BISAP評分聯合血清TG、MAP1-LC3檢測對急性重癥胰腺炎患者病情及預后的評估價值

陳瑩，李越

鐵嶺市中心醫院，遼寧鐵嶺112000

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，是各種病因激活胰酶致胰腺組織出現的一系列炎癥反應(自身消化、出血、水腫等)[1]。根據病情可將AP分為輕癥AP(MAP)和重癥AP(SAP)。MAP病情有自限性且預后較好；SAP發病急驟且進展迅速，預后較差，病死率可達30%[2,3]。AP嚴重程度床邊指數(BISAP)評分是評估AP病情的常見方法[4]。甘油三酯(TG)是人體含量最多的脂類，研究顯示，TG水平升高是AP發生的獨立危險因素，并且其與多器官功能障礙發病率密切相關[5]。AP發生發展過程中自噬信號通路參與了胰酶的激活，微管相關蛋白1輕鏈3(MAP1-LC3)介導了自噬的形成過程，并由此推斷其可能參與了AP發病過程[6]。目前，BISAP評分聯合TG、MAP1-LC3綜合評估SAP病情嚴重程度及預后的文獻較少。本研究對此作了探討，以期為臨床早期評估SAP病情及預測預后提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年5月～2019年3月本院消化科收治的AP患者169例。納入標準：①符合《實用內科學》[7]中AP診斷標準；②發病至入院時間<48 h；③年齡≥18歲。排除標準：①妊娠及哺乳期；②心功能不全及肝腎功能障礙；③入院前接受過其他方法治療；④貧血及營養不良；⑤伴急慢性炎癥疾病及自身免疫性疾病；⑥慢性胰腺炎及惡性腫瘤。根據《實用內科學》[7]將患者分為MAP組和SAP組。其中MAP組97例，男51例，女46例；年齡26～67(43.57±11.22)歲；BMI 21～26(23.08±1.85)kg/m2；病因：酒精性28例，膽源性35例，暴飲暴食22例，高脂血癥12例。SAP組72例，男41例，女31例；年齡22～72(41.78±12.93)歲；BMI 21～27(23.53±1.90)kg/m2；病因：酒精性21例，膽源性27例，暴飲暴食15例，高脂血癥9例。兩組性別、年齡、BMI、病因等具有可比性。并于同期隨機選取60例本院健康體檢的志愿者為對照組，對照組無基礎疾病，也無其他可能影響本研究結果的炎癥性疾病。其中男34例，女26例；年齡24～75(42.69±12.28)歲。三組性別、年齡具有可比性。研究對象及家屬對本研究知情同意，并經本院倫理委員會批準。

1.2 BISAP評分 AP患者入院時采用BISAP評分進行評價，內容包括年齡、意識障礙、系統炎癥反應綜合征、尿素氮以及胸膜滲出，每項計1分，共5分。其中年齡≤60歲計為0分，>60歲計為1分。采用Glasgow評分標準[8]評估意識障礙，Glasgow評分≥15分計為0分，<15分計為1分。全身炎癥反應綜合征具備以下兩項以上則計為1分，反之為0分，①體溫<36 ℃或>38 ℃；②脈搏>85次/min；③呼吸頻率>20次/min或PCO2<31 mmHg；④白細胞<4 000/mm3或>12 000/mm3。尿素氮≤17.8 mmol/L計為0分，>17.8 mmol/L計為1分。胸膜滲出液計為1分，反之計為0分。評分越高提示AP患者病情越嚴重。

1.3 血清TG、MAP1-LC3水平檢測 收集AP患者入院時、對照組體檢時外周血5 mL，室溫下靜置5 min，以2 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，留取上清液置于-80 ℃環境下保存，留待檢測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清TG、MAP1-LC3，其中TG試劑盒由上海臻科生物科技有限公司提供，MAP1-LC3試劑盒由武漢優爾生科技股份有限公司提供。檢測過程嚴格按照相關說明書進行操作。

1.4 SAP患者預后隨訪 患者入院后隨訪其預后情況，隨訪時間為3個月。SAP患者主要結局包括多器官功能障礙綜合征(MODS)、胰腺壞死、死亡。

2 結果

2.1 各組BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較 SAP組BISAP評分高于MAP組(P<0.05)。MAP、SAP組血清TG、MAP1-LC3水平高于對照組，且SAP組高于MAP組，比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 各組BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與MAP組比較，#P<0.05。

2.2 AP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3的相關性 經Pearson積矩相關分析結果顯示，MAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3水平呈正相關(r分別為0.529、0.617，P均<0.05)；SAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3水平呈正相關(r分別為0.683、0.725，P均<0.05)。

2.3 SAP患者預后與BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平的關系 SAP患者預后：MODS 31例、胰腺壞死27例、死亡14例。不同預后SAP患者BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較差異有統計學意義(P均<0.05)。兩兩比較，胰腺壞死、死亡患者BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平高于MODS患者，且死亡患者高于胰腺壞死患者，比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 SAP患者預后與BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平的關系

