關(guān)節(jié)鏡輔助治療粉碎性髕骨骨折患者的療效

劉新建，熊健

新疆第十師北屯醫(yī)院骨科 （新疆北屯 836099）

隨著生活節(jié)奏的加快，髕骨骨折的發(fā)生率逐漸升高。髕骨骨折是一種需通過解剖復(fù)位進(jìn)行治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，若治療不當(dāng)會導(dǎo)致患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，對患者的膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1］。既往臨床常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折患者。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)（關(guān)節(jié)鏡輔助）逐漸被應(yīng)用于治療髕骨骨折患者，且治療效果顯著［2］。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡輔助治療粉碎性髕骨骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月我院收治的100例粉碎性髕骨骨折患者作為研究對象，根據(jù)患者自愿性分為試驗(yàn)組和對照組，每組50例。試驗(yàn)組男27例，女23例；右側(cè)24例，左側(cè)26例；年齡12～69歲，平均（36.49±4.31）歲；交通事故傷25例，摔傷及跌落傷25例。對照組男26例，女24例；右側(cè)25例，左側(cè)25例；年齡13～70歲，平均（37.49±4.16）歲；交通事故傷26例，摔傷及跌落傷24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性髕骨折，關(guān)節(jié)面移位臺階≥2 mm，移位距離≤5 mm，大部分骨折塊面積≥10 mm2，骨折塊≥3塊；無手術(shù)禁忌證和其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚未發(fā)生感染和明顯損傷；患者均知情同意，且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力、理解、溝通、閱讀等障礙者；難以閉合復(fù)位或分層骨折患者；合并爆裂的粉碎性骨折，骨折塊的數(shù)目多，骨折端存在較多碎骨片患者；開放性骨折患者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，止血帶置于大腿根部。于膝關(guān)節(jié)正中位置作一切口，分離皮下組織與皮膚，暴露骨折端。X線輔助下通過巾鉗作相應(yīng)臨時固定，應(yīng)用鋼絲張力帶與空心螺釘行捆扎固定（“8”字）。切開關(guān)節(jié)囊，施術(shù)者用手指對關(guān)節(jié)截面的平整性進(jìn)行確定，復(fù)位滿意再行傷口沖洗、縫合操作，最后進(jìn)行加壓、包扎及支具固定處理。

試驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，止血帶置于大腿根部，膝關(guān)節(jié)屈曲；在關(guān)節(jié)鏡（常規(guī)）輔助下行內(nèi)、外側(cè)入路處理，詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、滑膜清洗后，確認(rèn)無關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶損傷和半月板損傷，如有損傷時及時給予患者相應(yīng)的處理；在關(guān)節(jié)鏡下采用閉合手術(shù)復(fù)位骨折塊，若骨塊體積小，應(yīng)通過細(xì)克氏針撬拔（經(jīng)皮穿入）的方式對其進(jìn)行復(fù)位引導(dǎo)，于關(guān)節(jié)鏡輔助下完全復(fù)位（關(guān)節(jié)面），術(shù)后應(yīng)用2枚克氏針平行鉆入較小至較大骨折塊一側(cè)，導(dǎo)針穿出后行攻絲、鉆孔處理，打入空心拉力螺釘，行關(guān)節(jié)鏡檢查，確認(rèn)骨折解剖復(fù)位情況；將不同骨折塊依次固定，直至髕骨骨折復(fù)位；其間做好2枚空心螺釘?shù)拇┤牍ぷ鳎善は聺撔兄寥肟谖恢茫瑪Q緊、打結(jié)；“8”字環(huán)形捆扎固定完成需對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動，以被動活動為主；同時，觀察患者骨折后的穩(wěn)定度與膝關(guān)節(jié)活動度，復(fù)位滿意后行切口沖洗、縫合處理，最后行加壓、包扎及支具固定處理。

術(shù)后第2天，指導(dǎo)兩組進(jìn)行踝泵運(yùn)動以及股四頭肌恢復(fù)鍛煉；1周后再行屈伸活動訓(xùn)練及伸直位負(fù)重力量訓(xùn)練（支具輔助下）；一般在2周內(nèi)可促使患者屈膝度達(dá)90°。在門診隨訪期間，應(yīng)做好功能訓(xùn)練指導(dǎo)與復(fù)查工作。

1.3 臨床評價

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間、術(shù)中出血量、住院時間等。術(shù)后6個月采用膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分和Lysholm評分評估兩組膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組在關(guān)節(jié)鏡下除發(fā)現(xiàn)髕骨骨折移位外，還發(fā)現(xiàn)了大量的小碎骨塊和血凝塊，其中13例合并不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷，8例合并滑膜皺襞，6例合并疑似新鮮的半月板撕裂傷，2例合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。對照組除發(fā)現(xiàn)髕骨骨折移位外，還發(fā)現(xiàn)了大量的小碎骨塊和血凝塊，其中12例合并不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷，5例合并滑膜皺襞，7例合并疑似新鮮的半月板撕裂傷，3例合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。兩組均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷和傷口感染等并發(fā)癥。

表1 兩組圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml ）試驗(yàn)組50 61.49±7.42 4.15±0.62 19.95±1.27對照組 50 58.43±8.12 3.02±2.06 80.03±4.01 t 1.967 3.714 100.998 P 0.052 0.001 0.000

2.2 兩組隨訪指標(biāo)對比

試驗(yàn)組的骨折愈合時間短于對照組，且HSS評分和Lysholm評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂和骨折不愈合等晚期并發(fā)癥。

表2 兩組隨訪指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組隨訪指標(biāo)對比（±s）

組別 例數(shù) 骨折愈合時間（周）Lysholm評分（分）HSS評分（分）試驗(yàn)組50 9.14±1.03 92.41±3.45 92.85±3.06對照組 50 12.12±1.56 85.49±3.92 84.95±3.72 t 11.272 9.370 11.597 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，且可傳導(dǎo)并增強(qiáng)四頭肌的力量，還可維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［3］。在治療髕骨骨折患者時，以恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整作為治療原則，可于患者伸膝裝置連續(xù)性恢復(fù)的前提下促使膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，并減少甚至避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［4］。

既往臨床常采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療粉碎性髕骨骨折患者。在手術(shù)期間需剝離患者皮膚及邊沿軟組織，出血量較多，且切口較大［5］，術(shù)后患者通常會存在膝前疼痛的問題。此外，由于復(fù)位時施術(shù)者需要觀察患者關(guān)節(jié)面的平整性，常需暴露其關(guān)節(jié)腔，其傷口感染的概率亦會增高［6］。采用傳統(tǒng)切開術(shù)治療粉碎性髕骨骨折患者時，難以促使關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)解剖體位，在X線輔助下僅能觀察軟骨下骨板，無法觀察軟骨，關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況也無法通過手指觸摸的方式進(jìn)行判定［7］。而關(guān)節(jié)鏡輔助可于直視狀態(tài)下對合關(guān)節(jié)面，盡可能減少對關(guān)節(jié)軟骨的損傷，且能避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外，關(guān)節(jié)鏡輔助還有助于發(fā)現(xiàn)交叉韌帶損傷、半月板損傷、軟骨損傷及軟骨骨折等合并癥［8］。

本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生早期并發(fā)癥，且試驗(yàn)組骨折愈合時間短于對照組，術(shù)后Lysholm評分和HSS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折患者的療效顯著，關(guān)節(jié)面復(fù)位精準(zhǔn)，且切口小，有利于患者的早日康復(fù)。