三維彩色高分辨率血流血管成像技術(shù)對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值

莊夏蓮 吳秋梅 翁宗杰 劉 敏 凌 文

福建省婦幼保健院超聲科，福建福州 350005

胎盤植入性疾病（PAS）是指滋養(yǎng)層細胞異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病，又稱為病理性粘連性胎盤。根據(jù)侵入的深度，可將其分為胎盤粘連（adherent placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）、穿透性胎盤植入（placenta percreta）。前次剖宮產(chǎn)與前置胎盤被認為是胎盤植入的獨立高危因素[1]，因此兇險性前置胎盤較易合并PAS。目前常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查在評估PAS的類型和植入的程度價值有限[2]。不同類型PAS其妊娠管理及預(yù)后大不相同，因此本研究旨在探討3D-HD Flow技術(shù)在兇險性前置胎盤合并不同類型PAS的診斷及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月～2019年12月于我院就診的中晚孕孕婦，均行3D-HD Flow超聲檢查及磁共振檢查。納入標準：（1）兇險性前置胎盤孕婦：有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠合并前置胎盤；（2）子宮下段前壁肌層菲薄或顯示不清；（3）無糖尿病、高血壓等其他妊娠合并癥者；（4）于我院分娩，有病理結(jié)果及手術(shù)結(jié)果。排除標準：（1）妊娠合并癥者；（2）胎盤形態(tài)異常者；（3）檢查前已經(jīng)行雙側(cè)子宮動脈栓塞者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，孕婦簽署知情同意書。

1.2 超聲儀器與檢查方法

采用GE voluson E8超聲診斷儀器，配備4～8MHz三維腹部探頭，以及3～9MHz三維陰道探頭。囑孕婦適度充盈膀胱，對胎兒進行常規(guī)超聲檢查后，重點觀察胎盤的附著部位、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系、觀察胎盤內(nèi)部回聲及血流情況。其次觀察子宮下段前壁的肌層連續(xù)性及厚度，以及胎盤后間隙區(qū)域、胎盤與子宮肌層、宮頸及周圍組織的關(guān)系。在可疑胎盤植入部位啟動3D HD live Flow技術(shù)，觀察其周圍血供的立體結(jié)構(gòu)。孕齡較大者可經(jīng)陰道補充掃查子宮下段以及胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系。同時儲存圖像，并分析記錄超聲檢查結(jié)果。

1.3 MRI檢查方法

采用GE公司1.5T核磁共振掃描儀，檢查時采取仰臥位，對孕婦腹盆腔進行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，由兩名診斷師組成閱片小組，當診斷意見達成一致時記錄結(jié)果。

1.4 診斷標準

參照PAS指南[3]，以胎盤絨毛粘連在子宮肌層診斷為胎盤粘連；以胎盤絨毛侵入子宮肌層診斷為胎盤植入；以胎盤絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮全層診斷為胎盤穿透。以手術(shù)或病理結(jié)果為最終診斷依據(jù)，將產(chǎn)前超聲診斷及MRI檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入53例兇險性前置胎盤孕婦，年齡23～41歲，平均（31.8±4.9）歲，孕齡23～36周，距上次剖宮產(chǎn)后2～10年。均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩孕齡24～39周，1例宮內(nèi)死胎，其余均為活胎。術(shù)后診斷非PAS 21例（39.6%），PAS 32例（60.4%），包括胎盤粘連10例（18.9%）；胎盤植入16例（30.2%），其中1例行子宮切除，11例行子宮動脈上行支結(jié)扎，4例僅進行子宮縫合；穿透性胎盤植入6例（11.3%），其中5例行子宮切除，1例行子宮縫合。

2.2 非PAS及不同類型PAS的3D-HD Flow超聲聲像圖特點

圖1 非PAS

圖2 胎盤粘連

（1）非PAS的兇險型前置胎盤：胎盤后間隙可見，胎盤基底層血流完整，子宮漿膜面血流稀疏，兩者分界清晰。見圖1。（2）胎盤粘連：胎盤后間隙消失，胎盤基底層血流基本完整，子宮漿膜面血流稍增加，兩者分界仍清晰，局部可見小溝通血管。見圖2。（3）胎盤植入：胎盤后間隙消失，胎盤基底層血流不完整，子宮漿膜面血流稍豐富，兩者局部分界不清，可見粗大的血管自子宮漿膜面伸入胎盤實質(zhì)內(nèi)。見圖3。（4）穿透性胎盤植入：胎盤后間隙消失，胎盤基底層血流缺失，子宮漿膜面血流豐富，可見多條粗大的血管伸入胎盤實質(zhì)內(nèi)，見圖4，穿透膀胱者可見子宮漿膜面血管同時穿入膀胱壁。

