肛周膿腫或肛瘺術后影響創面愈合質量的危險因素分析

馬志瓊，黃小瑜，何 嬌

肛周膿腫與肛瘺均屬于肛腸科常見疾病，多由細菌感染及創傷等因素引起[1-5]。該疾病尤其好發于青壯年男性，如不及時采取相應治療措施，可導致反復感染，并進展為復雜性病變，治療難度極大增加[6-9]。目前，臨床仍推薦實施外科手術治療肛周膿腫或肛瘺，然而通常壞死組織較多，因生理解剖結構差異，切開引流操作不可避免造成肛管與周圍組織損傷，且不同于人體其他部位的手術創面，肛門每日排便會造成創面擴張，愈合率往往較低，對患者術后生活造成諸多不便[10]。目前，肛周膿腫或肛瘺臨床研究多致力于通過藥物內服、外敷及熏洗等途徑促進愈合[11]，臨床也研制出刺激作用更小的敷料減少對創面的影響[12]，應用效果均已獲得臨床廣泛認同。盡管如此，本著“預防大于治療”的醫療理念，及早把握并從根源上調控影響肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合質量的因素仍具有較大臨床意義。為此，本研究擬通過非條件Logistic回歸模型分析不同創面愈合質量的肛周膿腫或肛瘺患者的臨床資料篩選高危因素，以盡可能預防不良愈合，現報告如下。

1 資料與方法

1.1分組及標準 對2017年1月—2018年12月于川北醫學院附屬醫院進行手術治療的符合納入及排除標準的肛周膿腫或肛瘺168例的臨床資料進行回顧性分析，按術后2周時創面愈合質量分為愈合不良組(38例)與愈合良好組(130例)。參考相關文獻提出的肛腸外科手術后創面愈合質量評分標準[13]對肛周膿腫或肛瘺168例進行分組：①針對創面分泌物，創面未見明顯分泌物且敷料未明顯浸潤為0分，創面可見少許分泌物且敷料浸潤比<1/3為1分，敷料浸潤比為1/3～2/3為2分，敷料浸潤比≥2/3為3分；②針對創面肉芽組織生長情況，肉芽組織生長良好且創面完全愈合為0分，肉芽組織生長旺盛且創面平坦呈鮮紅色顆粒狀為1分，肉芽組織生長較為旺盛且創面平坦呈淡紅色為2分，肉芽組織生長緩慢且創面凹陷呈暗灰色為3分；③針對創面疼痛，基本無疼痛為0分，有可耐受輕微疼痛且不影響日常睡眠與生活為1分，有難以耐受明顯疼痛且影響到日常睡眠與生活為2分，有劇烈疼痛且必須采取鎮痛藥物干預為3分。術后2周時評估，總分≥4分者納入愈合不良組，<4分者納入愈合良好組。

1.2納入及排除標準 納入標準：①臨床表現、影像學檢查及術中所見均符合肛周膿腫或肛瘺相關診斷標準[14]；②年齡≥18歲；③切口數目≤3個；④臨床資料完整。排除標準：①診斷為復發性或疑似Crohn病繼發肛周膿腫或肛瘺者；②具備手術治療指征的痔瘡、肛裂病、直腸脫垂、肛周濕疹或尖銳濕疣者；③術前已合并直腸或肛門局部炎癥者；④多個間隙受累的復雜性肛周膿腫者；⑤存在瘢痕體質及凝血功能障礙等手術禁忌證者。

1.3研究方法 收集所有入選患者如下資料進行統計分析，包括：①一般資料：年齡、性別、體質量指數(BMI)及病種；②合并癥：慢性便秘、甲狀腺疾病、糖尿病、腫瘤及慢性胃腸炎；③手術情況：術式選擇、切口選擇及手術時間；④術后情況：并發局部血腫、并發感染、恢復正常活動時間、日均坐浴時間、大便性狀(大便性狀分類法，3～5型為性狀良好，1～2、6～7型為性狀欠佳[15])。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件對所有數據進行處理分析，計數資料和分段資料均以率(%)表示，單因素比較行Pearson χ2檢驗或連續校正χ2檢驗；對單因素比較結果中存在統計學意義的因素，進一步通過非條件Logistic回歸模型進行獨立危險因素篩選；統計結果均以雙側檢驗為準，無特殊說明均將α=0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組年齡及BMI比較差異均有統計學意義(P<0.05)，性別及病種比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同創面愈合質量的肛周膿腫或肛瘺兩組一般資料比較[例(%)]

2.2合并癥比較 兩組合并慢性便秘、糖尿病、腫瘤及慢性胃腸炎情況比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，而合并甲狀腺疾病情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同創面愈合質量的肛周膿腫或肛瘺兩組合并癥比較[例(%)]

2.3手術情況比較 兩組術式選擇比較差異有統計學意義(P<0.05)，而切口選擇與手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同創面愈合質量的肛周膿腫或肛瘺兩組手術情況比較[例(%)]

2.4術后情況比較 兩組并發局部血腫、并發感染、日均坐浴時間及大便性狀比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；而恢復正常活動時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同創面愈合質量的肛周膿腫或肛瘺兩組術后情況比較[例(%)]

