保護脆弱受試者的倫理審查要點*

沈一峰 王 謙 白 楠 王春水 翟曉梅

2020年7月1日起施行的《藥物臨床試驗質量管理規范》(Good Clinical Practice，GCP)(以下簡稱“2020版GCP”)中，專門指出倫理委員會的職責是保護受試者的權益和安全，應當特別關注弱勢受試者[1]。本文就如何識別和保護弱勢受試者展開討論，形成針對性的倫理審查要點。

1 脆弱受試者的概念與理解

1.1 受試者脆弱性的概念

2020版GCP稱其為弱勢受試者，本文考慮到在涉及人的受試者研究中，使用“脆弱”人群的表述，便于與社會政治生活中“弱勢人群”一詞加以區別，故全文使用“脆弱受試者”，在語義上并無大的區別。

科研倫理語境中的受試者脆弱性(vulnerability)包括經濟脆弱性、機構脆弱性、認知脆弱性、社會脆弱性、醫療脆弱性和遵從脆弱性[2]。

(1)經濟脆弱性(economic vulnerability)指受試者在社會品和服務(如收入、住房或醫療)分配方面處于不利地位，可能導致其容易受到對參與研究的某些不當引誘而參加研究，從而影響到選擇的自主性，以及受到不當利用的危險。

(2)機構脆弱性(institutional vulnerability)指受試者因屈從于某種權威而參加研究，如罪犯、士兵、學生等容易受到權威的不當影響。

(3)認知脆弱性(cognitive vulnerability)指受試者由于認知的脆弱性，不能充分理解信息，未能深思熟慮后作出是否參與研究的慎重決定。

(4)社會脆弱性(social vulnerability)指受人輕視、歧視的被社會邊緣化的社會群體，其成員的利益、福利以及對社會的貢獻往往遭到輕視或漠視。具有社會脆弱性特點的人通常在經濟上也脆弱。

(5)醫療脆弱性(medical vulnerability)指患有嚴重疾病而沒有標準治療的受試者(如癌癥轉移患者、罕見病患者)，可能因其或其醫生認為研究中的干預是最佳療法而參加研究。

(6)遵從脆弱性(compliance vulnerability)與機構脆弱性不同，遵從脆弱性指受試者屈從于社會建構的某種權威，如基于性別、種族或階層的不平等，醫患之間權利和知識擁有上的不平等，或者性質更為主觀性的因素，如父母通常會遵從他們成年兒女的愿望。

《赫爾辛基宣言》指出，脆弱群體和個體“可能更容易遭受到不公正對待或額外的傷害”。2020版GCP中，脆弱受試者指“維護自身意愿和權利的能力不足或者喪失的受試者，其自愿參加臨床試驗的意愿，有可能被試驗的預期獲益或者拒絕參加可能被報復而受到不正當影響”[1]。可見，“脆弱性”是指個體在同意或拒絕同意參加研究的能力上存在不足。存在“脆弱”特點的群體和個體，往往更容易受到不公正待遇或遭受額外傷害。精神障礙患者、兒童和青少年、孕產婦、老年人等都可能成為研究中的脆弱受試者。

國際醫學科學組織理事會(Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)指出，脆弱的概念涉及對生理、心理或社會傷害的發生可能性，以及受到傷害程度的判斷，也包括更易受到欺騙或違反保密規定。“脆弱”可能體現在整個知情同意的過程中，既包括初始同意參加研究，也包括后續的持續同意參加研究[3]。

1.2 脆弱群體與脆弱個體

通常涉及“脆弱”概念時，會同時包含群體和個體。應當避免將整個類別的所有人都視為脆弱個體，而應當更加關注個體“脆弱性”的具體特征，以便于向受試者提供針對性的保護措施。

例如，如果將全部精神障礙患者認定為脆弱群體，可能會增加精神障礙患者的病恥感，加劇社會歧視，而且不利于精準保護其中真正脆弱的部分患者[4]。

1.3 “脆弱”的表現形式

“脆弱”的表現形式多種多樣，可以是因為自身(相對或絕對)沒有能力保護自己的利益，如在決策能力、教育、資源、體力或保護自己利益所需的其他屬性上存在缺陷；也可以是因為外在環境原因(臨時或永久)使得其利益不被關注或不敏感，如被邊緣化、被污名化、面臨社會排斥或偏見等。此外，脆弱特征可以疊加，使其更易受到傷害。如文盲殘疾人為了生存淪落為乞丐[5]。