圖3 胎盤植入

圖4 穿透性胎盤植入

2.3 3D-HD Flow及MRI對PAS診斷效能

3D-HD Flow及MRI對PAS診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.8%、81.0%、88.2%、89.5%及93.8%、71.4%、83.3%、88.2%。兩者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。3D-HD Flow及MRI對不同類型PAS診斷準確性均為75%，兩者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3D-HD Flow及MRI對非PAS及PAS診斷準確性比較[n（%）]

表2 3D-HD Flow及MRI對不同類型PAS診斷準確性比較[n（%）]

2.4 超聲漏誤診分析

21例非PAS病例中，有4例超聲診斷為胎盤粘連；10例胎盤粘連中，1例診斷為胎盤植入；16例胎盤植入，2例漏診，2例診斷為胎盤粘連。6例穿透性胎盤植入，3例診斷為胎盤植入。

3 討論

PAS發(fā)生的原因目前提出的假設(shè)是子宮瘢痕區(qū)域內(nèi)膜-肌層的繼發(fā)性缺陷導(dǎo)致正常蛻膜化失敗，使絨毛錨定異常和滋養(yǎng)層浸潤[4]。任何影響子宮內(nèi)膜完整性的操作均與再次妊娠發(fā)生PAS有關(guān)，剖宮產(chǎn)是其中最主要原因。流行病學(xué)證據(jù)顯示PAS發(fā)病率與剖宮產(chǎn)率直接相關(guān)[5]。剖宮產(chǎn)瘢痕處血液循環(huán)受阻，肌層缺陷，缺乏上皮再生，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)層細胞遷移失敗[6]。因此先前有剖宮產(chǎn)史隨后妊娠時發(fā)生胎盤異常的風(fēng)險增加2倍[7]。而前置胎盤與胎盤植入有相似的發(fā)病原因，因此前置胎盤易合并胎盤植入。

2016年歐洲工作組對已經(jīng)病理生理證實的異常侵入性胎盤超聲特征進行標準化描述[8]：子宮肌層變薄；胎盤后間隙消失；異常胎盤陷窩；膀胱壁中斷；胎盤隆起；外生性包塊；子宮膀胱血管增多；胎盤陷窩供應(yīng)血管；橋接血管。盡管有很多文獻對這些征象進行研究[9-10]，但是都沒有特異性征象可以對PAS不同類型進行判斷。而胎盤絨毛侵入程度及位置的判斷對孕期管理十分重要，有助于計劃及時選擇性子宮切除術(shù)或者行動脈栓塞術(shù)，減少術(shù)中大出血[11]。

在妊娠狀態(tài)子宮動脈發(fā)生不完全重構(gòu)，喪失對血管活性化合物的反應(yīng)，通過擴張形成低阻力血管網(wǎng)[12]，此外，瘢痕周圍有新生血管形成。因此胎盤植入?yún)^(qū)域胎盤母體面呈高度血管化。有報道在胎盤植入和穿透病例中約有81%和75%的病例在胎盤床有過度血管生成[13]。有文獻利用三維能量多普勒對子宮-胎盤之間的血流面積進行定量分析[14]，侵入性胎盤植入患者的血流面積明顯高于對照組，但文中未描述各類型PAS血流面積是否有差異，且該方法受取樣面積、儀器調(diào)節(jié)等影響，在實際工作中無法廣泛應(yīng)用。

3D-HD Flow技術(shù)利用高分辨率血流多普勒，能顯示新生血管的低速血流及方向，不受血流速度及角度影響，還可以進行空間重構(gòu)，判斷血管增生的位置[15]。本研究運用3D-HD Flow技術(shù)，顯示兇險性前置胎盤病例的胎盤基底層血流與子宮漿膜面血流之間分界是否清晰，以及兩者之間是否有溝通血管，對PAS不同類型進行判斷。其中超聲誤診病例大部分為將胎盤植入病例診斷為胎盤粘連，或者將穿透性胎盤植入診斷為胎盤植入，低估植入深度。而磁共振誤診病例則高估植入深度，將非PAS診斷為胎盤粘連，或?qū)⑻ケP粘連診斷為胎盤植入或穿透性植入。由于胎盤粘連、植入和穿透可同時存在于同一胎盤[16]，因此在同一患者可存在多種聲像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有胎盤粘連仍需仔細檢查有無更深入胎盤異常附著，對未發(fā)現(xiàn)子宮胎盤間粗大穿支血流者也不能排除沒有植入，需結(jié)合二維聲像圖胎盤后間隙是否消失、子宮肌層是否連續(xù)以及膀胱壁回聲是否中斷等綜合判斷，從而避免漏診或誤診。

本研究是既往工作經(jīng)驗總結(jié)，但穿透性胎盤植入病例數(shù)較少，其聲像圖特征及診斷準確性仍需在今后工作中驗證。受胎兒遮擋及腸氣干擾，超聲對子宮底及后壁胎盤血流情況無法清晰顯示，因此本研究僅選取兇險性前置胎盤的孕婦，對因其他子宮或?qū)m腔手術(shù)引起的胎盤異常粘連診斷有一定局限，仍需要結(jié)合病史及磁共振檢查來診斷。