淺談消化道內鏡診治與人文關懷*

張 靜 劉 樂 陳 昊

隨著醫學科學技術的發展，內鏡技術的發展日新月異。目前，內鏡技術已成為諸如診治消化、呼吸、泌尿等系統疾病的主流方法，而消化道內鏡診治是臨床上最普遍的。消化道內鏡診治由于其時間短、痛苦少，大大降低了患者在治療中的痛苦。但同時消化道內鏡技術的普及，也帶來了醫生對患者人文關懷減少甚至缺失等諸多問題。這些問題值得引起重視并且需要改進。

1 消化道內鏡技術發展與臨床應用

1.1 消化道內鏡技術發展歷程

醫學內鏡迄今已經有200余年的歷史。從最初提出內鏡的設想，而后經過早期的硬式內鏡、半可屈式內鏡以及纖維內鏡，再到電子內鏡，內鏡技術經歷著不斷的發展與革新，現在已經成為一套完備的體系，對消化系統疾病的診治起到了革命性的推動作用。同時，消化道內鏡下手術也得到了越來越廣泛的應用。內鏡技術較之前的診斷技術，具有診斷準確率高、創傷小等特點。同時隨著內鏡技術的發展，從最初的硬式內鏡，到如今的電子內鏡以及無痛內鏡的廣泛使用，患者不僅能夠得到更精確的檢查和治療，同時，對于內鏡檢查的恐懼度會減少，舒適度會更高，這種心理更有助于患者的診治。內鏡技術的發展歷程無不體現著人文關懷的增加。

1.2 內鏡技術的臨床應用

消化道內鏡技術在疾病的診治中有著非常廣泛的應用，內鏡下可以直接觀察檢查部位有無異常病變以及病變的大小形態等；消化道內鏡可以用特殊的染料對胃腸道黏膜進行化學染色及放大，更可有效提高病變檢出率和明確病變的范圍；電子染色技術如最常用的窄帶成像內鏡技術(narrow band imaging,NBI)可以增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，對于早期的黏膜病變、消化道腫瘤表面微血管形態以及炎癥性黏膜改變均有著較好的觀察效果。同時，內鏡下的一些微創外科技術在消化系統疾病的治療中的應用也越來越廣泛，如消化道內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)、內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)，腸鏡下息肉切除術等。

2 消化道內鏡診治技術中人文關懷的重要性

醫學不僅僅是一門嚴謹的科學，也是一門洋溢著人性光輝的哲學，人性化醫療在當今醫療體系的建立中是非常重要的[1]。對于疾病的治療不僅要盡量恢復患者生理功能的完整性，同時也要注重患者精神心理功能的完好。要把患者看作一個整體而不只是注重患者的疾病，注重患者在疾病診治中的心理體驗，能讓患者更加配合治療。只有得到患者的配合，才能得到更好的療效[2]。內鏡診治也是如此。

消化道內鏡下診斷的各種新技術，相比于傳統的診斷技術，精確度高、耗時短，且內鏡下檢查加活檢是診斷消化道腫瘤的金標準。同時，無痛胃腸鏡的檢查，也大大減輕了胃腸鏡檢查中的痛苦。

經自然腔道內鏡外科手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)的普及也很大地展現了內鏡治療中的人文關懷。目前所倡導生物心理社會醫學模式，要求不但要注重對于疾病的診治，還要注重患者心理因素對疾病的影響。在人們越來越追求美和無瘢痕化的時代，NOTES經腔道進行，不會產生瘢痕，有助于患者恢復身體生理和精神心理的完整性；同時，NOTES不需要全麻，能夠減輕患者對麻醉以及手術的恐懼；NOTES是微創手術，手術可重復率高，術后恢復快，能夠大大降低患者手術后的痛苦[3]。