2.5肛周膿腫或肛瘺術后影響創面愈合質量獨立危險因素分析 非條件Logistic回歸模型分析結果顯示，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并發感染及大便性狀欠佳均是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合質量非條件Logistic回歸模型分析結果

3 討論

肛腸外科手術雖不比頭頸部、胸腹腔或涉及外周大血管的大型手術，但其創傷仍可引起一系列內分泌與代謝、應激改變，根據患者耐受程度不同，造成或多或少的短期營養物質損耗[16]。快速康復外科理論認為，肛周膿腫圍術期及時補充營養，增加營養物質儲備，令機體在高能量代謝下盡快獲得正氮平衡[17]，利于傷口愈合，可減少術后并發癥發生風險。本研究結果顯示，BMI<18.5 kg/m2是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素，表明營養不良患者手術創傷后不易達到正氮平衡，因而創面愈合缺乏物質基礎，免疫功能不足，相關激素分泌失調，可對愈合效率造成一定阻礙。

長期高血糖狀態可引發各類血管性并發癥，病原菌更容易定植與繁衍，因而糖尿病患者肛周膿腫發病率通常較高，術前往往應根據需要進行血糖控制干預[18]。有關研究顯示，麻醉、失血及創傷應激均可導致糖尿病患者免疫功能受損，首先其可導致吞噬細胞趨化、游移、吞噬能力均受到較大限制[19]，其次由于持續高血糖對內皮細胞功能造成損害，將阻礙手術創傷部位蛋白合成，使毛細血管新生及肉芽組織生長速度緩慢，造成切口愈合延遲或不愈合。本研究結果顯示，合并糖尿病是肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素。肛周膿腫或肛瘺合并糖尿病患者，由于糖尿病作為代謝性疾病對全身營養分配可造成一定影響，加之神經損傷造成機體缺乏正常的反饋機制，創面血運、溫度調節喪失，組織韌性不足，愈合速度較慢。提示針對肛周膿腫或肛瘺合并糖尿病患者，圍術期需嚴格控制血糖水平，注意營養素補充，及時糾正全身各系統功能紊亂，以促進術后創面愈合。有學者指出，麻醉與手術操作均可導致糖尿病患者機體持續處于應激狀態，兒茶酚胺與胰高血糖素分泌活性增加[20]，外周細胞對胰島素的靈敏度進一步下降，不僅可加重糖尿病病情，還可能由于無法有效利用葡萄糖，引起人體代償性分解脂肪及蛋白質供能，不利于術后切口痊愈。

肛門作為較為特殊的消化系統生理部位，涉及手術往往屬于污染手術，大便通過時，腸道菌群移位而誘發感染尤其常見[21]。病原學研究表示，肛瘺術后感染的主要病原菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及變形菌屬等在內的革蘭陰性菌，證實其病理機制多為機會性感染[22]，臨床預防需盡可能縮短傷口暴露時間，并減少不必要切開操作，減少手術創傷。本研究結果顯示，并發感染是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素。說明肛周膿腫或肛瘺手術患者臨床感染控制措施需注重術中無菌操作及術后創面清理、消毒，并做好便后創面清潔的宣教工作。部分專家認為，肛周創面感染引起的出血和水腫均可導致肛門括約肌痙攣性收縮[23]，使得炎性滲液不能及時排出，傷口愈合效率不佳，建議采取中藥外用湯劑坐浴方式進行輔助治療。

肛門為大便排出體外的唯一通道，排便是對肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合造成影響的直接原因，通常認為排便時患者腹壓增加，將促使痔靜脈血液回流，繼而引起盆底靜脈叢曲張[24]，創面由于上皮組織結構缺失，新生血管壁相對薄弱，更易出現破潰出血，愈合較為困難[10]。有關研究表明，由于部分肛周膿腫或肛瘺患者術后未能注意膳食結構調整，大便較為干燥，排便所需時間較長，而深蹲過久導致直腸肛管內易出現淤血[25]，且干燥大便又可對新生肉芽組織造成破壞，對創面軟組織造成二次損傷，不利于愈合過程正常完成。本研究結果顯示，大便性狀欠佳也是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素。考慮便秘將導致患者疼痛感升高，應激反應將引起激素調節失衡，創面愈合欠佳，而便溏則將增加排便次數，對保持創面干燥、清潔不利。提示對肛周膿腫或肛瘺患者術后營養干預需適量增大富含膳食纖維的攝入比例，并控制大便性狀在合適范圍內，并在創面包扎過程中注意松緊適度，全面減少機械刺激對創面愈合的影響。朱燕英和王妤[26]在研究中指出，肛周膿腫患者術后需盡量避免進食生冷油膩飲食以預防腹瀉，一方面可確保營養物質腸內吸收效果，另一方面不會因大便次數過多而對創面頻繁造成損害。

綜上所述，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并發感染及大便性狀欠佳均是導致肛周膿腫或肛瘺術后創面愈合不良的獨立危險因素，臨床切口管理應據此采取針對性預防措施，盡可能確保創面良好愈合，改善患者預后。