視覺訓練：防控兒童青少年視力低下的方法及應用

陸作生，趙修涵，譚 麗

（1.華南師范大學體育科學學院，廣東廣州510006；2.山東大學體育學院，山東濟南250061；3.廣州市花都區秀全街紅棉小學，廣東廣州510800）

我國兒童青少年視力低下，尤其是近視情況令人憂慮，不僅近視率增長迅速，而且近視度數加深速度前所未有，其群體化、家庭化、病態化發展趨勢已引起各界高度重視。教育部等8部門聯合公布的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》就近視防控手段，提出了認真規范做眼保健操，保證學生戶外活動時間，重視愛眼教育，保障營養、平衡膳食等方案。上述方案一直在實施，社會協同干預力度也不斷加大，但效果仍不盡如人意。在此情形下，具有較強針對性的視覺訓練理應得到重視。國外早在幾個世紀前就有關于視覺訓練的記載，美國眼科醫生貝茨博士于1885年發明了視覺訓練法，并在紐約進行了37 a的臨床實踐。直至20世紀末21世紀初，視覺訓練在我國才得以開發，并于近幾年在部分醫院開始應用。視覺訓練防控視力低下效果顯著，值得在社會和家庭，尤其在學校普及推廣。

體育鍛煉能強身健體，視覺訓練同樣能強健視力。然而，體育界在極其重視運動訓練強身健體作用的同時，并未相應地重視視覺訓練。如果把肌肉訓練看作體育運動的一種形式，視覺訓練無疑也是一種體育運動形式。視覺訓練的方法和運用遵循運動適應性和體育運動負荷調控及身體恢復的基本原理與要求，其科學性和人文性、適用性和規范性都離不開體育視域下的研究，并且還應進行專門性和特殊性研究。

1 視覺訓練結構優化的體醫結合學理性分析

視覺訓練的概念始于19世紀末，由法國著名眼科醫生Javal教授提出，最初被用于斜視患者的非手術治療，現在則被稱為“視覺矯正”或“正眼位療法”，即通過訓練眼肌知覺和視神經運動融像使雙眼保持正位。這是一種“零風險”的眼球訓練方法，不直接作用于眼睛，而是通過視覺訓練鍛煉眼肌，增強眼睛的調節能力，提高視力水平。在美國，現有36 000名視光師為民眾提供2/3的眼保健服務，被政府及民眾視為眼部健康系統的“把關人”。視覺訓練在美國已有百年歷史，被普遍使用，且獲得了積極效果［1］。

近視是長時間近距離用眼，久而久之形成視疲勞，在此狀態下，為適應近視的需要，大腦會適應性調節眼軸使其變長以視清近距離的物體；如果大腦總是不斷地視近調節，就使臨時調節變成習慣性調節，眼睛也從調節性近視變成軸性近視，由此形成看不清遠處物體的近視狀態。當經常近距離用眼造成視疲勞時，如果及時望遠，就可使視疲勞得到恢復，大腦會適應性抑制眼軸變長，從而抑制軸性近視發生。因此，可以創造視遠環境進行視覺訓練，抑制兒童青少年眼軸變長。

目前的視覺訓練的定義大多從視光學、眼科醫療角度界定。如有觀點認為：視覺訓練也稱視覺治療，是通過光學、心理學、物理學等方法，由專業醫生根據患者特定的視覺狀況，因人而異制訂一系列訓練方案，通過訓練對視覺系統功能（包括調節、輻輳、眼球運動等）產生一定（高于日常需要）的認知負荷，從而提高雙眼視覺的適應能力［2］。該定義雖強調了訓練、運動和負荷，但與體育學中的運動訓練理論、方案、處方、經驗等學理被忽視。醫學領域和視光學領域均比較重視視覺訓練，然而具有體育特質的視覺訓練在體育領域尤其在學校體育領域不應被忽視，這不僅因為研究者角度、視野不同，還有一個重要原因，就是視覺訓練有其體育方面的特殊性，與身體其他部位的運動訓練以及眼保健存在區別。

