子宮懸吊聯合陰道封閉行腹腔鏡廣泛子宮切除術的臨床研究

莊良武 陳 捷 陳麗笙 王小紅 林 嵐

福建中醫藥大學附屬人民醫院婦科，福建福州 350004

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，對女性生殖健康構成嚴重威脅，其原發于宮頸位置，高危型乳頭狀病毒持續性感染與宮頸癌發生密切相關。局部晚期宮頸癌治療方式以同步放化療為主，早期宮頸癌以手術治療為主[1]。腹腔鏡廣泛子宮切除術是目前較為普遍的治療早期宮頸癌的手術方式，如何在術中遵循無瘤操作的相關原則，避免舉宮器對宮頸腫瘤的直接擠壓、減少腫瘤暴露于術野等問題，是近年的熱點研究問題[2-3]。子宮懸吊聯合陰道封閉是腹腔鏡早期宮頸癌手術治療的改良方式，本研究選取我院100例早期宮頸癌患者，對施行腹腔鏡手術的方法進行比較，探討子宮懸吊聯合陰道封閉腹腔鏡廣泛子宮切除術的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的100例早期宮頸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。 按照手術方式不同分為兩組，對照組行常規方法腹腔鏡廣泛全子宮切除術，觀察組行子宮懸吊聯合陰道封閉腹腔鏡廣泛子宮切除術。 對照組50例，年齡27～72 歲，平均（45.5±6.2）歲；體重指數（BMI）17.5～33.4kg/m2，平均（23.6±1.2）kg/m2；腫瘤直徑 0.35～4.00cm，平均（2.12±0.22） cm；腺癌7例，鱗癌38例，腺鱗癌5例；Ⅰa2期14例，Ⅰb1期17 例，Ⅰb2期19例。觀察組50例，年齡26～70 歲，平均（43.6±4.8）歲；BMI 18.0～34.6kg/m2，平均（24.6±0.8）kg/m2；腫瘤直徑 0.38～4.00cm，平均（2.23±0.31）cm；腺癌8例，鱗癌38例，腺鱗癌4例；Ⅰa2期11例，Ⅰb1期18例，Ⅰb2期21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）腫瘤分期符合國際婦科聯盟（FIGO）制定的臨床分期標準的Ⅰa2 ～Ⅰb2 期；（2）患者術前經MRI檢查均未顯示有盆腔淋巴結轉移；（3）病灶直徑≤4cm。 排除標準：（1）合并其他生殖系統惡性腫瘤者；（2）需同時進行其他婦科手術者；（3）手術禁忌證者。

1.3 方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，術前常規消毒、鋪巾，留置尿管。對照組：取仰臥頭低臀高位，經陰道放置舉宮器，型號wiRTS-3063001，Medideal。腹腔鏡操作采用四孔法，臍部為第一穿刺點，置入10mm的Trocar為鏡孔，左髂前上棘內側、左麥氏點分別置入5mm、10mm Trocar，右麥氏點置人5mm Trocar為操作孔[4]。探查盆腹腔；清掃雙側髂總、髂外、髂內、閉孔區域淋巴結；游離子宮動脈，暴露膀胱側窩、直腸側窩；切開膀胱腹膜反折，分離膀胱宮頸間隙、膀胱陰道間隙；暴露直腸陰道間隙；切開膀胱宮頸韌帶葉、后葉，游離輸尿管；直腸水平切除骶韌帶，子宮動脈、子宮深靜脈根部斷離側方陰道旁組織，宮頸外口下約3cm斷離陰道。將子宮、雙附件、盆腔淋巴結等標本經陰道取出，連續縫合陰道斷端。觀察組：麻醉、消毒、鋪巾同對照組。于陰道前后壁擬切開處（距陰道穹窿約3cm）注射生理鹽水約80mL形成水墊，切開陰道前后壁黏膜層并向陰道近端潛行分離約1cm，1-0可吸收線連續縫合陰道前后壁行陰道封閉[5]。探查腹盆腔后用1-0可吸收線8字縫合宮底部、恥骨聯合上緣2cm置入持針器鉗夾行子宮懸吊，腹部其余穿刺孔布置同對照組，手術操作步驟同對照組。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術中情況和術后效果，包括手術時間、術中出血量、淋巴結切除數量、宮旁組織切除寬度、陰道切除長度及手術并發癥等指標。

