三種不同促排卵方案HCG日雌二醇水平和獲卵數與妊娠結局的相關性分析

嚴思思，丁錦麗，張怡，楊菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心/湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

輔助生殖技術日新月異，隨著GnRH激動劑(GnRH-a)及拮抗劑(GnRH-ant)的問世，能夠實現控制性促排卵(COH)，可誘導多個卵泡同時發育，以獲得合適數量和高質量的卵母細胞，顯著提高了臨床妊娠率。但其通過募集更多的卵泡來提高妊娠率的同時也使胚胎和子宮內膜暴露于超生理劑量的激素水平下，而體內高雌激素水平可能會對卵母細胞和胚胎的質量產生影響，從而影響妊娠結局[1]。最初研究表明IVF的妊娠結局與E2水平相關，近年來亦有研究表明HCG日E2水平與獲卵數的比值能更好地反映在COH過程中每個卵母細胞所需要的E2濃度，可能在影響COH中更為重要[2-3]。

在COH過程中，評估卵泡發育的兩個主要參數是E2水平和卵泡大小。E2水平與卵泡的數量及大小有關，從某種程度上代表卵巢對COH的反應情況，間接反映卵母細胞的質量。通常情況下隨著血液中E2水平增加，卵泡大小和卵泡數量也增加。然而，不同的促排卵方案對E2水平或者獲卵數有影響。同時，在臨床中發現超長方案與拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數可能偏低，但獲卵數不一定少。

另外，已有大量文獻比較了不同促排卵方案的妊娠結局，如長方案與超長方案[4-5]、長方案與拮抗劑方案[6-7]，但少有文獻將行IVF/ICSI治療的患者的3種不同促排卵的妊娠結局進行分析比較。本研究通過對長方案、超長方案與拮抗劑方案在促排卵過程中患者HCG日E2和獲卵數及妊娠結局進行分析，比較3種方案HCG 日E2和獲卵數與妊娠結局之間的差異，從而為臨床促排卵方案的合理選擇提供依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1～8月在我院行促排卵IVF/ICSI治療的639例患者的臨床資料，根據促排卵方案的不同分為3組，其中長方案444例，超長方案104例，拮抗劑方案91例。納入標準：年齡<37歲；不孕原因為輸卵管因素、男方因素、子宮內膜異位癥及不明原因；B超提示子宮和附件正常。排除標準：卵巢手術史及放化療史，自身免疫性疾病，夫妻雙方中任一方外周血染色體核型異常。

二、研究方法

1. COH方案：(1)長方案：于黃體中期注射短效達菲林(博福-益普生，法國) 0.1 mg/d，達到降調節標準后(E2<110 pmol/L、LH<3 U/L、B 超監測卵泡直徑≤5 mm)開始啟動予Gn(果納芬，默克，德國)，根據卵泡生長情況調整Gn用量，直至HCG注射日(雙側卵巢中至少有1～2個主導卵泡的平均直徑為14～18 mm)；(2)超長方案：月經周期第3天行血清性激素水平檢測及B超檢查，評估卵巢功能，開始用長效GnRH-a(達必佳，輝凌，瑞士)3.75 mg，30 d后復查B超和性激素，達到降調節標準后給予Gn促排卵，根據卵泡生長情況調整Gn用量，直至HCG注射日；(3)拮抗劑方案：月經周期第3天行血清性激素水平檢測及B超檢查，評估卵巢功能，給予Gn 200～300 U/d，監測卵泡發育情況并調整Gn用量。當主導卵泡直徑達到14 mm時，每天注射0.25 mg GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，默沙東，美國)，直至HCG注射日。

2. 受精及胚胎移植：在 HCG注射34～36 h后經陰道超聲引導下穿刺取卵，IVF/ICSI方式進行受精，培養至D3移植1～2個胚胎，移植后予黃體酮40 mg/d肌注黃體支持，移植后 12 d查尿 HCG(+)，血β-HCG≥25 U/L為陽性，移植后4周子宮內見孕囊者為臨床妊娠。妊娠者監測至妊娠3個月，妊娠3個月內出現的流產為自然流產。

3. 觀察指標：(1)記錄不同方案患者的一般情況：年齡、不育年限、基礎竇卵泡數(AFC)、基礎FSH；(2)促排卵情況：Gn用藥天數和劑量、優胚數、HCG日E2水平、HCG日內膜厚度、獲卵數、受精數、移植數和HCG日E2/獲卵數；(3)囊胚培養和妊娠情況：囊胚培養胚胎數、形成囊胚數及囊胚形成率、受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率；(4)ROC曲線與邏輯回歸分析比較。

三、統計學分析

結 果

一、患者的一般情況

共納入639例患者，其中長方案組444例，超長方案組104例，拮抗劑方案91例。各組年齡、不孕年限、基礎激素水平(FSH、LH、E2)和AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案患者一般情況比較(-±s)

