彎角椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效分析

曹強，段明明，周煜虎，王劍飛，王飛，李長紅

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年骨質疏松患者常見的骨折損傷，其中又以脊柱胸腰段發病率最高。經皮椎體成形術(PVP)是治療脊柱胸腰段OVCF最常用的治療方式。單側PVP具有手術時間短、創傷小、即刻緩解疼痛等優點，但仍存在骨水泥分布情況欠佳和較高的骨水泥滲漏風險[1]。彎角椎體成形術(PCVP)采用彎角穿刺裝置，經單側入路即可達到雙側入路骨水泥彌散效果，在增加骨水泥注入量的同時并不增加骨水泥滲漏風險[2-3]?，F分析采用PCVP治療脊柱胸腰段OVCF患者的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年12月—2019年6月延安大學附屬醫院骨科收治老年新鮮單節段脊柱胸腰段OVCF患者76例，采用PCVP方法36例為彎角組，采用單側PVP方法40例為常規組。彎角組男15例，女21例，年齡58～81(69.7±9.6)歲；體質量指數20～25(22.4±2.1)kg/m2；骨折椎體節段，T118例，T129例，L110例，L29例；受傷原因，無明確誘因16例，摔倒13例，彎腰拾物7例；骨折至手術時間1～6(3.5±1.8)d；合并內科疾病30例。常規組男17例，女23例，年齡59～83(70.3±9.4)歲；體質量指數19～25(22.1±2.3)kg/m2；骨折椎體節段，T117例，T1210例，L113例，L210例；受傷原因，無明確誘因15例，摔倒16例，彎腰拾物9例；骨折至手術時間1～7(3.6±1.4)d；合并內科疾病35例。 2組臨床資料比較, 差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合OVCF 的診斷標準[4]；②新鮮單節段胸腰段OVCF；③術前影像學檢查證實傷椎后壁完整性；④低能量損傷因素導致的骨折損傷；⑤經單側椎弓根入路行PVP。(2)排除標準：①伴嚴重內科疾病，無法耐受俯臥位局麻手術；②術前檢查證實凝血功能異常；③結核或腫瘤導致的骨折；④存在脊髓壓迫癥狀。

1.3 手術方法 患者均取俯臥位，在C型臂X線機透視、定位及監測下分別完成彎角PVP與單側PVP。彎角組選取進針點，用直向穿刺針經單側椎弓根穿刺，使針尖達傷椎后緣前約5 mm 區域，取出穿刺針芯，置入彎角輸送裝置，正位透視見彎角輸送裝置尖端越過椎體中線達對側區域，側位透視見達椎體前中1/3區域；將骨水泥調適至牙膏狀，以“退針法”注射骨水泥，依次完成傷椎對側、中部、同側骨水泥注射彌散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。常規組選取進針點，用直向穿刺針經單側椎弓根穿刺，使針尖在正位透視達近椎體中線或越過中線、側位透視達椎體前1/3區域；將骨水泥調適至牙膏狀進行骨水泥注射彌散，待骨水泥凝固，取出穿刺工作通道。

1.4 觀察指標與方法 (1)手術情況：記錄2組手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量；(2)VAS、 ODI評分：比較術前術后疼痛視覺模擬(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分， 其由10個問題組成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游。每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，滿分50分，得分越高表示病情越嚴重；(3)骨水泥滲漏情況：采用術后X線或CT掃描評估骨水泥滲漏率、骨水泥雙側分布率，依據Chu等[5]介紹的4度分法來評估傷椎內骨水泥分布情況，Ⅰ度表示骨水泥分布于對側椎體≥75%，Ⅱ度即75%>骨水泥分布于對側椎體≥50%，Ⅲ度即50%>骨水泥分布于對側椎體≥25%,Ⅳ度即骨水泥分布于對側椎體<25%；(4)記錄手術預后情況。

2 結 果

2.1 2組手術情況比較 2組患者手術時間、術中透視次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；彎角組骨水泥注入量大于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組VAS、ODI評分比較 術前2組VAS、ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后，2組VAS、ODI評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 彎角組與常規組手術情況比較

表2 2組手術前后VAS評分與ODI評分比較分)

2.3 2組骨水泥應用情況比較 彎角組骨水泥滲漏率小于常規組，骨水泥雙側分布率大于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組手術并發癥比較 76例患者手術均順利完成，術中未出現血管神經損傷等并發癥。

3 討 論

全球目前患有骨質疏松癥者約2億人，而我國患病人群則約有8 800萬人，全球每3 s就有1例骨質疏松癥患者發生骨折[6]，脊柱胸腰段作為胸椎向腰椎的過渡性區域，是OVCF最常見的發病區域，嚴重影響老年人的生活質量[7-8]。PVP可即刻緩解疼痛、增加傷椎剛度和強度、恢復傷椎穩定性、改善患者的生活質量，是治療脊柱胸腰段OVCF的最常用方法。

