移動醫療平臺應用中的倫理問題及應對策略*

李征宇

移動醫療平臺，是指依托于互聯網，借助移動通信技術、移動終端開發的以為醫療健康服務的供需方搭建便捷溝通渠道為目的的醫療類應用程序[1]。它打破傳統醫療健康服務的時空限制，為廣大用戶提供更為便捷的健康指導、醫學咨詢及治療建議等系列服務[2]，讓醫療健康服務無處、無時不在的夢想變得觸手可及。本文簡要梳理移動醫療平臺的發展現狀，并通過對其倫理困境的深入分析，進而找到解決策略，力求為推動我國互聯網移動診療領域出臺更加完善的倫理規范、更加周密的安全監管辦法以及更加科學的風險管控政策做出貢獻。

1 我國移動醫療平臺的發展現狀

據《中國互聯網發展報告2018》統計，截至2017年底我國在線的移動診療類平臺已超過2 000個，較中國醫藥物資協會于2015年1月發布的《發展狀況藍皮書》所顯示的2014年底我國移動醫療平臺數量的近千個，已增長超過100%[3]。根據艾媒咨詢發布信息，2015年我國移動醫療平臺注冊用戶數量首超1億，達1.51億；截至2018年底在線注冊用戶數量5.12億，增幅驚人[4]。易觀(Analysys)分析發布的研究報告《中國移動醫療市場趨勢預測分析2017-2019》中指出，2015 年中國移動醫療市場規模達48.8億元，比2014年的30.1億元增長52%；2017年達230.7億元，較上一年同比增長118.5%，增幅為歷年來最高；預計到2020年底，移動醫療市場規模將超過538.5億元人民幣[5]。綜上可見，借助于“互聯網+”政策的時代洪流，當前我國移動醫療平臺發展勢頭強勁、市場份額巨大，未來也將會有更廣闊的發展前景。

2 國內外移動醫療平臺的監管形式

2.1 美國

對移動醫療的監管，在美國最早可以追溯到1989年美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration,FDA)發布的《美國食品藥品監督管理局計算機產品監管指引》中，首次將醫療軟件界定為一種醫療器械，美國國會2012年通過的《安全和創新法案》中進一步明確了FDA對移動醫療應用的監管責任。1996年頒布的《健康保險攜帶和責任法案》，首次涉及到有關個人移動醫療信息的隱私保護問題，該法案于2013年進行了一次史上最大規模的修訂，進一步擴大了其中一些法規的司法適用范圍并加強了對侵犯患者隱私行為的懲處力度。2013年9月29日，FDA發布了全美第一部專門針對移動醫療應用軟件的指導性監管文件《移動醫療應用軟件指南》，將移動醫療平臺作為受管制的醫療設備及配件實施監管，該指南規定FDA 對移動醫療平臺實行分級評估、分類監管，依據應用故障對消費者利益造成的損害程度不同制定相應的處罰措施直至產品被清除處理。

2.2 歐盟

與美國一樣，在歐盟移動醫療平臺被按照醫療器械來進行分類分級監管，且這種監管分類更細致、分級更嚴密，監管的精準性就決定了移動醫療平臺在歐盟國家審批的效率更高、時間更短。加之歐盟內部的一體化機制，某移動醫療平臺只要在其中一個成員國的合法認證機構獲得認證，即視作得到了整個歐盟的審批，可在歐盟28個成員國內部推廣應用?？梢哉f，歐盟率先在國際上建立了較為明確的移動醫療監管體系框架，其移動醫療應用上市前審核認證相對于美國更加開放、效率更高[6]。另外，歐盟于1995年就設立了關于移動醫療安全與隱私的法令《95/46/EC》，并于2012年初進行了修改，實行歐洲數據保護監管，對云計算實施審查，以最大限度解決由于這種“開放高效”的監管模式而可能造成的對于移動醫療平臺用戶安全保障不利及隱私泄露的問題。

2.3 中國

相較于發達國家，我國移動醫療平臺尚處于起步階段，仍存在成熟度不夠、規范性欠缺等問題。就目前狀況而言，我國針對互聯網醫療各個領域的倫理規范與監管法規研究滯后于歐美國家近20年，但由于行業發展迅速，對人們的健康生活方式影響深遠，國家層面已開始重視以其為代表的“互聯網+醫療”新興業態。2017年12月29日，原國家食品藥品監督管理總局發布了《移動醫療器械注冊技術審查指導原則》，明確規定：“預期用于疾病管理的、目標人群為醫護人員和患者的、控制驅動醫療器械的、處理分析監測醫療數據/圖像的移動計算設備或軟件具有醫療目的，屬于移動醫療器械?！痹撛瓌t不僅界定移動醫療平臺屬于醫療器械的范疇，而且對其注冊的適用范圍、注冊申報要求等都作出了明確的規定[7]。這一原則雖然在一定程度上為我國移動醫療平臺應用過程中醫療機構、醫護人員的準入制度等方面的倫理困境給出了應對的依據，但對于可能出現的移動醫療資質及質量監管問題、網絡實時傳輸過程中數據安全保障問題、因互聯網道德缺失所致的醫患信息不對稱問題、醫學人文關懷缺失問題等并未做出明確要求，這會造成移動醫療平臺服務質量受損，進而侵害用戶權益，最終可能會對整個行業的發展造成不良影響。

