加速康復外科理念在乳腺癌術后康復應用效果的Meta分析

閆 惠 王向麗 暴銀素 張留巧

1.河南中醫藥大學護理學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院質量評價管理辦公室，河南鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第二附屬醫院脊柱科，河南鄭州 450000

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于20世紀90年代由丹麥學者提出，并于2007年引入我國，先后應用于多種外科手術護理[1-2]。針對乳腺專科護理質量敏感指標所聚焦的患肢功能障礙、患肢腫脹等顯著問題[3]，越來越多的學者采用了加速康復外科理念來對這些問題進行干預。但對于此干預方法的安全性和有效性缺乏系統的證據整合。本研究主要針對乳腺癌術后康復中的顯著問題進行效果分析，以期為今后提供更好的證據推薦。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設計 加速康復外科護理與常規護理在乳腺癌圍手術期應用的隨機對照試驗，樣本量≥30例。

1.1.2 研究對象 研究對象為年齡≥18歲，病理診斷為乳腺癌，并進行了乳腺癌根治手術治療的患者，無合并糖尿病、心臟病、腎病等其他疾病,無乳腺癌復術或發生轉移的患者。

1.1.3 干預措施 加速康復組（ERAS組）采用加速康復外科理念，術前成立專業小組，制訂康復方案,術前心理干預,禁食6h，術前2h進食溫糖水；術中：控制補液量，保暖，優化麻醉方案，優化手術流程；術后清醒可飲水，逐步過渡到正常飲食，早期進行康復鍛煉。對照組采用常規圍術期護理。

1.1.4 結局指標 （1）上肢功能恢復有效率；（2）并發癥：皮下積液，上肢水腫，皮瓣壞死。

1.2 排除標準

（1）隊列研究、病例對照、個案報道等非對照性研究；（2）會議摘要，意見書，綜述；（3）結局指標不符；（4）資料不全，未進行基線比較。

1.3 檢索策略

檢索Cochrane Library, PubMed, EMBASE,中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）等，檢索時間確定為建庫至2020年4月。檢索主題詞：“乳腺癌”“乳腺腫瘤”“加速康復外科”“快速康復外科”“加速康復外科理念”“快速康復外科技術”“enhanced recovery protocols”“enhanced recovery pathway”“enhanced recovery after surgery model”“Breast cancer”“breast Neoplasms”“mastectomy”，共檢索到383篇。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2名研究人員分別獨立對文獻進行篩選，對最終確定的文獻進行資料提取，然后進行交叉核對。提取資料包括題目、作者、發表年限、研究對象人口學資料、各組患者基線可比性；干預措施；結局指標等。

1.5 質量評價

由2名研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚評估工具對納入的研究進行方法學質量評價。納入研究若完全滿足評價標準，其質量等級為A級；如果部分符合質量標準，其質量等級為B級；如果完全不符合，其質量等級為C級。

1.6 統計學方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference ,MD）為效應指標。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P≥0.1,I2＜50%可認為無異質性，選用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，需進行敏感性分析，找出異質性的來源，若無法找到異質性來源，可選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索共找到相關文獻383篇，其中中文文獻285篇，英文文獻98篇。剔除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻199篇（中文）、98篇(英文），經過閱讀題目和摘要，再排除隊列研究，描述性研究，共納入57篇（中文），通過閱讀全文及質量評價，排除其中的非隨機對照試驗及無法得到詳細結果資料的44篇后，最終納入13篇[4-16]隨機對照研究，包括1166例患者。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

表1 13篇納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1，根據Cochrane Handbook 5.1.0評價標準對納入的文獻進行質量評價，納入文獻質量等級均為B級，方法學質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 上肢功能恢復有效率 5項研究評價了患者上肢功能恢復有效率，樣本量共計466例，各研究間異質性（P=0.85，I2=0%）,采用固定效應模型描述，ERAS組患肢恢復有效率高于對照組[OR=7.79，95%CI（3.74，16.23），P＜0.00001]，見圖1。

圖1 ERAS組與對照組上肢恢復有效率比較

2.3.2 術后并發癥 13項研究評價了術后并發癥，樣本量共計1194例，各研究間異質性小，采用固定效應模型描述，ERAS組的并發癥發生率低于對照組[OR=0.25，95%CI（0.17，0.35），P＜0.00001]；見圖2。

圖2 ERAS組與對照組術后并發癥比較

2.4 風險偏倚評估

采用漏斗圖，以總體并發癥發生率的數據進行偏倚風險評估，結果顯示漏斗圖對稱性較好，存在發表偏倚的可能性較小。如圖3所示。

圖3 總體并發癥發生率發表偏倚風險評估

3 討論

3.1 加速康復外科護理對術后恢復的影響

3.1.1 加速康復外科護理對肢體功能恢復的影響 本研究中加速康復組所采用的早期功能鍛煉可有效提高患肢的功能恢復，這與國外學者[17]的研究相一致，但是對于術后早期功能鍛煉的開始時間研究中并無統一規定，國際ERAS協會在婦科腫瘤的應用指南中給出的推薦意見為術后24h[18]，但是由于患者體質各不相同，因此關于術后功能鍛煉的開始時間目前仍未形成統一的規定。

3.1.2 加速康復外科護理對術后上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死的影響 根據乳腺癌術后上肢水腫產生機制中的淋巴限流學說[19]，早期功能鍛煉可以在一定程度上促進患肢局部的血液循環；對于皮下積液的產生原因中,有學者指出與術后的早期肩關節過度活動有關[20]，而加速康復外科理念是根據患者手術前后的各項評估，科學合理的制訂早期恢復計劃，可減少此問題的發生；皮瓣壞死的發生與縫合、血供、引流等因素密切相關[21]，加速康復外科理念對于引流管的拔出時間也進行了科學的調整，有效減少了皮瓣壞死的發生。

3.2 不足和局限性

對于加速康復外科這一理念，在國外成立有ERAS協會，并針對乳房重建的術后恢復給出了較為全面的證據推薦[22]，但是我國對于加速康復理念的應用還處于探索階段。加速康復外科理念下關于乳腺癌術后增強患者恢復能力的措施中缺乏統一的專家共識或證據推薦。在減少術后并發癥的研究中，國外研究顯示加速康復外科護理與常規護理在減少并發癥的發生中效果無明顯差異[23]，這些可能與干預措施的不同以及觀察時間的不同有關，同時對并發癥的判斷標準也不同，本研究中只有于紅艷等[12]、王園園[13]、郭團團[10]對并發癥的觀察時間進行了描述，且觀察時間各不相同，因此，未來還需進行更加嚴格規范的隨機對照試驗進行驗證。有研究[24-25]指出加速康復可有效促進患者的心理恢復，而本研究也未對此結果進行證據整合。