視覺訓練與運動訓練形別而理同。運動訓練主要是四肢和軀干運動，即便視覺系統參與其中，也不會根據眼睛活動及生理解剖特點安排活動，其訓練目的在于提高身體運動素質和人體生理機能，而不是提升視力。盡管運動訓練可促進身體血液循環，提高身體素質，對身體機能提高有益處，但畢竟不是專門針對視覺系統的訓練，所以運動訓練與視覺訓練相比，其恢復視力疲勞的效果并不理想。視覺訓練主要是根據眼部肌肉和視力情況有針對性地安排的運動。眼部疲勞的主要原因是眼部存在望遠運動不足，由于近距離長視造成睫狀肌疲勞痙攣，所以眼部也需要運動，特別是專門的視覺訓練運動。雖然視覺訓練與運動訓練在形式上有區別，但兩者的運動訓練理論依據同源，即均源于基本運動訓練理論如運動適應性理論，遵循基本運動訓練原則如合理安排運動負荷等。

視覺訓練按照運動訓練過程的結構特點，分為準備部分、基本部分和結束部分，這與運動訓練過程結構相同。由于眼部肌肉不是參與身體活動的主要肌肉群，再加上眼部肌肉細小，如按傳統準備運動進行，既容易傷害眼部肌肉，又難以起到調動雙眼視功能的作用。眼部準備活動的作用主要是促進眼部血液循環，調動視功能，增加眼部肌肉的彈性，減少傷害，與傳統的運動準備活動主要是提高內臟器官的機能水平及心理狀態略有不同。

從作用及其機制看，眼保健操非常符合視覺訓練準備活動的要求。因此，可對國外視覺訓練結構進一步優化：將眼保健操作為視覺訓練的準備活動，之后進行視覺訓練，再望遠放松，由此構成視覺訓練的完整過程。由于在開展眼保健操的同時，學生視力仍逐年降低，曾有一段時期眼保健操備受爭議。眼保健操主要要求按摩眼部相關穴位，2008年版眼保健操要求按揉攢竹、睛明、四白等穴位［3］。盡管眼保健操對預防近視是否有效還在探討之中，但從中醫角度看，按摩這些穴位對眼部經絡疏通和氣血暢通有一定作用。眼保健操是根據中國古代的醫學推拿、經絡理論，結合體育醫療綜合而成的按摩法，通過對眼部周圍穴位進行按摩，使眼內氣血通暢、神經營養改善，從而達到提高眼睛視力、改善眼部疲勞的目的［4］。眼保健操雖有一些肢體要求但主要是按摩穴位，且對提高眼部肌肉力量、速度、耐力等素質作用不大，缺乏善視功能作用，這也是質疑眼保健操預防近視是否有效的原因。如同運動員即使氣血暢通、營養充足，如果不訓練還是跑不快、耐力不足。視覺訓練應在氣血暢通、營養充足的情況下，專門針對眼部肌肉和視神經進行訓練，從而提高眼睛的活力，增強其調節功能和三級視功能。從原理與方式看，眼保健是中醫而非運動訓練，后者才是視覺訓練的根本，強調的是眼肌的運動方式、運動負荷以及運動效能。無論中醫保健，還是視覺訓練，都力圖從不同角度提高視力，兩者相結合效果更佳，這一點已在筆者相關研究——“抑制中學生視力下降的社會協同干預研究”（廣東省哲學社會科學“十二五”規劃項目）中得到驗證。

