多層螺旋CT血管成像診斷肺栓塞的進展

李鐵柱

天津醫科大學總醫院濱海醫院 （天津 300480）

肺栓塞是心血管疾病中最為常見的死亡原因，若不及時治療，病死率高達30%，若采取及時有效的對癥治療可將病死率降低到2%～8%[1]，因此，需采取科學高效的方式診斷肺栓塞，及早發現病情，并及時采取治療措施。當前，多層螺旋CT血管成像技術在肺栓塞診斷中應用愈發廣泛。基于此，本研究就多層螺旋CT血管成像診斷肺栓塞的進展進行綜述，主要包括肺栓塞的診斷方案、肺栓塞的臨床癥狀及體征表現、多層螺旋CT血管成像技術的發展、多層螺旋CT血管成像的檢查步驟、多層螺旋CT血管成像的影像學表現、多層螺旋CT血管成像的診斷價值，為同行業學者提供參考。

1 肺栓塞的診斷方案

臨床診斷肺栓塞的關鍵在于按照疑診、確診、求因3個步驟進行[2]。疑診往往采取血漿D-二聚體檢測、動脈血氣指標分析、常規心電圖檢查、超聲心電圖檢查、X線攝片、下肢靜脈血栓檢查；對高度疑似病例做出更明確的診斷，可采取多層螺旋CT血管成像、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）、磁共振成像/磁共振肺動脈造影（MRI/MRPA）、肺動脈造影（PA）等，以減少臨床漏診、誤診情況的出現[3]；然后再根據診斷依據尋找肺栓塞的成因和危險因素，進行對癥治療，以期更好地改善預后。V/Q影像學成像的特異度低，僅能表現出肺栓塞的一些間接征象，不能判定血栓分型，臨床治療效果差；MRI掃描時間長，圖像偽影多，在急診或者躁動、急危重患者中的應用效果差；PA創傷性較高，診斷局限性較強[4]，因此，以上3種診斷方案均不是臨床首選檢查手段。隨著多層螺旋CT的不斷發展，多層螺旋CT血管成像無創傷，且掃描速度快、檢查用時較短，其優勢較為明顯，可作為肺栓塞的首選檢查方法[5-6]。

2 肺栓塞的臨床癥狀及體征表現

肺栓塞主要臨床癥狀表現為：（1）呼吸障礙及呼吸急促，特別是在活動后會加劇；（2）胸部疼痛，出現胸膜炎性或者心絞痛樣的劇烈疼痛感；（3）暈厥；（4）焦躁煩悶，出現驚恐甚至死亡感覺；（5）咳血，絕大多數為少量咳血；（6）有心悸感。肺栓塞患者會表現出上述多種病癥組合類型，約有20%的患者出現“三聯征”，有呼吸障礙、胸部疼痛、咳血等表現。肺栓塞主要體征表現為：（1）呼吸系統體征，呼吸急促較為常發，并出現發紺、肺部哮鳴音和（或）細濕啰音，或胸腔積液；（2）循環系統體征，心跳過快、血壓改變，血壓下降過快引發休克，頸靜脈為充盈狀態或有明顯搏動，肺動脈瓣區第二音亢進（P2＞A2）或出現分裂，三尖瓣區收縮期雜音，并發急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而產生肺缺血、氧缺乏及左心輸出量降低、循環系統衰竭，還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞，造成心肌有缺血表現，出現心源性休克等并發癥。肺栓塞會對腦、心、腎等重要臟器造成損害，隨著病情的不斷發展，會損害整個循環以及呼吸系統，威脅患者的生命安全。

3 多層螺旋CT血管成像技術的發展

隨著CT診斷技術在臨床中的廣泛應用，人們開始將關注的重點逐漸轉移到多層螺旋CT掃描過程中使用放射劑、碘對比劑對人體的影響上；遵循盡可能低劑量的原則（ALARA），不斷發展而來的低管電壓技術、Flash技術、CarekV技術、ATCM技術等均能在保證臨床CT檢查有較高質量水平圖像的同時，最大限度減少輻射及對比劑給人體帶來的傷害[7-8]。

4 多層螺旋CT血管成像的檢查步驟

以荷蘭飛利浦納米探測器64排128層CT掃描儀為例，患者取仰臥位，安排一人托住位于頭一側且伸直的注射手臂，囑患者另一手臂放于頭頂處，使用棉墊墊高雙腳，避免出現腿部靜脈受壓的情況；于膈頂水平至主動脈弓上方200 mm范圍內，實施多層螺旋CT血管成像定位掃描，掃描區域為髂嵴水平到腓腸肌上水平之間；胸部按從足側到頭側的方向，下肢按從頭側到足側的方向進行掃描，設置管電壓120 kV，管電流300～350 mA，螺距1.375:1，層厚1.25 mm，矩陣512×512，間隔1.25 mm，先采取常規平掃，再采取對比劑增強掃描；對患者行碘過敏試驗，采用美國公司生產Envision CT Injector高壓注射器注射對比劑，從肘前以3.0～3.5 ml/s的速度靜脈團注300 mg/ml的碘海醇120～150 ml（1.5 ml/kg），注射對比劑20～22 s后進行肺動脈延遲掃描；完成檢查后，將掃描所得原始數據上傳到ADW4.2工作站，利用多種重建技術對掃描圖像予以處理。