二、不同方案患者的促排卵情況比較

拮抗劑方案組的Gn用量、Gn天數和受精數均顯著低于長方案組和超長方案組(P<0.05)；超長方案組ET日內膜厚度顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)；長方案組HCG日E2水平顯著高于超長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。3組的獲卵數和HCG日E2/獲卵數情況分別為：超長方案組(13.5±6.6)個>長方案組(12.8±7.0)個>拮抗劑方案組(11.9±7.6)個，長方案組(325.1±199.8)>超長方案組(304.3±175.8)>拮抗劑方案組(274.2±298.3)，差異均有統計學意義(P<0.05)；而3種方案的優胚數和移植數相似，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

三、不同方案患者的囊胚培養和妊娠情況比較

對于患者移植后剩余胚胎，根據其胚胎質量及知情同意行囊胚培養。結果表明，拮抗劑方案組的囊胚培養胚胎數和囊胚形成數均顯著低于長方案組和超長方案組(P<0.05)；超長方案組的著床率顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。而3種促排卵方案的囊胚形成率、受精率、妊娠率及流產率均無顯著性差異(P>0. 05)(表3)。

表2 不同方案患者治療情況比較 (-±s)

注：與長方案組比較，*P<0.05；與拮抗劑方案組比較，#P<0.05

表3 不同方案組患者的囊胚培養及妊娠情況比較[(-±s)，n(%)]

注：與長方案組比較，*P<0.05；與拮抗劑方案組比較，#P<0.05

四、ROC曲線與邏輯回歸分析模型評估HCG日E2水平及HCG日E2/獲卵數與妊娠率相關性

1. ROC曲線分析：長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2預測妊娠率的ROC曲線下面積分別為：0.528[95%CI(0.465，0.591)，P<0.05]，0.633[95%CI(0.492，0.775)，P>0.05]和0.550[95%CI(0.397，0.684)，P<0.05]，表明長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平可作為妊娠率的陽性預測因素，而超長方案HCG日E2水平不能預測妊娠率。長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數ROC曲線下面積分別為：0.557[95%CI(0.494，0.620)，P>0.05]，0.585[95%CI(0.448，0.722)，P>0.05]和0.35[95%CI(0.213，0.488)，P>0.05]，表明長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數均不能預測妊娠率。

表4 長方案組的Logistic回歸模型

注：*P<0.05

2. Logistic回歸分析：長方案組和拮抗劑方案的HCG日E2水平作為獨立預測因素與妊娠率相關(P<0.05)，且長方案組的HCG日E2水平與妊娠率呈負相關；在超長方案中，年齡、AFC、Gn 用量、基礎FSH水平、優胚數、HCG日E2水平、HCG日E2/獲卵數及獲卵數均與妊娠率無顯著相關性(P>0.05)(表4～6)。

表5 超長方案組的Logistic回歸模型

表6 拮抗劑方案組的Logistic回歸模型

注：*P<0.05

討 論

COH與IVF或ICSI相結合是20世紀下半葉治療低生育力的主要進展之一。COH是輔助生殖技術的重要步驟，而選擇合適的促排卵方案是IVF/ICSI-ET成功率和安全性的保證。IVF/ICSI中卵巢刺激的一個重要部分是垂體脫敏，涉及聯合用藥以防止早發LH峰，主要有長期每日給予GnRH-a或用GnRH-ant阻斷垂體LH分泌[8]。GnRH激動劑通過減少GnRH受體可逆地阻斷垂體促性腺激素分泌，在降低早發LH峰的發生率中有重要作用，且卵泡發育的同步性好，獲卵數目多，臨床妊娠率穩定，并可通過調整啟動時間使周期的取消率降低，進而提升臨床妊娠率[9]。盡管標準的長方案被證明是使用GnRH激動劑的最有效方案，但是垂體脫敏需要時間較長，且由于對促性腺激素的需求增加使治療成本相對較高，另外垂體降調節后低雌激素水平導致圍絕經期改變、黃體功能不足以及與使用外源性促性腺激素較易發生的卵巢刺激相關的并發癥——卵巢過度刺激綜合征(OHSS)[10]。目前國內大多數生殖中心采用的是標準長方案，而超長方案多應用于子宮內膜異位癥、PCOS或反復失敗患者[11]，其優勢包括用藥方便、注射次數少、Gn 用量較少且臨床妊娠率和分娩結局更佳[12]。GnRH拮抗劑可與內源性GnRH競爭作用于垂體前葉促性腺激素釋放激素分泌細胞膜GnRH受體，從而迅速抑制LH峰。拮抗劑方案的優點是無需降調節過程，避免出現低雌激素癥狀，且Gn刺激時間和治療時間均較短，另外發生OHSS的風險亦較低，但缺點是使用GnRH激動劑觸發后可能出現黃體功能不足情況并且卵泡生長的同步性不如長方案[13]。