視覺訓練基本活動在學校運用得比較好的是晶體操，如果按體醫結合優化視覺訓練結構的原則，晶體操應與眼保健操相結合，將眼保健操作為晶體操的準備部分，在運動訓練理論和中醫理論指導下實踐運用。目前，晶體操是日本學校中常用的眼保健方法，我國也有少部分學校在實踐中運用。晶體操是視覺訓練的一種方式，是針對視力的運動訓練方法，其使眼球內的晶狀體得到操練，所以稱晶體操。晶體操通過交替看近、看遠，使晶狀體充分伸展，以達到緩解或消除睫狀肌緊張、減少眼睛疲勞的目的。雖然動作幅度小，對促進眼睛健康卻非常有幫助［5］。如果是低度近視，特別是假性近視，進行1周晶體操訓練效果就非常明顯，而對于深度近視，可有效減緩近視的增長速度。晶體操是視覺訓練常用的一種具體訓練方式，是首先進入校園的針對視力的運動訓練方法。從形式上看，除晶體操外，還有米字操、十字操、睜閉、轉眼、靜視、行視、拋視、速視、統視等方法，它們都是視覺訓練簡單易行的運動形式，都可與眼保健操相結合，優化其結構。

視覺訓練雖然產生于視光學、眼科醫療領域，但要提高其效果，僅從視光學和眼科醫學角度研究還有其局限性，在應用與發展中必須重視來自體育運動訓練學領域的研究成果，所以視覺訓練概念的界定還應體現體育運動訓練特征和體醫結合優化結構的需要。據此，視覺訓練應界定為“通過眼保健準備活動、睫狀肌與眼部肌肉的協同訓練緩解眼部肌肉的疲勞、麻痹、僵直狀態，增加眼肌的力量、速度、耐力、靈敏等素質，從而預防近視、避免視疲勞甚至眼病的發生，進而提高視功能，最終達到增強眼睛“體質”目的的運動訓練”。面對我國嚴重的青少年視力低下問題，任何單一手段都顯得勢單力薄。雖然體醫兩者理論根基、運行體系不同，但目的、方向一致，在大健康理念指引下，先以中醫按摩活血化瘀，然后通過視覺訓練加強鞏固，兩者密切結合，相互彌補，相得益彰。

2 視覺訓練分類及常用方法

視覺訓練雖也屬于運動訓練，但除了準備活動要求不同外，訓練方法、器材及形式有其自身的獨特性。從其訓練方法種類和主要內容可見一斑：既不按傳統運動項目進行分類，也不使用傳統的運動器材設施進行訓練。視覺訓練方法有多種：①針對眼睛視力情況，可分為近視訓練、遠視訓練、散光訓練、弱視訓練、斜視訓練；②根據三級視功能狀況，可分為同視功能訓練、融合散開功能訓練、立體視功能訓練；③根據眼部肌肉不同，可分為睫狀肌訓練、上下直肌訓練、內外直肌訓練、上下斜肌訓練。在實際運用中，常根據視功能情況選擇運用不同類型的訓練方法。常用的視覺訓練方法包括脫抑制訓練（常見雙眼視力參差者）、調節功能訓練（常見假性近視者）、集合功能訓練（雙眼集合功能不足者）、融合功能訓練（雙眼融合功能差者）、紅光閃爍訓練（常見弱視者）等。

2.1 脫抑制訓練

脫抑制訓練常在抑制性近視和斜視或弱視產生的視覺抑制中運用。單眼近視和弱視或斜視發生后，為避免知覺障礙復視和混淆視，大部分患者會發生視覺抑制，抑制的形成使患者主觀感覺舒適，但同時會使其雙眼視功能下降，甚至喪失。有研究［6］報道22例共同性內斜視患者經脫抑制卡（增視訓練軟件）脫抑制訓練后，14例15 min獲得脫抑制成功（訓練15 min后同視機檢查可查到重合點或不健全的融合功能），7例30 min獲得脫抑制成功，1例經30 min訓練后抑制依然存在。應用脫抑制訓練治療屈光不正性弱視不僅有效，而且可以縮短療程［7］。有研究［8］應用同視機的閃爍刺激法對80例共同性斜視患者進行脫抑制訓練，結果顯示59例（占73.75%）脫抑制成功，其中15 min脫抑制者46例（占77.97%），30 min脫抑制者13例（占22.03%）。“抑制中學生視力下降的社會協同干預研究”課題組對單眼抑制的近視的1～3年級小學生進行脫抑制訓練，結果顯示受訓者雙眼視參差消失。可見，無論應用何種訓練工具（同視機或脫抑制卡），脫抑制訓練均有一定效果。