1.3.1 等級關系中的脆弱個體

處于下級地位的個體，面臨決策時，可能受到不正當的影響。有些期望獲得優待而同意，有些擔心受非難或報復而不敢拒絕，其同意和拒絕的自愿性均可能受到影響。例如，醫學院校的學生(含醫學、藥學、口腔和護理等專業)、附屬醫院和實驗室工作人員、研究實施現場的工作人員、醫藥企業雇員、軍人、警察等[6]。

1.3.2 缺乏自理能力或自由受限的人

收住在護理院、養老院、精神障礙院的人，由于喪失自理能力，可能與護理人員或監護人存在依賴關系，會影響其作決定的自主性。

強制戒毒所、收容機構或監獄的人，往往因環境的限制(甚至強制)造成其選擇很少，并被剝奪了部分自由，而成為脆弱群體。

1.3.3 精神障礙患者

患有某種嚴重精神障礙的一部分患者，在其疾病的某些階段，可能因為所患疾病導致其知情同意能力暫時受損，影響了他們的自主性。此外，精神疾病被污名化，精神障礙患者被歧視，也是影響他們自主決策的重要因素。

1.3.4 兒童和青少年

兒童和青少年具有獨特的生理和心理特征，可能在研究中遭受傷害的風險更高。而且，他們的知情同意能力仍處于發展階段，他們的完全行為能力受到一定程度的限制，可能無法充分保護自己的利益。

1.3.5 婦女

婦女通常并不被視為脆弱受試者，但在一些研究中存在其易受傷害的特定情形。例如，研究對象為女性或變性人的性工作者、被拐賣婦女、難民和尋求庇護者；研究內容為性伴侶和親密伴侶的暴力行為；墮胎研究的所在區域，墮胎被認定為非法行為；文化背景要求婦女不得自行同意參加研究，而需要其配偶或男性親屬的許可等特定情形下，婦女可能成為研究的脆弱受試人群。

1.3.6 孕產婦

不能僅僅因為妊娠和分娩，孕產婦就被認為處于脆弱地位。特定情況下，孕產婦的脆弱性往往來自于其胎兒或嬰兒處于需要特殊保護的風險之中。

1.3.7 老年人

老年人具有獨特的生理和心理特征，可能在研究中遭受傷害的風險更高。而且，他們的知情同意能力處于衰退階段，由于認知能力也可能部分受限，無法充分保護自己的利益。

1.3.8 其他情形

接受福利救濟或社會援助者；窮人，失業者；只有參加研究才能獲得醫療保健者；無家可歸者，游牧民，難民或流離失所者；殘疾人；所患疾病不可治愈或被污名化；急診患者；身體虛弱者(如由于年齡與合并疾病所致)；無政治權力者；不熟悉現代醫學概念的社區成員；與性取向有關的情形；無能力表達同意者。

1.4 脆弱性的相對性

需要指出，受試者的“脆弱性”存在相對性。在我們身處的電子時代，一個沒有生理或心理缺陷的普通成人通常不被視為“脆弱”個體，但如果一些人首次或缺乏使用智能終端能力(通常是技術裂溝所致)，在一項基于平板電腦的研究中會成為非傳統意義的“脆弱群體”[7]。

2 涉及脆弱受試者的倫理審查要點

2.1 總的原則

當研究考慮招募弱勢群體和個體時，研究人員和研究倫理審查委員會必須確保采取了額外的保護措施，以保護這些群體和個體在研究過程中的權利和福祉。

2.2 正當性前提

以脆弱受試者為研究對象的研究，其正當性前提包括：研究出于脆弱群體的健康需求或優先需要，并且無法由非脆弱受試者取代。同時，應當保證脆弱群體從研究結果(包括知識、實踐和干預措施)中獲益[8]。

