宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療圍絕經期異常子宮出血療效觀察

余婧，董玉瓊，徐靜，張亞男，袁梅

安康市中醫醫院婦科1、產科2，陜西 安康 635000

圍絕經期異常子宮出血是婦科常見的癥狀，主要由卵巢功能衰退、內分泌激素水平紊亂造成[1]。該類患者卵巢內卵泡發育而無排卵發生，導致孕激素分泌不足，在單純雌激素的持續性刺激下，子宮病變風險顯著升高[2-3]。針對因子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病導致的異常子宮出血的患者，可通過宮腔鏡電切術切除病變組織，能有效控制病情進展。宮腔鏡電切術屬于婦科微創手術，具有手術創傷小、患者恢復快、住院時間短等優勢，是異常子宮出血的常規治療方案之一[4-5]。有研究指出，宮腔鏡電切術后患者應口服補充孕激素，可穩定體內激素水平變化、拮抗雌激素對子宮內膜的不良刺激，控制出血狀況的發生，預防異常子宮出血的復發[6]。但有關孕激素藥物具體應如何選擇和合理使用這一問題，目前臨床醫學相關研究意見仍未達成一致。醋酸甲地孕酮作為目前臨床常用的孕激素藥物，用于治療子宮內膜不典型增生，其對激素依賴性腫瘤療效突出，也可與宮腔鏡電切術聯合用于治療早期子宮內膜癌[7-8]，但有關該藥物應用于異常子宮出血的療效如何少見報道。為此，本文對宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療圍絕經期婦女異常子宮出血的作用效果進行探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月于安康市中醫醫院就診的100例圍絕經期發生異常子宮出血患者作為研究對象。納入標準：(1)均經宮腔鏡檢查、診斷性刮宮病理學檢查確診為子宮內膜增生，符合《中國子宮內膜增生診療共識》[9]相關診斷標準；(2)符合宮腔鏡電切術適應證，接受手術治療方案[10]；(3)近期未服用同類型激素治療藥物；(4)處于圍絕經期者；(5)精神及認知正常者。排除標準：(1)子宮內膜非典型增生病變者；(2)合并子宮器質性病變者；(3)心、肺、腎、肝嚴重損傷者；(4)藥物過敏者；(5)合并內分泌疾病者；(6)合并免疫功能異常、凝血功能障礙或先天功能不足者；(7)因服用藥物或其他原因造成的子宮出血者；(8)合并宮頸炎、子宮內膜炎者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各50 例。觀察組患者年齡42～55 歲，平均(48.16±2.33)歲；病程3～14 個月，平均(8.94±1.62)個月；體質量指數(BMI)平均(23.85±3.29) kg/m2；貧血12 例，無貧血38 例。對照組患者年齡41～53歲，平均(47.99±2.46)歲；病程4～16個月，平均(9.41±1.87)個月；BMI 平均(24.01±3.55) kg/m2；貧血10 例，無貧血40例。兩組患者的一般基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均予常規治療，貧血患者應用葉酸、維生素B12等藥物緩解癥狀，術后應用抗感染藥物。對照組接受宮腔鏡電切術治療，手術時間安排在患者月經干凈后的3～5 d，術前12 h患者口服米索前列醇片(國藥準字H20073696，湖北葛店人福藥業有限責任公司)0.2 mg 軟化宮頸，按常規禁食禁飲，于宮頸鏡下行子宮內膜電切術：靜脈全身麻醉后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后使用Hegar擴張器擴張宮頸，置入宮腔鏡觀察宮頸形態及宮腔內子宮內膜生長情況。子宮內膜增生較厚的患者應使用負壓吸引器吸除部分內膜組織，使其變薄后再行宮腔鏡下切除。在宮腔鏡直視下，使用雙極電切環自宮底向宮頸方向依次切除子宮內膜增生病變，切割深度應控制在內膜下3 mm淺肌層內，應用電凝止血處理，病變組織送病理實驗室進一步檢測；患者術后1 個月內禁止性生活和盆浴，日常需保持外陰清潔，疼痛感明顯的患者適當服用鎮痛藥物，術后定期復查宮腔內膜生長情況。觀察組患者在對照組的基礎上術后服用醋酸甲地孕酮片(上海新華聯制藥有限公司生產，國藥準字H31021622)治療，80 mg/次，2次/d，連續治療3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)月經失血圖(PBAC)[11]評分：比較兩組治療前及治療3 個月后月經失血圖評分。(2)子宮內膜厚度：比較兩組患者治療前及治療3 個月后的子宮內膜平均厚度。(3)激素水平：分別于治療前后采集患者外周靜脈血樣，離心分離處理后得到血清樣本，使用AU5800 全自動生化分析儀進行實驗室檢測，生化檢測分析試劑盒及分析儀均購自美國貝克曼庫爾特公司，應用化學免疫發光法測定血清促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵泡生 成 素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌 二 醇(estradiol，E2)水平變化。(4)復發率：統計兩組患者治療后3個月、6 個月、12 個月時異常子宮出血的復發情況。(5)術后并發癥及藥物不良反應：記錄兩組術后并發癥及藥物不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件包對所有數據進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的PBAC 評分比較 治療前，兩組患者的PBAC評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者的PBAC 評分明顯下降，且觀察組患者的PBAC評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的PBAC評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的PBAC評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數5050治療前163.25±31.78157.49±33.620.8800.381治療后28.43±11.52a 48.74±14.38a 7.7940.001

2.2 兩組患者治療前后的子宮內膜厚度比較 治療前，兩組患者的子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者的子宮內膜厚度明顯下降，且觀察組患者的子宮內膜厚度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的子宮內膜厚度比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后的子宮內膜厚度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數5050治療前12.03±2.3312.55±2.451.0880.280治療后3.51±0.68a 3.94±0.72a 3.0700.003