3 我國移動醫療平臺應用中的倫理問題

3.1 移動醫療平臺應用中的資質及質量監管問題

移動醫療平臺的推廣和普及，使得廣大互聯網用戶能夠非常便捷地獲取到與醫療衛生相關的咨詢服務，但與廣大用戶隔著屏幕交流的醫務人員是否真的存在并具有合法資質？目前，我國移動醫療平臺對在線提供醫療服務的醫務工作者身份真偽的查驗基本流程為，醫生提供自己的資質證、身份證、工作證等材料的電子圖片給平臺方，平臺方將這些資料與國家衛生健康委員會的官網數據進行比對，并(或)和該醫生線下工作的醫療機構提供其身份信息進行核驗，但以上方式存有以下漏洞：第一，信息核驗只是審查了所需證明材料的“電子照片”，如此很容易讓不法分子借助圖像處理軟件偽造具有行醫資質人員的資料信息，進而渾水摸魚注冊通過核查；第二，即便核查信息確為真實，但這只能驗證在移動醫療平臺上注冊的提供診療咨詢的賬號的有效性，但無法保證該賬號的實際使用人的統一性，即可能出現不具有行醫資質的人員盜用他人賬號，在移動醫療平臺上非法行醫的現象；第三，隨著人工智能的不斷發展，不具有專業醫學知識的普羅大眾，甚至都無法鑒別網絡另一端正在給他們提供診療咨詢的到底是真實的醫生還只是一段醫療程序代碼；第四，醫務人員無法對咨詢用戶進行視、觸、叩、聽的檢查，這種類似于“隔空猜物”的醫療模式所提供的醫療衛生信息是百分之百準確、可靠嗎?會不會直接導致誤診的風險增加？有沒有可能在網絡傳輸的過程中出現錯誤或被黑客惡意篡改？以上這些問題都會對移動醫療平臺應用中所提供的醫療衛生服務的安全及質量提出挑戰，必須引起廣泛重視[8]。

3.2 移動醫療平臺應用中的隱私保護問題

移動醫療平臺所采集到的咨詢用戶個人數據幾乎包含了公民所有的信息，出于衛生管理、醫學科研、健康服務等不同的目的，這些數據又會被不同程度地進一步開發與利用，這就對用戶健康電子數據的隱私保護帶來挑戰[9]。如2016年全國近300名艾滋病患者個人信息遭泄露，招致患者被不法分子不同程度地電話詐騙[10]，而泄密者的身份不得而知。移動醫療平臺需要以互聯網為依托，而從技術層面來看在互聯網上進行的操作都是沒有秘密可言的，這就會使得患者的醫療隱私信息更易被竊取，甚至是被惡意篡改。此外，如果移動醫療平臺服務提供方職業操守欠缺，平臺運營的監管不力，會使患者隱私泄露的途徑更加多元化、容易化。

3.3 移動醫療平臺應用中的醫患信息不對稱問題

移動醫療平臺作為互聯網企業開發的產品，只有通過吸引越來越多的注冊用戶付費使用，才能激活其自身發展的內在動力，這種商業行為的本質就是企業對于利益最大化的追求，而醫學本質要求的是要時刻將患者的利益放在首位。所以，在移動醫療平臺的應用中，如何應對醫學本質與互聯網商業精神的碰撞，成為擺在眾人面前不可規避的難題。在互聯網醫療企業競爭日益激烈的形勢下，個別移動醫療平臺將追逐商業利益放在首位，為增加民眾的關注度肆意夸大宣傳，為刺激民眾付費咨詢不惜弄虛作假，包裝出所謂的名醫大家，傳播誤導用戶的信息。廣大用戶作為互聯網受眾，在面對眾多移動醫療平臺的海量信息時，往往由于對醫學知識的認知缺乏系統性、對特定疾病的認知缺乏準確性，以至于會被一些模棱兩可、片面錯誤的信息誤導，嚴重影響自身的生命健康安全。

3.4 移動醫療平臺應用中的醫學人文關懷缺失問題

醫學的目的不僅是完成對于疾病的救治，更應是實現對生命的敬畏、尊重和關懷，醫學是一門飽含人文精神的科學[11]。而在互聯網時代，借助移動醫療平臺完成的“問診”，不能像傳統醫療一樣實現醫患雙方面對面交流，這就好像在醫患雙方之間拉起了一張無形的大網，醫務人員不僅無法直接檢查用戶的癥狀體征，更無法借由細致溫情的言語、動作給予患者心理慰藉，這必然會在某種程度上降低醫療的溫度，致使患者就診體驗大打折扣，甚至使醫患矛盾激化。