眾所周知，胚胎質量、子宮環境、激素分泌水平等諸多因素共同決定了妊娠結局。研究表明拮抗劑方案組的Gn用量、內膜厚度較低，證實GnRH拮抗劑方案可以縮短用藥時間，減少Gn用藥劑量；且激動劑組中子宮內膜容受性(ET日內膜)高于拮抗劑方案組，因此是可以作為預測良好妊娠結局的方案。一項系統性評價及Meta分析表明[14]：卵巢反應正常者中，長方案組的獲卵數、胚胎數高于拮抗劑方案組，而二者的妊娠率、活產率和流產率相似。另外，賈彥全等[5]認為長方案組和超長方案組的基本臨床指標和妊娠結局差距不大，但是超長方案組的囊胚形成率高于長方案組。與本研究結果相似，拮抗劑方案組的獲卵數、受精數和形成囊胚數較低，超長方案組ET日內膜和著床率較高，但長方案組、超長方案組及拮抗劑方案組之間囊胚形成率、受精率、妊娠率及流產率差異無統計學意義。因此考慮是因為獲卵數增加而不是受精率的變化引起的。并且本中心根據患者的不同情況采用不同的促排卵方案，卵巢功能正常者一般采用長方案或者超長方案，卵巢低反應者多采用拮抗劑方案或PPOS方案，而子宮內膜異位癥患者多采用超長方案，且3種促排卵方案的受精率、妊娠率及流產率無顯著性差異。表明不同促排卵方案只要合理應用，均可獲得相似的較理想的結局。

臨床上用于評估COH中卵泡發育情況的兩個主要參數是雌二醇水平和卵泡大小。通常卵泡期隨著E2分泌增加，卵泡大小也增加。在卵泡期，雌二醇由顆粒細胞通過雄烯酰二酮芳香化產生，而E2升高可通過增加減數分裂能力來促進卵母細胞成熟[15]。此外，峰值E2可以維持胚胎植入期間黃體酮水平，通過自分泌和旁分泌途徑調節生長因子、細胞因子與環氧合酶衍生的前列腺素的產生[15]。在自然周期中，當一個卵泡近成熟時，血清E2水平可達300 pg/ml(1 100 pmol/L)。而在COH周期中，由于促排卵藥物的使用，使得血清E2遠遠超過生理水平。有研究報道HCG日E2水平升高與IVF患者妊娠率低下相關(E2可能通過影響子宮內膜從而破壞胚胎植入過程)，有研究表明HCG日的E2水平與獲卵數和妊娠率之間正相關，亦有一些研究認為HCG日E2對IVF結局無明顯影響[16-19]。我們的數據顯示，長方案組HCG日E2高于顯著超長方案組和拮抗劑方案組，而超長方案組與拮抗劑方案組的HCG日E2無明顯差異，從而為臨床工作中誘發卵泡成熟的時機和藥物的選擇提供了依據。另外，長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平對妊娠率的預測有意義，且Logistic回歸表明其與妊娠率呈負向相關，而超長方案HCG日E2水平不能預測妊娠率，表明不同方案HCG日E2對妊娠率影響不同。此外，本研究采用多變量模型ROC曲線進一步證明了HCG日E2值的妊娠結局預測意義：長方案和拮抗劑方案HCG日E2預測妊娠率的的AUC分別為0.528和0.550。

不同促排卵方案的HCG日E2及HCG日E2/獲卵數不同，3組HCG日E2/獲卵數情況為：長方案組>超長方案組>拮抗劑方案組，從而為臨床工作中在HCG日預測獲卵數提供了依據，便于臨床醫生制定進一步用藥方案(根據獲卵數評估卵巢反應性進而調整HCG日扳機方案和用藥劑量，如卵巢高反應性可采用GnRH激動劑聯合HCG雙扳機[20]或降低扳機日HCG劑量[21]，從而減少OHSS發生風險)。另外，有研究顯示，HCG日E2/獲卵數>600 pg/ml(2 200 pmol/L)時，著床率、臨床妊娠率最低[22]；HCG日E2/獲卵數為70～140 pg/ml(257～514 pmol/L)時妊娠率最高[23]。與本研究結果不同，本研究通過多變量模型ROC曲線與邏輯回歸分析均表明不同促排卵方案的HCG日E2/獲卵數均不能預測妊娠率。考慮與有研究的樣本量大小、統計學分析方法及納入患者的分組有關。

總之，雖然3種不同促排卵方案的獲卵數、HCG日E2和HCG日E2/獲卵數等有所不同，但其具有相似的臨床結局，且長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平可作為妊娠率的陽性預測因素，而3種促排卵方案HCG日E2/獲卵數均不能預測妊娠率。盡管本研究結構設計良好，但仍具有如下局限性：(1)納入患者的數量很少；(2)未對獲得臨床妊娠和活產的患者進行隨訪。因而尚需加大樣本量，進一步完善研究方案，從多方面評估以進一步探究不同促排卵方案HCG日E2、HCG日E2/獲卵數與妊娠結局的關系，進而提高輔助生育技術的成功率。