2.3 兩組患者治療前后的性激素水平比較 治療前，兩組患者的血清LH、FSH、E2 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，觀察組患者治療后的血清LH、FSH、E2 水平明顯下降，且明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但對照組患者治療前后的血清LH、FSH、E2 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組例數5050時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值LH(IU/L)13.52±2.858.88±2.32a 8.9280.00113.81±2.0113.30±2.381.5780.250 FSH(IU/L)14.87±5.577.05±2.58a 9.0080.00115.42±4.3714.33±3.251.4150.160 E2(pmol/L)414.22±29.64207.20±25.61a 37.3700.001422.94±31.96417.80±23.650.9140.363

2.4 兩組患者隨訪期間的疾病復發率比較 兩組患者治療后3個月疾病復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后6 個月、12 個月后疾病復發率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪期間的疾病復發率比較[例(%)]

2.5 兩組患者的并發癥與不良反應比較 治療期間，觀察組患者共發生2 例感染，1 例腹部疼痛，總發生率為6.00%；對照組患者共發生3 例感染，2 例陰道不規則流血，總發生率為10.00%，兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.136，P=0.712＞0.05)。觀察組患者服藥后出現1 例惡心嘔吐，1 例體質量增加，1例肢體水腫，總發生率為6.00%；對照組患者無不良反應發生，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.375，P=0.241＞0.05)。所有發生術后并發癥的患者均于第一時間接受治療處理，藥物相關不良反應也于停藥后自行恢復，均未造成嚴重后果。

3 討論

圍絕經期是女性生殖系統功能由旺盛逐漸走向衰退的過渡時期，在此期間女性生殖內分泌發生的變化主要體現在卵巢和下丘腦垂體功能的改變[12]。孕激素和雌激素對女性月經周期起到重要調節作用，女性進入圍絕經期后孕激素水平下降，月經周期出現紊亂，子宮內膜持續增厚，進而引發異常子宮出血。宮腔鏡電切術能夠在根除病灶的前提下最大程度地減少子宮內膜所受損傷，且對患者子宮體及周圍組織器官影響較小，更有利于患者預后恢復[13-14]。但宮腔鏡電切術僅能夠治療子宮病變造成的出血，無法改善人體內的孕激素缺乏，子宮病變極有可能再次復發。因此，宮腔鏡電切術治療后患者還需通過服用藥物補充外源性孕激素，以保護子宮的正常生理功能。

醋酸甲地孕酮片屬于孕激素類藥物，其主要作用機制為通過抑制垂體促性腺激素的分泌調控雌激素水平[15]。除此之外，也有部分研究報道該藥物能夠與患者體內的雌激素受體結合，阻斷雌激素與受體的結合，從而抑制雌激素發揮活性作用[16]。醫學研究統計顯示，醋酸甲地孕酮治療子宮內膜不典型增生性病變的有效率可高達95.92%[17]。本研究結果顯示，經過宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者的PBAC 評分明顯優于對照組，提示醋酸甲地孕酮片可有效改善月經失血。究其原因，可能與醋酸甲地孕酮片可刺激內膜系統合成調節蛋白，增加子宮肌層的收縮力有關。通過測定患者治療前后體內性激素水平變化，本研究結果顯示，經過宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者血清LH、FSH、E2 水平均明顯低于對照組，與葉天華等[18]研究結果相近。LH、FSH 主要由垂體分泌，作為判斷卵泡發育狀況的血清學指標，LH 與FSH 共同調節排卵功能并刺激卵巢分泌雌激素和孕激素[19]。E2 即為雌激素，是一種由卵巢分泌的類固醇激素，可促進子宮內膜細胞增生[20]。本研究中，觀察組患者血清LH、FSH、E2水平明顯低于對照組，提示醋酸甲地孕酮片可使雌激素維持在較低水平，進而減小其對子宮內膜細胞的刺激。分析其原因，可能是醋酸甲地孕酮片通過影響垂體促性腺激素的分泌，控制卵巢濾泡的生長發育，進而減少雌激素的產生。術后隨訪1年內疾病復發率明顯低于對照組，表明宮腔鏡電切術后應用醋酸甲地孕酮能夠有效調節人體激素水平，降低疾病復發率。而單純手術治療對雌激素水平幾乎無明顯控制效果，手術聯合藥物治療方案療效表現更為突出。

女性正常月經周期中子宮內膜厚度會隨性激素水平發生規律性變化，而圍絕經期內分泌失調會導致子宮內膜出現增生，絕大多數子宮內膜增生屬于良性病變，但也有部分病變具有一定癌變傾向，如不及時加以控制可能會發展為子宮內膜癌，可能會嚴重威脅患者的生命健康。本研究結果顯示，經過宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者子宮內膜平均厚度明顯低于對照組，提示術后醋酸甲地孕酮片的使用可有效抑制子宮內膜增生。分析其原因，可能是醋酸甲地孕酮片能有效補充雌激素，使子宮內膜對血液中的雌二醇表現低敏狀態，進而抑制子宮內膜增生。本研究中兩組患者術后并發癥及藥物不良反應的發生比較差異無統計學意義(P＞0.05)，表明宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮的治療方案安全性較好，具有臨床實踐應用價值。但本研究受隨訪時間限制，未對患者遠期預后結局進行調查分析，下一步將繼續跟進患者預后恢復情況，觀察宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮的遠期療效表現。

綜上所述，應用宮腔鏡電切術聯合醋酸甲地孕酮治療圍絕經期異常子宮出血患者療效確切，可預防術后子宮出血的復發，限制子宮內膜增厚，降低患者體內雌激素水平，且未增加不良反應的發生風險，安全性較好。