5 多層螺旋CT血管成像的影像學表現

5.1 肺栓塞的直接征象

多層螺旋CT掃描的影像學表現為肺動脈出現主干或（和）分支充盈缺損情況，病灶類型較為多樣，主要呈現為環口形、圓形或卵圓形、條帶形。肺栓塞有4種直接征象：中心型充盈缺損，橫斷位呈靶征，栓子出現在血管腔中央且平行于血管長軸，四周有對比劑；部分充盈缺損，一側血管腔內有栓子；附壁性充盈缺損，血管與栓塞物連接，四周充填高密度對比劑；完全阻塞型充盈缺損，血管腔閉塞，遠端血管無顯影，血管內無對比劑充盈表現，其中肺葉以及肺段動脈最為常見[9]。

5.2 肺栓塞的間接征象

肺栓塞的間接征象主要為受累部分肺野透明度增高，肺紋理疏松細小，肺組織透明度不均勻，肺葉局部出現實變，肺野出現楔形密度增高影，遠端血管分支內的中心肺動脈擴張劑逐漸消失，尖端連接栓塞肺段動脈，增強后實變中心與胸膜下均出現不強化區，但邊緣強化；部分梗死灶的強化均勻[10]。

6 多層螺旋CT血管成像的診斷價值

肺栓塞患者的肺動脈及其分支情況的影像學征像在疾病診斷中有著較高的指導價值，莫云海等[11]研究結果顯示，40例疑似肺栓塞患者經多層螺旋CT檢查診斷出肺栓塞37例，漏診3例，多層螺旋CT檢查靈敏度高達92.5%。多層螺旋CT檢查肺栓塞患者，能夠清晰呈現出肺動脈與其分支中的栓子情況，診斷特異度與靈敏度均較高，并且與動脈造影技術比較，其不損害患者機體，在臨床診斷中可作為肺栓塞診斷的首要選擇。張常青等[12]研究結果顯示，累及各級肺動脈分支的栓子有491處，其中偏心性充盈缺損直接征象最為常見，其次是完全性栓塞、中心型充盈缺損，附壁血栓較少；出現肺動脈高壓、肺梗死、肺動脈變粗、胸腔積液、肺紋理稀疏、支氣管動脈擴張等間接征象，在研究中配合了多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等后處理技術，栓子的整體檢出率為81.1%，靈敏度、特異度均較高，檢查無創傷性，且安全性較高，高分辨力下可呈現較優的圖像質量。劉寧川等[13]研究指出，在肺栓塞診斷中，使用多層螺旋CT進行肺動脈和相關分支分析，可獲得清晰的圖像，診斷符合率高。唐海燕和葉健[14]在研究中按照肺栓塞指數將患者分組，經過多層螺旋CT掃描顯示肺栓塞指數和動脈收縮壓成負相關，提示肺栓塞患者的多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）參數[左心室短軸最大徑（LV）、右心室短軸最大徑（RV）、RV/LV、肺動脈及上腔靜脈直徑]能夠用作肺栓塞嚴重程度的評估標準，且診斷價值較高。陳云兵[15]研究發現，通過比較治療前后多層螺旋CT影像學指標（RV、LV、肺動脈最大徑、肺動脈栓塞指數、上腔靜脈最大徑），可以有效評估老年急性肺栓塞患者的療效，與毛定飚等[16]研究結論相似。林凱[17]研究指出，多層螺旋CT掃描下能夠直觀呈現出RV、LV、RV/LV、肺動脈直徑、上腔靜脈直徑，是評估肺栓塞嚴重程度的有效指標。胡杰等[18]研究指出，RV/LV是診斷肺動脈栓塞右心室功能的客觀指標。楊懿[19]研究指出，多層螺旋CT不僅可以清楚反映肺動脈內有無栓子，還可以準確定位栓塞位置、程度，明確是否發生梗死以及栓塞范圍，診斷價值較高。周宇元[20]研究指出，多層螺旋CT診斷價值較高，在肺栓塞的臨床診斷中能夠作為首選的方案。

7 小結

多層螺旋CT血管成像在掃描過程中有著較為廣泛的掃描范圍，與常規的影像學檢查比較，掃描速度明顯增快，而且能夠最大限度縮短容積數據采集時間，在實施肺栓塞掃描的過程中呼吸運動偽影不會影響最后獲取的圖像質量；與此同時，還能夠開展重疊重建掃描和亞毫米掃描等，顯著提升了圖像的分辨力；多層螺旋CT掃描后可以利用其強大的后處理工作站進行圖像處理，并可以對初始的薄層圖像實施MPR、曲面重建（CPR）、MIP、容積再現（VR）等高質量三維圖像重建處理，有效提高了肺栓塞的臨床檢出率。

總之，多層螺旋CT血管成像是一種無創檢查手段，對患者的機體損傷小，安全性高，針對急診或者躁動、急危重患者的掃描也有很強的適用性，可以為疾病療效評價及隨訪觀察提供合理、準確、科學的影像學依據。