我國近10年客觀結構化臨床考試研究的可視化分析

敖 博

（云南大學旅游文化學院，云南 麗江 674199）

目前醫患關系日趨緊張，患者及其家屬對臨床護理人員及護理服務質量的要求不斷提高，醫學教育與教育資源之間的矛盾日益凸顯［1-2］，導致患者及家屬輕易不允許醫學生對患者進行詳細地問診和體格檢查。更為嚴重的是，部分患者及家屬因對醫療機構及醫務人員信任感缺失而產生逆反心理，甚至拒絕配合，致使部分醫學生失去動手機會。為解決該矛盾，我國醫學教育工作者積極探索并參照美國的醫學教育模式，啟用標準化病人并投入到臨床教學工作中。客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是客觀評價醫學生專業綜合能力的一項考核模式［3］，主要借助標準化病例（nursing standardized cases，NSC）和標準化病人（standard patient，SP）進行多站點考核。OSCE的使用為現代臨床醫學教學和考核評價開辟了一條新路徑。然而，OSCE引入我國的時間較短，在應用深度和廣度上均存在較多不足。本研究采用文獻計量內容分析方法，利用CiteSpace文獻分析工具［4］，對涉及OSCE的研究機構、研究前沿、研究熱點等方面進行梳理，以期為我國客觀結構化臨床考試今后研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索選擇護理期刊收錄較全面的中國知網數據庫（以下簡稱CNKI）作為檢索平臺，檢索條件設置篇名為“客觀結構化臨床考試”或“OSCE”，發表時間為2008年1月1日—2018年10月09日。經檢索，得到796條記錄。文獻剔除標準：不涉及中國OSCE的英文文獻、會議摘要文獻、內容與文獻重復的碩博士論文。最終得到有效文獻476篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2 研究工具使用CiteSpace 5.3［5］進行可視化分析。分析對象在CiteSpace的知識圖譜中以節點來表示，引用頻次越高，節點越大。節點是由代表時間片層的年輪環構成，年輪環顏色與時間片層顏色一一對應，被引用次數越多，年輪環就越寬。共被引關系用節點之間的連線表示，兩者首次共被引的時間則是連線的顏色表示，連結的強度用連線的長短和粗細表示。若節點外圍有紫色圓環，則說明該節點是與其他領域連接的橋梁［6-7］。

2 結果與分析

2.1 刊文期刊分布情況對476篇文獻所載期刊進行統計，列出收錄OSCE主題文獻量在前十的期刊。其中，51篇OSCE相關的文獻發表于護理類雜志。詳見表1。

2.2 作者共現知識圖譜分析運行CiteSpace，設置時間跨度（Time Slicing）為 2008—2018年，時間片層（Years Per Slice）選擇為 1。節點類型（Node Types）中選擇作者（Author），閾值選擇標準（Selection Criteria）選擇Top l00，其他設置為默認。生成圖譜中有130個節點，91條線，選取頻次≥2的作者拖動到一起，共有19位作者。其中，潘慧、王斌全發文量最高(8篇)，王斌全的研究內容多為標準化病例、OSCE在護理本科生教育與考核中的效果評價。潘慧不僅關注OSCE在臨床醫學生入學考試和結業考試的應用，還將其延伸到臨床住院醫師規范化培訓的考核與評價中。賈曉彤、任秋愛、趙峻、周蕓、王瑋、楊茜各發表4篇論文，其余作者各發表2篇。從圖譜上來看，作者之間的連線較多，說明該領域學者之間合作較多。（掃描文末二維碼可了解作者共現知識圖譜的更多信息）

2.3 研究機構共現知識圖譜分析運行CiteSpace，節點類型（Node Types）選擇機構（Institution），其余設置與作者共現知識圖譜的操作相同。生成的圖譜有27個節點，1條連線。選取頻次≥4的研究機構拖動到一起，共有6個機構，并通過數據調節顯示文字（掃描文末二維碼可了解研究機構共現知識圖譜的更多信息）。其中，山西醫科大學第一醫院發文量最多（9篇），山西醫科大學護理學院發表5篇，分別位列第一、第二。哈爾濱醫科大學護理學院、濟源職業技術學院護理系、中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院教育處和渭南職業技術學院各發文4篇。圖譜顯示，對OSCE研究較多的為專業學院，各機構之間的研究合作比較少，但山西醫科大學第一醫院和山西醫科大學護理學院合作較為密切。

2.4 關鍵詞共現知識圖譜分析

2.4.1 OSCE研究熱點分析運行CiteSpace，聚類詞類型（Term Type）選擇名詞短語（Noun Phrases），節點類型（Node Types）選擇關鍵詞（Keyword），閾值選擇標準（Selection Criteria）選擇 Top 50，修正算法（Pruning）選擇最小生成樹法（Minimum Spanning Tree），其他設置默認，生成圖譜有566個節點，852條連線，選取頻次≥16的研究機構拖動到一起，共有29個關鍵詞。把這29個關鍵詞依據頻次、初次出現年份整理并依據頻次排名，見表2。從中歸納近十年來OSCE的研究熱點主要有四類：臨床教學、技能考核、醫護臨床能力和標準化病人的培養與應用。教學與技能考核主要研究范圍包括入學考試、學科考核、出科考核、畢業考核以及各專業課教學五個方面；研究對象包括護生、醫學生、實習生、新入職護士和住院醫師，學歷從大專到研究生均有涉及，主要集中在本科生；研究內容有評價體系構建、應用效果研究、改革與探索、影響因素及處理對策。各關鍵詞的中心性數值均低于0.1，說明我國OSCE的研究深度還需進一步挖掘。