4 我國移動醫療平臺應用中倫理困境的應對策略

4.1 加強監管

首先，在應對資質及質量監管問題方面，政府相關職能部門、網絡監管機構以及平臺運營商三方應聯合互動，制定嚴格、詳細的移動醫療平臺審核和審查辦法及其線上運營監管措施，層層落實監管。其次，平臺運營商要制定更加嚴格的醫生資格審查、核實及準入制度，如必須要求醫生提供所需核查資料原件、單位準許證明，并從技術層面上完善全時監管以及賬戶身份實時核實策略，以確保移動醫療平臺所依托的醫療機構及平臺上醫療服務的提供者資質有效和真實，亦可在診療咨詢過程中不定時通過驗證指紋、語音、人臉等方式來核查醫療咨詢提供賬戶使用人的真實性。再次，移動通信運營商、移動醫療平臺開發商應密切合作，盡快出臺詳細的信息安全監管協議來規范移動診療信息的采集和傳輸過程，以確保診療信息準確性、可靠性、穩定性[12]。最后，應充分調動社會的監督力量，讓廣大用戶參與到移動醫療平臺質量、隱患監督中，通暢其反饋途徑，如此官方、民間雙管齊下，使得監督更有效。

4.2 推進立法

2018年4月國家層面首次為互聯網醫療的發展做出指導，國務院辦公廳頒布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)[13]；后續國家衛生健康委員會頒布的《互聯網診療管理辦法(試行)》則進一步將國家戰略落實到具體，提倡在兼顧互聯網醫療自身發展的同時務必將醫療安全與醫療質量放在首位[14]。這兩個文件雖然對我國現階段的移動醫療發展提出來許多具體指導意見，但其畢竟不是專門的法律規定，在實際監管過程中不具有強制性。筆者呼吁國家層面應盡快出臺有關互聯網醫療方面的系統法，以及針對移動醫療平臺的專門法，并細化法律條文，以法律的強制力來規范整個行業的發展。

第一，要構建起旨在防止用戶信息隱私泄露方面的法律體系。在立法中要突出移動診療提供方的主體責任，建立起完善的、成體系的對泄露患者信息行為者的懲罰法律框架。此外，考慮到大數據分析背景下海量患者診療信息在醫學科研、醫療政策研究方面的重要作用，在立法中應明確界定這些信息共享的范圍、條件，細化使用方法和種類，并對數據接口和標準進行統一，逐步實現醫療機構診療信息的開放和共享，以達到在保護患者隱私的同時發揮出這些信息應有價值的目的。

第二，要進一步完善互聯網醫療廣告相關法律體系。在應對醫患信息不對稱問題方面，加大對違規醫療廣告的懲處力度。美國司法部曾對違法發布醫療廣告的谷歌公司處罰金5億美元，致使谷歌徹底整改醫療廣告，2015年總計屏蔽了1 250萬條違規醫療廣告。因此，為了規范移動醫療平臺廣告內容，亟需以高壓態勢倒逼移動醫療平臺開發商及醫療服務提供者提升道德操守，從源頭上構建公開、透明的互聯網醫療環境，從而有效阻止以任何競爭及盈利為目的弄虛作假、夸大宣傳等混淆民眾視聽的廣告行為。

第三，要嚴格明確“咨詢”和“診療”的界限。我國現行的《執業醫師法》規定，處方的開具必須建立在醫生本人對于患者的親自檢查之上。首先，國家層面應密切關注行業發展，盡快制定出有針對性的、詳細的移動診療法規條例，明確可在移動醫療平臺上進行診療的疾病類別和診療規范，充分體現移動診療“輕問診”特性的同時，避免發生非法行醫行為，盡力將誤診風險降低。其次，還應清晰界定出醫療糾紛發生后的主體責任方以及處置方式，避免患者無處維權。最后，是否需要對在線上進行咨詢服務的醫護人員定期進行從業規范的培訓及考核也是值得探討的方向。

4.3 完善技術

要呼吁移動醫療平臺的開發商樹立互聯網個人醫療隱私的保護意識，提升技術防護手段，實現從移動終端、平臺應用程序到平臺運營方服務器中所涉及數據的全面防護。此外，還可加強終端防火墻設置、嚴防互聯網黑客攻擊等網絡犯罪行為，努力提高移動醫療平臺的隱私安全。近年來新興起的“區塊鏈”技術，可在有效保證患者隱私和醫療數據安全的前提下實現資源的深度共享，故在移動醫療平臺的數據管理領域也可以積極推進“區塊鏈”組建。

4.4 提升意識

要大力倡導移動醫療平臺的醫療服務提供者樹立生命倫理意識，始終保持對生命的尊重，對生命負責。尤其是參與其中的廣大醫務工作者必須抱有加倍的審慎和耐心，在“鍵盤對鍵盤”交流的同時，用專業的醫學素養及細心的呵護給冰冷的移動醫療平臺注入溫暖的醫學人文關懷。