2.2 調節功能訓練

調節是人眼的重要功能，是使眼前不同距離的物體均能清晰聚焦在視網膜上的能力，也是良好視功能的基礎［9］。簡單而言，調節能力就是指眼睛既能看清遠處，又能看清近處景物的能力。頻繁性長時間近距離用眼是導致雙眼調節幅度降低，進而導致近視發生的原因之一。如何減緩和預防雙眼調節幅度降低，成為社會和家長關注的重要問題。通過調節幅度訓練可有效改善兒童雙眼調節能力，從而達到延緩近視進展的目的［10］。調節訓練對于弱視者而言，雖不能直接提升因大腦皮層視覺發育異常引起的弱視，但通過強化晶狀體對角膜光學缺陷的補償作用，可使進入眼內的圖像聚集更加符合視網膜的成像需求，有效改善視網膜的成像質量，在弱視訓練中可起到很好的輔助作用［11］。可見，調節訓練對近視和弱視都有一定效果，從其原理看，調節訓練是針對頻繁性長時間近距離用眼形成的近視而開發的一種訓練方法，對近視初期效果更佳，這主要是由于調節訓練不僅能提高單眼和雙眼調節力、調節幅度、調節反應能力及調節速度，還能改善雙眼調節的不協調、不等量問題，促進調節與所使用的集合更協調、更匹配。看遠看近交替訓練、反轉拍訓練、聚散球訓練等方式都可提高調節能力。

2.3 集合功能訓練

人的眼睛看遠看近時不僅要調節，還需要集合。看近時雙眼視線還需集合（輻輳），即將視線向中間聚集［12］。正常眼看近時既需調節又需集合，調節和集合同步進行。調節能力指眼睛既能看清遠處，又能看清近處景物的能力，雙眼集合能力指雙眼能同時注視目標。由于集合功能不足，難以從事遠近距離不同的雙眼單視而出現視物模糊、閱讀困難、眼脹眼痛、頭痛或頭暈等一系列視疲勞癥狀，給患者生活和工作帶來不便［13］。近視人群中集合不足的發生率較高，其中高度近視者集合不足的發生率（39.28%）高于中低度近視者（13.72%）［14］。集合不足可能導致視疲勞和功能性視力下降，因此在臨床工作中應重視雙眼視集合功能的檢測和分析，尤其要關注集合不足問題［14］。單一集合功能訓練并不能解決調節集合功能的失調，合理的視功能訓練是集合功能訓練和調節功能訓練兩者綜合。通過持續不斷、循序漸進的調節和集合刺激訓練，增加睫狀肌和內直肌的收縮能力，改進集合功能，擴大正融像性儲備，增加調節幅度和正相對調節范圍，從而達到緩解視疲勞的目的［［15］。還有研究［16］認為，在視疲勞癥狀的改善方面，數字化系統訓練優于筆尖訓練法。與集合訓練相對應的是散開訓練，后者與前者是相反的訓練。散開訓練分為跳躍式、鏈條式等，對于集合過度、雙眼內斂有一定效果。