1.5 統計學處理

運用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組手術時間、淋巴結切除數量、宮旁組織切除寬度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、陰道切除長度指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 淋巴結切除數量（枚） 宮旁切除寬度（cm） 陰道切除長度（cm）觀察組 50 245.3±23.4 55.5±3.5 25.8±2.6 3.4±0.4 2.7±0.4對照組 50 238.2±18.5 70.5±2.2 25.3±2.2 3.5±0.3 3.6±0.3 t 1.683 25.657 1.038 1.414 12.727 P 0.095 0.000 0.301 0.160 0.000

2.2 兩組患者手術并發癥發生情況比較

兩組患者手術過程中，觀察組并發癥總發生率為8.00%，對照組并發癥總發生率為28.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

宮頸癌治療的方法包括手術及放化療，臨床上手術是局部早期宮頸癌治療的主要手段，基本術式包括廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結切除術[6]。腹腔鏡下宮頸癌根治術是近年早期宮頸癌手術治療的常用方法，與開腹手術比較，具有微創、術中解剖清晰、出血少、術后恢復快等諸多優點[7]。但與開腹宮頸癌根治術比較，腹腔鏡宮頸癌手術可能導致較高的術后復發率，分析導致這種臨床結局的可能因素并采取方法積極改進是近年的熱點問題[8]。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

開腹宮頸癌手術使用鉗夾宮角的方法提拉子宮，手術過程未對宮頸癌腫部位有擠壓[6]。傳統腹腔鏡宮頸癌手術為了切除子宮的便利通常使用舉宮器頂起并擺動子宮，舉宮器直接壓迫宮頸及癌腫，這種舉宮方式明顯違反了腫瘤手術治療中的不擠壓原則[9]。本研究中采用宮底部縫合、恥骨聯合上置入持針器提拉子宮的方式懸吊子宮，模擬開腹手術的操作方法，避免了在腹腔鏡手術過程對腫瘤的直接接觸及壓迫。這種懸吊子宮的方式一樣能夠提供良好的暴露，并未對腹腔鏡行廣泛子宮切除手術帶來操作上的困難。

傳統腹腔鏡宮頸癌手術斷離陰道時宮頸部位的癌腫直接暴露于手術野，這與開腹宮頸癌手術斷離陰道時采用鉗子夾閉后斷離的方式也有明顯的不同[10-11]。本研究采用陰道預切除部位前后壁縫合的方法閉合陰道，將宮頸及宮頸部位的癌腫封閉，有效地減少癌腫暴露術野的機會。根據Querleu-Morrow（QM）分型指導下的宮頸癌手術原則，C型子宮切除陰道切除長度一般達到2cm即可，傳統腹腔鏡手術由于對陰道切除長度判斷困難，往往切除過多的陰道組織，導致術后陰道過短，對年輕患者術后的性生活帶來較大的影響[12]。采用陰道封閉的方法可以在陰道窺器的暴露下，直視癌腫及宮頸，準確量化陰道切除的長度，避免陰道切除過多。本研究結果也提示，研究組陰道切除長度相較于對照組更符合切除標準，患者術后恢復正常性生活的時間更短。

本研究采用子宮懸吊及陰道封閉的方式對傳統腹腔鏡宮頸癌手術進行改良，且未明顯增加手術時間。由于具有與使用舉宮器類似的暴露宮旁效果，并未明顯增加手術難度，側方宮旁組織切除的范圍并未縮小。廣泛子宮切除術需要打開輸尿管隧道，將膀胱宮頸韌帶前、后葉切開并游離輸尿管，以保證足夠的宮旁切除范圍[13-14]。本研究發現，改良術式并未明顯增加輸尿管游離的難度，術中輸尿管的直接損傷及術后熱損傷發生率并未增加。

綜上所述，子宮懸吊聯合陰道封閉行腹腔鏡廣泛子宮切除術可避免擠壓腫瘤、減少腫瘤暴露于術野，可精確切除陰道長度，同時降低并發癥發生率，在腹腔鏡早期宮頸癌治療中具有較好的可操作性，有一定的臨床推廣應用價值[15]。由于本研究納入的樣本量較少，隨訪觀察時間較短，尚無法判斷此改良術式在減少腹腔鏡宮頸癌復發方面的作用，有待后續開展多中心大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，以更好地指導腹腔鏡宮頸癌的手術治療策略。