雙側椎弓根入路PVP為其標準術式，可使傷椎雙側均衡地獲得滿意的骨水泥彌散效果，有效地減少了因傷椎內骨水泥分布不均引起的椎體剛度恢復不均衡及術后再骨折風險；但此法存在手術時間長、穿刺風險大、術中透視次數多等缺點，對于伴有內科疾病的高齡患者，手術耐受性亦是一大問題[9]。單側PVP通過調整穿刺外展角度可獲得雙側PVP的骨水泥彌散效果，且明顯地減少了手術時間與術中透視次數；但單側PVP穿刺外展角度較大，使得穿破椎弓根內壁及損傷脊髓神經的風險大大增加；而且一旦發生骨水泥彌散不均勻可引發椎體承重失衡，加大遠期椎體再次骨折風險[10]。因此，利用PVP治療OVCF的同時，有效地降低手術風險，使患者最大化地從微創手術治療中受益，一直是臨床中的一個難題。

PCVP采用彎角穿刺裝置，利用鎳鈦合金的超高彈性和PEEK的可靠機械強度特點，運用直向穿刺套管遠端的彎角形變支點，可使彎角通道抵達常規穿刺針所不能及的區域，即可確保骨水泥注射點越過椎體矢狀中線以實現椎體雙側均勻強化效果[11]。骨水泥單點開口位于彎角穿刺裝置的背側，調適好的骨水泥經由椎體前柱再向中柱彌散，注射點可隨位移控制，即在骨水泥注射滿意后可邊注射邊后退，這種“退針法”靶向多點注射技術，可確保骨水泥在注射過程中始終處于低壓彌散狀態，可有效地降低骨水泥發生滲漏的風險和增加骨水泥在椎體內雙側分布的幾率[12]；同時，PCVP利用常規椎弓根穿刺技術，不強求穿刺的內傾角，可在最大程度上降低穿刺風險[13]，經單側入路即可達到雙側入路骨水泥彌散效果，在增加骨水泥注入量的同時并不增加骨水泥滲漏風險[14]。

目前，關于PCVP在OVCF治療中的應用報道較少，急需臨床病例來驗證其安全性、可行性。本研究結果顯示，所有患者手術均順利完成，術中未出現血管神經損傷等并發癥；2組在手術時間、術中透視次數方面比較差異無統計學意義，說明采用PCVP治療OVCF是安全的和可行的?？芗t偉等[13]報道認為，PCVP治療OVCF可在確保傷椎雙側骨水泥分布的情況下，使術中穿破椎弓根內壁及損傷神經血管的風險得到有效地降低。理論上，PCVP的操作要求更高，操作時間及術中透視次數更多，但實際上其操作步驟僅比常規單側PVP多一步彎角注入器的置入過程，故手術時間及術中透視次數并未顯著增加[15]。骨水泥在椎體內彌散不佳和骨水泥滲漏現象是PVP操作過程中不可回避的難題。如何改善椎體內骨水泥雙側彌散率和降低骨水泥滲漏一直是臨床醫生探討的難點與熱點。本研究結果顯示，彎角組骨水泥注入量、骨水泥雙側分布率均顯著大于常規組，而骨水泥滲漏率顯著小于常規組。這與PCVP的特點有關，PCVP中采用的是“退針法”多點注射方式，不僅注射壓力較小，發生骨水泥滲漏的可能性偏??；而且即使出現骨水泥滲漏，只需將彎角工作裝置進行退格換檔便可繼續進行骨水泥注入，開口于腹側的注射點可使骨水泥分布彌散更均勻。而常規單側PVP則是單點注射，注射壓力較大，骨水泥在傷椎內的彌散依靠強大注射壓力，一旦發生骨水泥滲漏，往往需要停止骨水泥注射，極易導致骨水泥在傷椎內分布不佳[16]。本研究關注PCVP在OVCF治療中安全性、可行性的同時，更關注其臨床療效。本研究結果顯示，2組術后VAS、ODI評分均較術前顯著改善，而組間比較無顯著性差異。既說明了PCVP治療OVCF可以顯著地緩解患者疼痛，改善患者功能，可達到與常規單側PVP治療OVCF相似的療效；同時也說明了其在術后疼痛緩解和功能改善方面較常規單側PVP治療無明顯優勢。

表3 彎角組與常規組骨水泥應用情況比較 [例 (%)]

盡管采用PCVP治療OVCF具有明顯的優勢，但臨床應用過程中仍有一些注意事項：(1)術前應熟悉傷椎骨折區域情況，術中自骨折較重側進針，無需過度內傾，可使彎角穿刺針抵達對側，盡量使注射通道位于骨折區的下方,可使骨水泥自松質骨區彌散至骨折區[17]；(2)術中出現骨水泥滲漏時，將彎角穿刺裝置退格換檔后，可繼續注射骨水泥；(3)骨水泥注射完畢后應退出工作套管再行拔出，以防拔出過程伴隨骨水泥溢出發生，避免針道滲漏。

綜上，采用PCVP治療新鮮脊柱胸腰段單節段OVCF，可較常規單側PVP有效地增加骨水泥注入量、改善骨水泥雙側分布情況，并可降低骨水泥滲漏率；但在術后疼痛緩解和功能改善方面無明顯優勢。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

曹強、段明明：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫及修改；周煜虎、王劍飛：提出研究思路，論文審核；王飛、李長紅：資料搜集整理，分析試驗數據，進行統計學分析