PDCA循環在病案管理中的應用效果

黃玫，陳筱婧

福建醫科大學附屬第一醫院 （福建福州 350005）

臨床十分重視醫院管理工作，尤其是病案管理，臨床對其進行了大量研究及試驗，通過完整的病案資料，可對患者診治信息進行詳細記錄，可促進醫院工作效率的整體提高。出現醫療糾紛時，若病案資料完整，則可為患者診斷提供相應依據，存在法律效力。因此，對病案質量進行提高，保證病案完整，有益于醫患雙方，且可維護醫院的形象及榮譽［1］。PDCA循環在臨床上較為常用，其包括4個階段，利用該種管理方法對病案進行全面監控，可提高病案管理工作效率及患者滿意度。本研究旨在探討PDCA循環在病案管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年3月在我院住院的52例患者，采用隨機雙盲法分為兩組，各26例。觀察組男14例，女12例；年齡25～66歲，中位年齡50.2歲。對照組男13例，女13例；年齡24～67歲，中位年齡50.5歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均已簽署研究知情同意書。

1.2 方法

對照組病案采取傳統管理方法：根據質控法，構建病案管理委員會，質控人員應開展一級質控，對科室運行病歷質控工作負責；質控科室應開展二級質控，對病歷質量監控工作負責；病案質控人員應開展三級質控，對出院病案質控工作負責。

觀察組病案采取PDCA循環管理方法。（1）計劃（P）：描述計劃內容過程中，利用圖標及文字，于各個部門會議中充分落實計劃，對工作人員進行合理安排；病案管理期間，分析存在的基本問題，總結應對措施，制定相應管理計劃；若未能及時上交病案，出現信息診斷錯誤、基本信息漏填、病歷未能完善內容等情況，加之醫師書寫潦草、未簽名等，均可導致病案質量下降，分析原因為醫護人員不夠重視病案整體質量，病案管理人員不具備較強編碼能力，基于此，在計劃階段，提高編碼工作人員能力是重中之重，根據上報情況，完善質控數據。（2）執行（D）：不斷提高醫護人員責任心，強化崗前培訓，定期開展病歷書寫培訓，健全及強化反饋機制；病案管理部門對醫師書寫規范進行定期檢查或抽查，及時打印、簽字，監督臨床醫師完成病歷上交；每月開展病歷總結，對各個科室病案質量進行及時評估，通知未達標科室以促進最終目標完成；若7 d內病歷未能準時上交，或者返修未能及時交回［2］，選擇罰款，加重延期者懲罰力度；此外，應定期開展優秀病歷展并秉持獎懲分明的原則，充分調動醫護人員的主動積極性，邀請病案管理專家開辦專題講座，培訓編碼工作人員，加強病案管理重視程度，有效降低人為失誤率。（3）檢查（C）：對各個科室每月病案質量進行檢查，同時檢查病案上交率、上報數據，若科室不達標，加強監測力度，嚴格依據計劃，促進病案管理質量的提高［3］。（4）處理（A）：總結病案管理中的不足，開展報告會議中指出具體錯誤，告知工作人員應加強對病案整體質量的重視，減少失誤，若問題未能解決，可帶入下一循環，促進病案管理質量的不斷提高。

1.3 臨床評價

比較兩組對護理工作人員的滿意度、病案質量完善率、7 d病歷上交率、患者投訴率及病案返修率。

1.4 統計學處理

2 結果

觀察組對護理工作人員的滿意度、病案質量完善率、7 d病歷上交率均高于對照組，患者投訴率、病案返修率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案管理質量比較［例（%）］

3 討論

新醫改提出后，醫院對護理人員提出了更高的要求及標準，且越來越重視病案質量，而PDCA循環在病案質量提高中發揮了重要作用。PDCA循環是新型質控方法，以患者為中心［4］，提高病案管理質量，減少醫療糾紛。在PDCA循環實施過程中，尤其重視病案書寫完整、上交及時，對整個過程進行質控；在計劃制定階段，對病案管理基本現狀進行分析，對病案管理存在的問題進行總結［5］，研究發生原因，對病案管理計劃進行科學調整；此外，對臨床醫師培訓流程進行強化，聘請專家，管理病案過程中，詳細講解編碼知識，醫護人員應了解病案質量對臨床診斷的價值，并制定獎勵及懲罰機制，不斷提升對病案管理的重視度，改變現狀；科室質控醫師、病案室專職質控醫師應對病案書寫進行規范，對病歷完整度進行定期核對，當日清算。總之，病案管理中應用PDCA循環，可行性較高，具有一定臨床參考性，制定計劃及執行計劃后，開展檢查及總結工作，對病案完整性進行不斷完善，可有效提高醫院整體形象。

PDCA循環開展過程中，應注意以下幾點。（1）發現問題后，對原因進行分析，找出病案管理效率提高的制約因素，針對性采取解決措施，以促進病案管理效率的提升。該項工作應由醫院病案統計科負責，該科還負責病案整理收集、信息處理、保管歸檔等工作，構建系統工作流程，在每一環節中貫穿病案管理質控，在實際運行過程中，發現問題，解決問題。此外，根據相關規章制度、法律法規，完善病案質量控制計劃，優化病案管理改進方案。（2）嚴格執行病案質量控制計劃，根據流程，組織培訓，加強重視度，完善病案收集功能及病案利用查詢模塊，增加病案利用信息反饋環節，明確各級職責，充分發揮各級質控監控督查作用，病案質量檢查納入科室綜合目標考核中，直接關系科室獎金發放。（3）做好檢查工作，病案管理內容涉及病案管理系統及病案質量檢查系統，容易出錯，可在下一個循環解決。（4）處理階段做好相關質控及總結工作，完善原有病案管理流程，增加病案追蹤管理，并對病案收集及輸入等環節進行修改，提高科室整體工作質量。若PDCA循環實施過程中產生新問題，應積極解決，若需要建立新流程，信息處應配合及支持。

本研究結果顯示，觀察組對護理工作人員的滿意度、病案質量完善率、7 d病歷上交率均高于對照組，患者投訴率、病案返修率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環在病案管理中的應用效果理想，可明顯改善患者對護理工作人員的滿意度，提高病案管理質量。后續臨床探討中，可開展大樣本試驗，對PDCA循環進行完善及調整，以進一步提高病案管理質量。