2.4 融合功能訓練

融合功能是雙眼視覺建立的關鍵環節，屬二級雙眼視功能，包括感覺性融合和運動性融合。感覺性融合是在雙眼具有正常同視知覺的基礎上，通過大腦的分析處理，將同時來自雙眼視網膜對應點上有輕微差異的2個影像綜合為1個完整物象的功能。運動性融合則是1種大腦枕葉的心理視覺反射，指由于落在兩眼視網膜非對應點分離物象的刺激，視中樞引起反射性眼球定位運動，將物象調整到兩眼中心凹或對應點上的能力，又稱融合力（fusion faculty）或矯正性融合。融合力可通過后天的視覺訓練形成和提高，可利用裂隙尺和范圍系列立體鏡進行融合功能訓練，也可采用一些簡單的小游戲增強眼睛的融合功能，如貝茨博士發明的視力融合游戲，還可利用同視機訓練使融合功能增強［17］。用同視機進行訓練主要目的是脫抑制建立同視知覺，糾正異常視網膜對應，增強融合功能，從而使立體視恢復［18］。

2.5 紅光閃爍訓練

凡是眼睛無器質性病變，且矯正視力不到0.9，就稱為弱視。弱視是兒童常見眼病，是在嬰幼兒階段因未接受知覺、運動、傳導及視中樞等方面適宜的刺激，從視網膜到視中樞形成的一種視功能阻斷或被抑制現象，主要表現為視力低下及雙眼單視功能障礙。弱視訓練的主要方法是紅光閃爍訓練，利用紅光閃爍對生物體產生光化學作用，使之產生重要的生物效應及訓練效果。細胞中線粒體對紅光的吸收最大，在紅光照射后，線粒體的過氧化氫酶活性增加，可使細胞的新陳代謝作用增強。紅光閃爍訓練法如使用得當，可配合藥物及物理治療用于弱視訓練。有研究［19］對12～16歲弱視患者100例（120只眼）采用光學藥物壓抑療法、遮蓋療法聯合紅光閃爍訓練進行綜合治療，平均隨訪24個月，結果顯示，120只弱視眼中治愈54只眼（占45%）、進步36只眼（占30%）、無效30只眼（占25%），且其療效與注視性質、弱視類型、弱視程度有關。紅光閃爍訓練使用一定波長、一定頻率的平均光束刺激視網膜黃斑區感光細胞（錐細胞）和大腦皮質視細胞，由于錐細胞對紅光敏感，因而增強反應，加強眼與大腦的傳導功能，達到提高和恢復視力的效果［20］。紅光閃爍訓練也能在家庭中進行，可以蠟燭或香火頭代替紅色光源，弱視患者從近處開始注視，逐漸遠離至距光源5 m處。由于這屬于自然光源，比紅光閃爍訓練刺激小，不會傷害眼睛，但因沒有閃爍，所以注視時間應相對延長，以增強訓練效果。

3 視覺訓練方法的推廣應用

視覺訓練在美國被作為一種矯正方案，與傳統的配鏡、RGP（硬性透氣性）角膜接觸鏡等有機結合，在為大眾提供個性化眼保健服務的同時，實現真正意義上的視光服務［21］。視覺訓練效果在美國已得到公認，但在我國的實踐運用中步履維艱。視覺訓練不僅需要視光學、眼醫學、訓練學、體育學等理論支撐，而且需要視覺訓練師。僅依靠醫療、視光或運動訓練單個領域都難以培養合格的視覺訓練師，3個領域聯合才有利于培養復合型人才即視覺訓練師。在我國，開設眼醫學、視光學、運動訓練專業的院校很多，然而3個專業都沒有直接面向視力訓練領域培養人才，真正精通視覺訓練的人才寥寥無幾。