2.4.2 OSCE研究基金分析對476篇文獻進行基金統計分析可見，獲得基金支持的文獻共有22篇。其中，支持最多的基金是國家自然科學基金（6篇）。頻次不少于2項的基金情況還包括：美國中華醫學基金（3篇），江蘇省教育廳人文社會科學研究基金（2篇），山東省中醫藥管理局基金（2篇）。

表1 OSCE主題刊文量排名前十的期刊情況

3 討論

3.1 OSCE在我國護理教育領域盛行的必然性從基金分析可知，OSCE主題的研究在十年內共發表基金論文22篇。從期刊分析可見，OSCE的研究發表主要集中在教育領域（如中國高等醫學教育、衛生職業教育、中華護理教育、西北醫學教育、中國中醫藥現代遠程教育）。分析原因：一方面，醫學模式的轉變促進了醫療水平的整體發展，醫學生對患者進行系統全面的評估、及時安全的處置以及身心兼治的護理在當今 “人本位”的醫療護理環境中十分重要。這成為OSCE在我國教育盛行的原因之一。另一方面，OSCE極大地提高了本科醫學生的臨床綜合能力［8-9］，尤其是溝通共情能力［10］、臨床處置能力［11］、評判性思維［12］、整體護理能力［13］、職業精神［14］五個方面，從而可提高護理本科生的學習興趣和判斷決策力。因此，OSCE對提升護生臨床綜合能力方面具有重要意義，已成為許多醫學院校臨床見習的后備力量。

表2 OSCE領域關鍵詞頻次排名

3.2 OSCE對護理課程教學改革的作用從研究機構、研究作者和關鍵詞分析可見，OSCE往往存在于高校聯合教學醫院這一環境下。課堂教學與臨床環境的雙重效果對護理教育發展起到積極的促進作用，主要體現在以下方面：①OSCE將傳統課堂式的、單向的講授和教師評分模式轉變為新型的、互動的、反饋的教學模式。②考核過程中可明顯檢測出護生收集病史資料的能力、書寫護理文件的能力、解決患者心理問題的能力等，這是以往筆試考核無法企及的。龐淼等［15］將OSCE應用于實習初期的護理本科學生出科考核中，結果發現查體和護理計劃兩個考站的成績相對較低，說明OSCE能現場快速考查出考生的薄弱環節。徐志平等［16］研究發現，OSCE模式多站式護理綜合實訓項目課程可顯著提高高職護生的護患溝通、護理操作及健康宣教能力。③有利于培養護生醫德醫風和人文素質，提升其人文關懷能力［17］，符合“人本位”的醫療護理觀念，繼而實現醫學教育的情感目標。

3.3 OSCE的研究熱點和發展趨勢由Citespace分析可知，OSCE近十年的研究熱點有以下幾個方面：①臨床教學。以護生為授課對象的課堂教學過程中，若仍單單憑借傳統講授法來實現三維教學目標難免會不盡如人意。從文獻分析中可以發現，OSCE中的SP教學法具備包容性強和可操作性好的優點，可與PBL教學法、SBME教學法和CBL教學法等不同形式的教學方法相融合，繼而充分發揮以護生為中心的教學優勢［18-19］。護生從模擬案例入手，以主人公身份被帶入模擬醫療情景，對SP進行尋因問果，從而實現自主學習的目的。然而，如何最大程度地調動護生的主觀能動性，如何融入以患者為中心的護理價值理念，仍是護理專業授課教師需要努力研究和實踐的方向。②技能考核。OSCE是檢驗考生綜合能力的體現，但其復雜的組織流程、繁瑣的前期準備給考務工作和組織者帶來一定的難度。此外，因其多站點式的考核特征而造成的時間、人力、物力等資源的消耗，也是較為棘手的問題。無紙化OSCE程序的開發和應用、各系統和管理部門的協調運作等有利于減輕考務工作的勞動強度，值得進一步研究。③醫護臨床能力。盡管絕大多數研究顯示［8-14,20］，OSCE可在短期內快速提升醫護的臨床綜合能力，但在促使能力持久化、提高護患會談技巧、增加患者的依從性和護生自我反思等方面的質性研究略顯薄弱。④標準化病人的培養與應用。標準化病人的表演不應該一成不變、止步不前，而應該在不斷地表演中提升自我、挖掘精髓［21-22］，深切體會癥狀與體征的關系。今后，可根據SP的成熟度和考生在考核中表現出的能力高低，用某一疾病的癥狀群來代替書本中典型癥狀，適當增加考核靈活度，而不僅僅局限于某一課程或科目。因此，培養高質量的標準化病人也是亟須解決的問題。

4 小結

OSCE在國外的發展已近成熟，應用人群較為廣泛，形式多樣。而在國內的應用群體主要是臨床醫學生和護理專業學生，且主要以教學和考核為主，缺乏一定的擴展性。此外，對于參加OSCE的標準化病人、考生、學生、醫護人員僅僅用量性研究的方式進行評價［17,23］，缺乏深度，建議在以后的量性研究中可適當加入訪談法、扎根理論等可行性強、真實度高的質性研究方式進行深度研究。此外，通過對OSCE研究者和研究機構的分析可以看出，國內的研究者及研究機構之間的合作并不多，多集中于各地區的醫學院校和附屬醫院，缺乏跨地域合作。希望今后的研究者之間能夠多加強合作與交流，分享最新的研究進展和優秀經驗，積極解決OSCE帶來的主要問題和難以克服的障礙，共同促進OSCE的發展。