孔胸腔鏡下肺大皰切除治療自發性氣胸的臨床效果[J].實用臨床醫學，2019，20（9）：45-46，52.

[2] He J，Liu J，Zhu C，et al.Expert consensus on spontaneous ventilation video-assisted thoracoscopic surgery in primary spontaneous pneumothorax（Guangzhou）[J].Ann Transl Med，2019，7（20）：518.

[3] Savitsky E，Oh SS，Lee JM.The evolving epidemiology and management of spontaneous pneumothorax[J].JAMA，2018，320（14）：1441-1443.

[4] Park S，Jang HJ，Song JH，et al.Do blebs or bullae on high-resolution computed tomography predict ipsilateral recurrence in young patients at the first episode of primary spontaneous pneumothorax？[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2019，52（2）：91-99.