由此可見，消化道內鏡技術的發展無處不體現著人文精神，同時，由于現在消化道內鏡技術的普及，在消化道內鏡診治中更要注重人文關懷，才能更好地保障患者的健康。

3 當前消化道內鏡診治應用中人文關懷的缺失

3.1 臨床思維的缺乏

臨床思維是一個臨床醫生從醫學生成長為一個合格醫生所具備的醫學理論聯系臨床工作實際，針對患者的實際情況做出正確治療決策的能力，其包括醫學科學、人文科學、行為科學等，對于一個醫生是非常重要的。一個疾病的診斷，需要詳細詢問病史、體格檢查以及必要的影像學檢查和實驗室檢查。現在消化道內鏡下檢查已經成為消化系統疾病的主流檢查方法。在許多消化系統疾病尤其是胃腸道疾病的診斷中，許多醫生存在著亂開內鏡檢查的問題，從而忽略了最基本的問病史以及查體等。原因主要有兩個方面：一是由于我國的國情，患者基數大而醫生數量少，且患者往往更愿意去三甲醫院進行治療，從而導致許多醫生沒有足夠的時間對患者進行詳細的問診及查體；二是許多醫生缺乏臨床思維，過分依賴消化道內鏡下檢查，許多消化科醫師遇到相關疾病，第一反應就是開胃腸鏡檢查。目前的內鏡檢查技術已經從單一的內鏡檢查發展成為超聲內鏡、膠囊內鏡等多種檢查方法，能夠檢查到消化道的每一個角落。但是不做好病史以及查體，首先是不能做好鑒別診斷，很多疾病從問診及一些簡單的查體就可以鑒別診斷，如患者出現嘔血，從問診及簡單的查體就可以排除掉口腔和鼻腔的出血以避免不必要的胃腸鏡檢查。其次是沒有做好問診和查體就讓患者檢查，會讓患者感覺得不到醫生的關懷，誤會醫生和醫院不負責任，甚至導致醫患矛盾的產生。這種不信任感的產生，也使得醫患雙方在日后的治療過程中無法更好地溝通，使醫生不能夠很好地掌握病情的進展從而使患者得不到很好的治療。一個好的臨床醫生，不是盲目地去使用某些高精尖的技術，而是要注重最基礎的問診和查體，注重臨床思維的培養[4]，只有將最基礎的問診和查體同醫學高精尖技術結合起來，才是一個比較完善的診療過程。

3.2 醫患交流的缺失

隨著經濟發展和生活習慣的改變，消化系統疾病的患者大幅度的增加，消化系統相關門診總是人滿為患。而當今許多醫生，為了省事以及過分地“迷信”內鏡檢查技術，總是跳過與患者交流的這一關，簡單問幾句就讓去做內鏡檢查。同時，部分患者由于未接受過良好的醫學教育以及受網絡信息的影響，也是過分地“迷信”內鏡檢查，很多患者不與醫生交流就讓醫生開內鏡檢查在臨床上也是常見的情況。由于在醫療知識方面，醫生相對于患者具有絕對優勢，所以醫生往往是醫患交流中的主導者。這就會造成溝通過程中，醫生總是以自己的醫學思維慣性為準則去詢問患者相關病史體征；患者由于其醫學知識的缺乏，在交流的過程中，有時也不能很好地表達疾病診治需要的重點信息，因此信息不對稱是導致醫患矛盾的根本原因[5]。在臨床實際工作中，既往病史、心理因素等都有可能是確診疾病非常重要的要素，而由于醫患交流的減少及臨床工作的繁重，詳細的病史詢問都是缺失的，取而代之的是內鏡檢查及其他檢查結果在臨床工作中的比重越來越大。

由于部分媒體對于醫療事件斷章取義的報道，導致了患者對于醫院及醫生產生誤解，認為醫院的主要目的是賺錢，從而不能敞開心扉地同醫護人員交流，造成了醫患溝通的障礙；同時，患者越來越多地從網絡上獲取一些醫療方面的知識，但網絡醫療知識來源良莠不齊，很多患者未受過專業的醫療教育，故不能判斷網絡科普的真假，在診斷的過程中患者會不自覺地同網絡上的醫療信息作比較，如果不符也會造成患者不信任醫護。

醫患溝通的缺失，不僅不利于患者的疾病診治進程，同時也會導致醫患矛盾的產生，加劇患者對醫護的不信任程度。

3.3 對患者心理關注的缺失

生物心理社會醫學模式要求醫生不能把患者當作一個機器，只是零件壞了需要修，而是要把患者當作一個整體，不僅要注重患者的疾病治療，也要注重患者的心理狀態。而當下的內鏡下診斷，總是過分追求檢查的結果而忽略患者的感受。消化道內鏡診治作為一種侵入性醫療措施，雖然大部分都非有創性操作，但患者總是帶有恐懼心理。而現在的內鏡檢查則更像流水化的作業，由于患者數量過多，對患者操作前的交流總是欠缺，而且部分醫生操作粗暴，結束后下一個患者又馬上跟進，導致患者的疑惑以及檢查后注意事項都不能得到很好的解釋。忽略了患者的恐懼心理、隱私心理以及對于得到醫生關注的心理活動。這是不符合當下醫學模式的要求的，也不利于疾病的治療。

NOTES手術已經以其無瘢痕、無需全麻、微創等優點取代了許多的腔鏡下手術以及開放手術。但NOTES手術也存在諸多人文關懷缺失的問題。首先，NOTES是目前比較新的技術，很多患者對其缺乏了解，但是很多醫生在術前并未對其進行很好的解釋導致了患者心理上的恐懼；其次，NOTES手術是半麻，患者意識處于清醒狀態，術中操作，術中醫護人員的談話都會影響患者的心理狀態；同時，NOTES手術也具有手術操作視野小、易污染、組織不易取出等局限性。因此，為了保障患者的健康，NOTES手術必須要由有經驗的醫護團隊進行[6]。

