內鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的研究進展

安學健

天津市第二醫院內科 （天津 300141）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EVB）是因門靜脈高壓引起曲張靜脈中壓力突然升高，致使血管半徑增大，血管壁變薄，形成基本破裂條件[1]；當血管曲張到一定程度，或血管支持組織黏膜面因糜爛、炎癥等因素導致損傷，致使曲張靜脈支持力量減弱，極易出現破裂，導致大量出血，危及患者生命安全[2]。內鏡是進行EVB檢查最簡便、有效的方式，也是治療EVB患者的主要方法。隨著內鏡技術的發展，內鏡治療方法呈多樣性表現，在止血治療及再出血預防中具有重要的意義[3-4]。本研究就內鏡下硬化術、內鏡下注射黏合劑、內鏡下套扎術單一治療及聯合應用在治療EVB患者中的應用價值進行綜述。

1 內鏡下硬化術

內鏡下硬化術是用于預防、治療EVB的一線療法，主要是在內鏡下將硬化劑注入靜脈內損傷血管內皮，導致局部無菌性炎癥，引起白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化后致使曲張靜脈閉塞，達到止血的目的。柯達和吳振華[5]研究發現，采用內鏡下注射硬化劑治療EVB患者療效顯著，與常規治療比較，其更能改善患者食管胃底的靜脈曲張程度。苗魯杰等[6]回顧性分析行內鏡下硬化術治療的EVB患者的12年病例資料，發現內鏡下硬化術急診治療EVB患者具有高效、簡便、短期并發癥發生率低等優勢，可作為EVB患者的急診治療方案。需要注意的是，在實施內鏡下硬化術治療前，需全面評估患者靜脈曲張位置、程度以及出血情況，以確定注射部位。

2 內鏡下注射黏合劑

組織黏合劑是外科手術縫合及活組織接合的重要物品，應用于手術創口、腸腔黏合、血管堵塞及止血治療中效果顯著。在EVB患者中，可經內鏡引導，在出血病灶處注射組織黏合劑，堵塞破裂靜脈，達到止血的目的。“三明治夾心法”黏合劑注射治療是治療EVB患者的常用方法，能夠有效控制活動性出血，改善靜脈曲張，降低再出血率。金慧文[7]研究發現，采用內鏡下注射黏合劑治療EVB患者的療效顯著，且預后良好。汪嶸等[8]研究結果顯示，采用內鏡下組織黏合劑注射治療EVB患者的近期療效顯著，并發癥輕且少，操作安全，病死率低。劉醒醒和程文芳[9]研究結果顯示，采用以聚桂醇為輔助的“三明治夾心法”組織黏合劑注射治療EVB患者的療效（1年再出血率、1年病死率）與以碘油為輔助的治療療效相當，但聚桂醇組的并發癥發生率為2.1%，顯著低于碘油組的25.7%，安全性更高。

3 內鏡下套扎術

內鏡下套扎術是臨床上常用的止血方法，主要是在內鏡引導下采用彈性橡膠圈結扎曲張靜脈根部，促使其持續缺血、壞死，以達到止血的目的，并預防再出血，具有止血迅速、有效的特點，極大地降低了再出血風險。何瑩等[10]研究發現，采用內鏡下靜脈曲張套扎術治療老年肝硬化合并EVB患者的療效顯著，能夠降低遲發性出血發生率，且無嚴重手術并發癥，安全性高。柳金金等[11]研究結果顯示，采用內鏡下靜脈曲張套扎術治療肝硬化合并EVB患者的療效顯著，但年齡、肝功能水平是影響患者預后的關鍵，年齡大，肝功能差會增加患者再出血的風險，需加以關注。該止血方式具有明顯創傷性，且會對消化功能造成一定的影響，要求患者術后24 h內禁水、禁食，不適用于嚴重出血、存在出血性休克且未糾正、嚴重器官功能障礙及全身狀況差的患者。

4 聯合治療

4.1 內鏡下聯合治療

EVB是一種極其兇險的消化道出血，病情急，出血量大，短時間內即可導致大量失血，可危及患者的生命安全，故在部分患者中采用單一止血方案效果并不顯著，再出血風險較高，不利于患者預后。因此，臨床多建議根據患者具體出血情況選擇合適的聯合治療方案，以增強止血效果。丹珠永吉等[12]研究發現，采用內鏡下套扎聯合序貫硬化劑治療肝硬化合并EVB患者安全有效，能夠提高止血有效率，降低再出血風險，但遠期效果仍有待觀察。鐘俊鋒和李云霞[13]研究結果顯示，采用內鏡下套扎聯合組織黏合劑注射治療EVB患者的療效優于單純采用內鏡下套扎治療，能夠提高止血有效率及靜脈曲張緩解率，降低再出血風險。余中貴等[14]研究發現，內鏡下套扎術聯合組織黏合劑注射可作為EVB患者的首選治療方案，其止血有效率遠高于內鏡下組織黏合劑注射聯合硬化劑治療，并能降低遠期并發癥發生率及再出血發生率，且對患者血壓、心率、血氧飽和度等無明顯影響，安全性高。

4.2 內鏡聯合藥物治療

藥物治療是防治EVB的常用方法，臨床常用藥物有生長抑素及質子泵抑制劑。生長抑素屬于神經激素，能夠抑制胃腸運動，減少消化道激素的分泌；同時，其還能夠促進血管收縮，減少曲張靜脈血管血流量，降低門靜脈壓，與內鏡聯合治療EVB患者能夠增強止血效果。質子泵抑制劑是胃腸道疾病患者治療的常用藥，以奧美拉唑為代表，能夠有效抑制胃酸分泌，保護患者胃食管黏膜，減輕侵襲程度，降低EVB再出血發生風險[15]。從偉成等[16]研究結果顯示，采用內鏡聯合生長抑素治療肝硬化合并EVB患者能夠提升止血成功率，促進靜脈曲張消失，減少并發癥，并能夠在一定程度上降低出血風險。劉曉艷等[17]研究發現，采用內鏡套扎術聯合奧美拉唑、奧曲肽治療EVB患者的療效顯著，止血快速、安全、有效，且能夠降低再出血率，促進患者恢復，有利于改善患者預后。

5 內鏡治療時機

內鏡在EVB檢查、治療中具有較高的應用價值，能夠有效觀察出血情況，評估患者病情危重程度，利于治療措施的實施；但若在出血即刻進行內鏡診療，病灶處涌出血液多會掩蓋病灶，影響內鏡觀察視野及治療措施的實施，而在出血停止后進行檢查，則無法明確判定活動性出血病灶，不利于再出血的預防、治療，因此，臨床需合理選擇治療時機，以增強止血效果。王志遠和高峰[18]研究發現，在肝硬化合并EVB患者入院后先進行保守治療，24 h內行內鏡治療能夠減少出血量，降低再出血率，且并發癥發生率及病死率更低。

6 小結

EVB為消化道急性出血，病情危急，內鏡治療技術及時機是急診治療的關鍵。內鏡下套扎術是EVB患者的首選治療方案，若患者生理狀況、血管狀況或出血情況不適用于該術式，則可考慮內鏡下硬化術及內鏡下注射黏合劑治療；若再次發生出血則再次行內鏡治療，且采用聯合治療方案能夠更為有效地改善患者靜脈曲張情況，降低再出血風險。因EVB患者出血量較大，所以早期治療還需進行充分復蘇，以改善患者生理狀態，且可聯合藥物治療，以增強止血效果，改善患者預后；但目前對于EVB患者的治療仍存在較多問題，且尚無最理想的方案，仍需進一步研究。