注：與MODS比較，*P<0.05；與胰腺壞死比較，#P<0.05。

2.4 BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預后的預測價值 繪制ROC曲線，用AUC評估BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預后的預測價值，結果顯示，BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對MODS、胰腺壞死、死亡均有一定的預測價值，三指標聯合檢測對SAP患者預后的預測價值優于單一指標(P均<0.05)。見表3。

3 討論

AP是消化科常見的炎癥性疾病，典型臨床表現包括急性上腹疼痛、嘔吐、惡心等。隨著人們生活水平提高和飲食結構改變，AP發病率逐年升高。MAP預后較好，患者疾病負擔較輕，但如病情診治不及時極易進展為SAP，并繼發腹膜炎、膿毒癥、全身炎癥反應綜合征及MODS等嚴重并發癥，嚴重者可致患者死亡[9]。

表3 BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預后的預測價值

BISAP評分評估內容包括年齡、意識障礙、全身炎癥反應綜合征、尿素氮以及胸膜滲出等五項內容。其中年齡越高的患者對胰腺病變所致的損傷代償能力越差；意識障礙反映患者神經系統出現并發癥；全身炎癥反應綜合征提示全身炎癥反應，表明病變程度嚴重；尿素氮提示機體腎功能損傷狀態；胸膜滲出可引起肺不張，進而引發呼吸困難[10]。上述評價內容與臨床密切相關，是反映AP病情嚴重程度及預后的重要指標。同時，BISAP評分可在AP發病后24 h內作出病情評估，且兼具易獲取、操作簡單、客觀且可重復性高等特點，因而是目前臨床最常見的用于評估AP病情的工具。楊創等[9]研究顯示，BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價值，靈敏度和特異度分別為77.3%、85.3%。AP發病機制復雜，可能與過度飲酒、暴飲暴食、高脂血癥等有關，TG是高脂血癥獨立危險因素。研究表明，TG也是AP高危因素。《中國成人血脂異常防治指南》[11]指出TG≥5.65 mmol/L易誘發胰腺炎，其機制為：①胰脂肪酶水解TG轉化為游離脂肪酸，促進炎癥介質的合成和釋放，導致胰蛋白酶原激活而發生自身消化；②TG導致的高脂使血液黏滯度增加而造成微循環障礙，最終引起胰腺缺氧缺血壞死；③TG經水解后成為游離脂肪酸對胰腺腺泡有細胞毒性功能[12,13]。自噬是生命的基本現象，存在于真核細胞中，可維持機體的內環境穩態以及抵御病原微生物侵襲，研究發現[14]，自噬過度激活參與調控了惡性腫瘤的發生發展。Miao等[15]研究表明，AP發病及進展過程中自噬過度激活參與了胰脂肪酶異常激活及炎癥的發生。MAP1-LC3是自噬信號通路必不可少的蛋白，參與了自噬體形成，水平越高提示自噬過度激活，AP病情越嚴重[16]。關于BISAP評分與TG、MAP1-LC3三指標聯合對AP病情嚴重性及預后的臨床價值，目前缺少相關證據。

本研究結果顯示，AP患者血清TG、MAP1-LC3水平較對照組高，且病情越重患者血清TG、MAP1-LC3水平越高，提示TG、MAP1-LC3參與了AP的發病及進展過程，可作為臨床評估AP病情嚴重性的指標。Sue等[17]證實，TG經胰脂肪酶水解形成游離脂肪酸可誘發酸中毒，使胰蛋白酶原激活而誘導形成AP，同時游離脂肪酸的皂化劑樣作用使胰腺間質崩解可致胰腺自溶而將有毒物質釋放入血。自噬可使兒茶酚胺及胰高血糖素水平升高，增強酯酶活性而促進脂肪組織水解，形成高脂血癥，導致AP發生。本研究結果也進一步證實SAP患者BISAP評分高于MAP，表明BISAP評分可作為AP患者病情嚴重性評估的重要指標。經Pearson積矩相關分析，MAP與SAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3均呈不同程度正相關性，提示上述指標具有協同作用，共同促進了AP的發生及進展過程。BISAP評分評價的幾項內容均與AP患者病情有關，因此推測TG和MAP1-LC3也可作為評估AP病情嚴重程度的重要指標，水平越高，病情越嚴重，由此可為臨床制訂針對性治療方案提供參考。

SAP患者預后較差，主要包括MODS、胰腺壞死及死亡。本研究結果發現，胰腺壞死的患者及死亡患者BISAP評分、血清TG及MAP1-LC3較MODS患者高，且死亡患者最多，提示預后越差的AP患者病情越嚴重，BISAP評分越高、自身消化及炎癥反應越強、自噬過度激活也愈明顯。繪制ROC曲線評估各指標聯合檢測對預后情況的預測價值，結果顯示，不同指標預測SAP患者不同預后均有價值，并且聯合檢測對預后的預測價值優于單一指標檢測，提示早期BISAP評分、TG、MAP1-LC3聯合可有效預測SAP患者預后，從而早期制定干預措施改善預后。

綜上所述，BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3與SAP病情嚴重程度及預后密切相關，早期聯合檢測可指導臨床制訂干預措施。建議下一步開展隊列研究深入探討BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3在SP發病過程中的作用。