3.4 醫院公共利益屬性的部分缺失

醫院公共利益屬性的部分缺失主要包括兩個方面：一是科室效益和經濟利益掛鉤，二是過度診療。隨著醫療體制的改革，醫保偏向性、城鄉醫療資源分布不均及醫院的創收壓力導致醫院市場化的趨勢越來越明顯，檢查的效益在部分醫院是和科室的效益直接掛鉤的[7]。在利益的驅動下，尤其是在消化系統疾病中，開內鏡檢查已經成了一條不成文的規定，部分消化科醫生為了自身的利益，總是不詳細考慮患者的疾病是否是消化道內鏡檢查的適應證，大量開檢查，雖然符合自身的經濟利益，但是違背了做醫生的初心，同時患者既花費了不必要的時間和金錢，又降低了對醫療行業的信任度，是得不償失的。

由于近些年來醫患糾紛甚至是傷醫、殺醫事件的頻發，導致醫生的自我保護意識愈發強烈。醫生為了避免誤診或漏診，減少不必要的醫療糾紛或者醫療事故，會要求患者做全面的檢查，讓自己的診斷有充分的依據。同時醫院也希望盡快采用最新的醫療技術，提高自己的服務水平和打響醫院的知名度，更傾向于讓患者使用新設備、新技術，但有時候這些新技術不一定優于更便宜快捷的檢查。患者由于其缺乏專業的醫療知識，對疾病的診治手段的評價沒有較為合適的標準，有時候患者會認為最高精尖的、最貴的檢查和治療就是最好的，這也會造成過度診療。

醫院公共利益屬性的部分缺失，會導致醫療資源的浪費，而且無益甚至有害于患者疾病診治，是不可取的。

4 提高內鏡診治中的人文關懷

一是要培養消化相關科室醫生的臨床思維。在消化道內鏡診治中，具有臨床思維是非常重要的。一個疾病完整的診治過程，要以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進行病史采集，然后通過病史選取適當的體格檢查、影像學的實驗室檢查，這種臨床思維應該從醫學生時期開始培養。作為消化道內鏡醫生，必須要通過詢問病史判斷患者是否有必要進行消化道內鏡檢查以及內鏡下治療，評估可能出現的并發癥。同時，國家相關部門也要繼續大力推進三級診療政策。

二是要加強醫患交流。要加強對醫學生及醫生進行醫患溝通學以及醫學倫理學的教育，要讓內鏡醫生認識到醫患溝通的重要性。醫患之間良好的溝通不僅能夠使內鏡醫生更好地了解患者的病情，同時能夠增加患者的配合，有利于患者身體的恢復，也能夠減少醫患糾紛的發生。在內鏡檢查過程中，首診醫生應該詳細進行病史詢問及進行必要檢查，判斷患者是否應該進行內鏡檢查及治療。在內鏡檢查及治療前，醫護人員應該詳細解釋內鏡操作的注意事項、風險，以及患者應該注意的事項和提出的其他問題，在內鏡操作后，要詳細告知患者及其家屬術后注意事項，對老年人可進行語言加書面告知。對于有必要的患者，要打電話進行定期的隨訪以了解患者病情變化[8]。同時，國家衛生相關部門應加強對普通民眾醫療知識的科普，讓患者更加相信醫院，并對不實的新聞報道進行打擊懲罰。

三是要注重患者的心理變化。患者是一個完整的個體，不僅有身體康復的需求，也有被關心和交流的需求。尤其是患者在面對疾病的時候，這種需求會表現得更加明顯，不良的心理會直接影響患者的治療，而且發生并發癥的概率會增加。所以，注重患者的心理健康是非常重要的。要加強醫護人員與患者之間的溝通，做到耐心細致，讓患者感受到自己被關愛。同時，要消除患者對疾病和內鏡檢查的恐懼心理，可以通過醫護人員耐心的解釋和健康宣教以及在住院部及檢查室粘貼宣傳畫、創造舒適的病房環境的方式使其了解疾病和內鏡檢查及治療[9]。尤其要注重患者在內鏡檢查及治療前及過程中的心理變化，醫護人員的解釋、護理人員的細致護理、檢查操作過程中輕柔的動作及對患者的安撫都可以很好地消除患者的恐懼心理。對于內鏡下手術，還要注意半麻過程中醫護交流及環境聲音對患者的影響。對于護理人員，可實行責任制整體護理模式，對患者進行全方位的護理。

四是避免公立醫院的市場經濟化，加強對于診療工作的監督管理和消化道內鏡醫生的教育，從制度上杜絕濫開內鏡檢查及進行不合規的內鏡下手術。同時，國家也要出臺相關的法律法規，保護醫生的權益。

內鏡技術和人文關懷是相輔相成、辯證統一的，在內鏡診療中加強人文關懷，有助于患者恢復健康，也會增加患者對醫護人員的滿意度，因此應在內鏡診治中貫徹落實人文關懷。