盡管視覺訓練有利于防治視力低下，但即使提倡廣泛開展，也會因人才匱乏而夭折。華南師范大學體育科學學院在“抑制中學生視力下降的社會協同干預”課題的研究基礎上，雖也在不斷培養視覺訓練研究方向的研究生，但因數量少，其推廣和課程設置常規化還任重道遠。美國的視覺訓練教育不僅被列入視光學院常規課程，其實際操作也被列入申請行醫執照所要求的全國統一考試，包括理論筆試及臨床。此外，低年級學生臨床觀察課程中包括視覺訓練，高年級學生臨床實習中有1個學期（3個月）的視覺訓練專科實習。視光師的繼續教育也包括視覺訓練學分在內［21］。在我國醫學領域，視覺訓練人才的培養尚未引起足夠重視，與視力矯正相關的醫學驗光配戴眼鏡或角膜接觸鏡（OK鏡）、激光角膜屈光手術人才的培養更受青睞。在醫學領域忽視之際，面對視力康復已成為社會乃至民生問題之現狀，體育運動訓練領域責無旁貸，應重視視覺訓練的開展。香港理工大學于20世紀90年代較早啟用視覺訓練，這是中國在眼保健領域的一個突破，是關于眼保健先進思想的實踐，為我國眼視光界注入新的血液。21世紀初，天津市眼科醫院將視覺訓練的理論與實際需求相結合，開設了視覺訓練中心，幫助患者鍛煉眼睛的機能，增強眼睛的自我調節能力［22］。盡管已有先例，視覺訓練在我國仍難以大面積推廣。在醫學領域推廣應更有說服力，因為人們相信醫學、醫生，但其推廣程度就覆蓋的受眾而言，還不如教育部門。學校是普及視覺訓練最好的領域，體育課、訓練課、課后班都是很好的推廣平臺。

視覺訓練過程實質就是運動訓練過程，只不過不是軀干也不是四肢，而是眼睛而已。“抑制中學生視力下降的社會協同干預研究”課題成果顯示：視覺訓練同樣應遵循運動訓練的一般過程要求，包括準備部分（眼保健操）、基本部分（視覺訓練）和結束部分（望遠望近）等3個階段。研究還指出，訓練過程中，眼部肌肉訓練負荷應注意以下幾點。①練習密度在30%～50%；②眼部肌肉屬于小肌肉群，容易疲勞，如出現眼眶周圍疼痛、頭暈或頻繁流淚的情況應停止訓練，訓練負荷應比四肢負荷小（可采用詢問法和觀察法判斷訓練負荷）；③做好準備活動和放松活動；④善于利用訓練工具，如反轉拍、字母表、視力表、聚散球、裂隙尺、范圍系列立體鏡、同視機、直線機等，當然也可利用一些體育活動，如小球類運動、定向尋寶等，但效果沒有專業訓練器材好。

視覺訓練源自西方，是社會與經濟發展后民眾需求的產物，中國的視光業與視覺訓練服務應運而生是必然結果［22］。視覺訓練在我國從認知到工具開發運用，從制度支持到社會認同都還需人力、物力和時間等的投入。目前，廣州部分學校正在努力將視覺訓練課程化，已經設計了學期訓練計劃。隨著我國8個部門制定的視力防治方案得到逐步落實，視覺訓練課程化的功能將更強大，社會普及也為期不遠。視覺訓練在戶外、校園、家庭都可進行，即訓練可存在于“任何場所”；在讀書寫字、游戲運動、休息時也可開展，即訓練可滲透到“每時每刻”；在學生與家長、老師、體育教師共處中都可訓練，即訓練可融入“互動情景”。盡管影響視力下降的因素較多，但如果視覺訓練無處不在，并在國家和社會保障下，形成愛視力更愛視覺訓練的風潮，之前的眼鏡大國也會變成“視力強國”。

繼視覺訓練概念與方法的再認識、其訓練結構的再優化之后，如果其應用可得到資源加強和制度保障，那么實現《綜合防控兒童青少年近視實施方案》提及的目標——“2023年，力爭實現全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎上每年降低0.5個百分點以上，近視高發省份每年降低1個百分點以上。到2030年，實現全國兒童青少年新發近視率明顯下降，兒童青少年視力健康整體水平顯著提升，6歲兒童近視率控制在3%左右，小學生近視率下降到38%以下，初中生近視率下降到60%以下，高中階段學生近視率下降到70%以下”，應該并不遙遠。

作者貢獻聲明：

陸作生：設計論文框架，撰寫、修改論文；趙修涵：核實數據，修改論文；

譚麗：搜集文獻和數據。