帶器分別妊娠2胎，32年后發現節育器位置無偏移1例

王帶林，譚枚秀

(1.湖南中醫藥大學，長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，長沙 410005)

宮內節育器(IUD) 作為長效避孕措施早已廣泛應用于臨床，約70%育齡期婦女使用，但在產后避孕失敗再次妊娠的患者中，帶器受孕的比例已達到18.7%～50.3%[1]。帶器妊娠常與IUD位置不正、留置過長、患者年齡職業因素、醫院操作水平等相關。據報道，帶器妊娠可能會對胎兒產生一定影響，如自然流產、早產、宮腔感染、陰道流血、胎膜早破、胎兒畸形等，且帶環妊娠時產下的新生兒更易發生敗血癥、呼吸窘迫綜合征、呼吸系統發育不良及死亡情況，故大部分帶器早孕患者會選擇終止妊娠，或孕早期取出IUD后繼續妊娠，只有極少數患者選擇帶器妊娠至分娩或不知情帶器受孕分娩，且此部分中大多數分娩后IUD會隨之脫出或嵌頓[2]，帶器妊娠產后IUD未脫落、未變形、未移位的報道較少。現將帶器妊娠順產2女健存，且帶器32年、絕經2年后行宮腔鏡下取IUD時發現IUD位置無偏移及嵌頓1例報道如下。

一、病史摘要

患者，女，58歲，因“絕經2年，陰道流血一周”于2019年6月3日由門診以“絕經后陰道流血查因”收住入院。患者既往月經規律，13歲初潮，2～3 d/27～28 d，量中，色暗紅，有血塊，無痛經；56歲自然絕經，絕經后近2年無異常陰道排液及流血。患者訴2019年5月27日開始無明顯誘因出現陰道流血，量少，點滴狀，持續未盡，色鮮紅，無腹痛，無畏寒發熱其他不適。患者于1982年順產一女嬰后，因國家計劃生育政策，于當年哺乳期在當地計劃生育中心上一“圓形”金屬惰性節育器；于1984年帶器妊娠在婁底市某醫院順產一健康女嬰，過程順利，患者自訴無清宮史及未見IUD脫出，因醫院已關閉，無法追溯影視資料；于1987年自訴再次帶器妊娠在當地平產一健康女嬰，過程順利，仍未見IUD脫出；現帶器復孕2女均健在。

輔助檢查：2019年5月31日于我院行經陰道腔內四維彩超提示子宮呈絕經后改變，子宮IUD位置無明顯偏移。入院后完善術前相關檢查，回報白帶常規、肝腎功能、凝血常規均正常。入院相關檢查無手術禁忌癥，于2019年6月4日在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢示：宮頸管未見明顯異常，宮腔形狀正常，宮內可見一“0”型節育器居中，位置無偏移，未見嵌頓，宮腔內膜薄，可見散在充血點，未見明顯贅生物及異型血管，雙側宮角及輸卵管開口可見(圖1)。行宮腔鏡下取環術+子宮內膜活檢+分段診刮術，手術順利，術后予抗感染治療，術后3 d出院。術后病理檢查回報：(宮腔)絕經后子宮內膜，可見少量頸管組織呈慢性炎癥；免疫組化結果：CD38(-)，CD138(-)(圖2)。

二、討論

現國內IUD分為2類。一類為活性IUD，常配帶銅離子或孕酮，比如市面上常用的含銅宮型環、γ型IUD、曼月樂等。另一類是惰性IUD，以不銹鋼單環為主。本例患者所使用的“0”型IUD，即為惰性金屬單環，據統計，使用該環的帶器妊娠率最高。

圖1 宮腔鏡檢圖片

A：CD38；B：CD138

惰性IUD雖應用較早，但抗孕卵著床功能單一，失效率較高，且隨著帶器年限的延長，其避孕效果逐漸衰退。一般而言，惰性金屬單環避孕失效，可能是以下幾點：(1)IUD避孕年限：目前使用的IUD有其固定的避孕年限，多為5～8年，少部分為10～15年，且隨著帶器年限的增加，避孕效果隨之下降，帶器妊娠率逐漸上升。據統計1年內帶器妊娠發生率為0%～2.1%，而5年以上帶器妊娠發生率約為2.94%[3-4]，故建議患者上環后5年內取環。(2)年齡因素：年輕女性帶器妊娠率較高，可能與年輕女性勞動量多、性生活頻繁有關。據統計，帶環妊娠以20～39歲居多(占97.56%)，尤以21～30歲最多，占比達60.49%[5]。年齡因素是各種臨床因素中對失敗有較大影響者，這可能與年輕婦女子宮敏感性高，較容易通過收縮使IUD的位置偏移有關。(3)醫院操作水平：統計資料顯示，脫環率高低、帶器妊娠率高低與上環醫院級別、術者操作水平呈正相關，在縣級、鄉鎮級醫院上環的脫環率顯著高于市級醫院，從而帶器妊娠率隨之升高[6]。(4)放置時期：目前大多數人選擇產后、哺乳期、人流術后、月經干凈后3～7 d這4階段來放置IUD。其中，人流術后子宮內膜較薄，與月經干凈3～7 d后宮腔內部環境相似；而產后、哺乳期放置IUD者帶器復孕率最高，因子宮在復舊期質地較軟、子宮較大，從而對IUD支托效果較差，待子宮恢復正常后，IUD型號便與之不相符合，導致IUD變形、位置偏移，從而影響其避孕。有研究證實，在哺乳期未轉經時放置IUD的受術者中，帶器妊娠發生率顯著高于人流術后、月經期后3～7 d放置IUD的受術者[7]。(5)IUD位置：IUD通過干擾孕卵著床部位及其子宮內膜，從而達到避孕效果，故IUD位置偏移是造成帶環妊娠的主要原因。其次，IUD是否適應宮腔形態和大小，與避孕效果和不良反應有關。

筆者猜測該患者第一次順產后哺乳期放置IUD，因子宮在復舊期質地較軟、子宮較大，可導致IUD變形、位置偏移，從而導致帶器妊娠。帶器妊娠時，可能因為IUD發生異位，位于子宮下段或靠近子宮底時，對胚胎影響較小[8]，且未自動脫環，產后再次可能因IUD位置偏移從而再次復孕。患者絕經后雌激素水平下降，從而子宮逐漸萎縮，擠壓IUD，可使IUD恢復居中位置。本病例因年限長久、地方較為落后、資料欠缺，仍無法完全解釋其中緣由，不排除患者曾私自取出IUD，生育2胎后再次重新置入IUD的可能性。本病例僅做此報道，其中緣由有待深入探究。

結合本病例，意在建議患者：放置IUD后應定期復查，按照IUD使用期限及時換器或取器，避免帶器妊娠并防止IUD不良反應的發生；若檢查發現帶器妊娠，一般情況下建議終止妊娠，畢竟類似該患者的帶器復孕且所產女兒健存的病例實屬少見。終止帶器妊娠，可避免帶器妊娠所帶來胎膜早破、胎兒畸形等風險。若患者為宮內妊娠，且IUD位置對胚胎影響小，及其妊娠意愿強烈，可綜合考慮后進行個人化管理，選擇在孕早期以非侵入的方式取出IUD改善妊娠結局，即在超聲引導下通過宮腔鏡取出IUD[9-10]；絕經女性，建議1年內取器，避免子宮萎縮、順應性差帶來的節育器嵌頓、子宮穿孔等風險，或因放置IUD時間過長，導致宮內膜的慢性炎癥及反復損傷，或宮腔感染性炎性反應及局部壓迫粘膜潰瘍出血[11]。