2.3 默認可參加研究的原則

原則上，應當默認脆弱受試者有參加普通健康相關研究的權利，除非有充分的證據表明其不適合參加。這種情況下，在研究方案中必須明確地描述脆弱受試者不被招募參加研究的規定，如針對性的排除標準，并且提供倫理理由。

2.4 減輕脆弱性的努力

盡管倫理審查委員會通常只要求對特定項目中潛在受試者予以特殊保護，但研究人員應當考慮個體受試者的脆弱性原因，并采取適當措施來減輕這些因素。

在一些資源匱乏的國家或社區，缺醫少藥、少數民族、邊緣化群體等可能構成群體的脆弱性成因。對群體脆弱的判斷依賴于所處的環境，需要證據來證明對脆弱受試者特殊保護的需求，并努力減少這種受試者的脆弱性。

2.5 代理決策

對于知情同意能力不足者，應當采取代理決策的方式保證其利益。可以選擇家庭成員、法定監護人或其他合適的代表。如果受試者存在部分知情同意能力，在代理決策者同意的前提下，應當充分尊重受試者的贊同或不贊同的決定[9]。

如果實施代理決策，需要事先確認：對于知情同意能力不足者，其法定監護人已經知情同意，并且這種同意已經考慮了受試者之前形成的偏好和價值觀(監護人可能有自己的利益)；應當在受試者理解能力的水平上讓其參與討論，并給予贊成或不贊成的機會(贊同參加或不贊同參加)，而非僅僅無異議[10]。

3 脆弱受試者的針對性的保護措施

3.1 精神障礙患者

3.1.1 默認具有知情同意能力

多數情況下，精神障礙患者的知情同意能力可能動態變化，常常是沒有嚴重受損的。人們可能無法決定是否應該治療某種疾病，但是能夠決定是否享用一頓晚餐。這樣的例子表明，缺乏決策能力往往與特定的時間、任務和背景相關。因此，重要的是默認精神障礙患者具有知情同意能力。

實際上，只有某些嚴重精神障礙的患者，在其疾病的某些階段，可能因為所患疾病導致其知情同意能力暫時受損。待其知情同意能力恢復后，即應回歸默認狀態——具有知情同意能力。因此，如果在研究起始階段未獲得受試者的知情同意，在其知情同意能力恢復后，必須獲得其本人繼續參加研究的同意；或有機會選擇退出研究。

對于長期研究，受試者的認知功能可能發生波動，可根據研究風險實施動態的知情同意(增加知情同意的次數)。需要謹記，精神或行為障礙的診斷并不代表患者沒有能力給予知情同意。受試者本人意愿與其監護人不一致時，應當尊重受試者本人的決定(即使其決定可能不是最佳選擇)[11]。

3.1.2 精神障礙患者的能力評估

一般而言，能力或決策能力取決于理解相關材料信息、明了自身狀況、理性分析治療方案的選項及其后果、溝通和正確表達意愿，以及作出與之一致決定的能力。由于罹患精神障礙，患者可能在知情同意能力上存在不足。如果存在這種情況，研究人員應當充分評估受試者的決策能力。確有不足者，應定期檢查[12]。

迄今為止，尚無常規的能力評估指南或規范。常見的一些能力評估工具有：霍普金斯能力評估測試(Hopkins competency assessment test,HCAT)、麥克阿瑟知情同意能力評估工具(MacCAT)、知情同意能力臨床檢查評估表(semi-structured inventory for competence assessment)。以HCAT為例，這是一個幫助臨床醫生評估患者能力的測試。要求研究對象閱讀關于解釋知情同意過程和委托書的短文，并針對短文完成6個問題(是非題或填空題)。計分從低到高為0分～10分，分界值為3分，≤3分提示缺乏能力。該測試簡單快速，敏感度和特異度均很高[13]。

3.1.3 尊重受試者贊成或不贊成的意愿

如果受試者知情同意能力受損，應在其理解能力的水平上讓他們參加研究討論，并且應給予他們贊同參加或不贊同參加研究的公平機會。這也稱為獲得受試者的贊成或不贊成。贊成指響應或贊同一種同意想法的過程，而不僅僅是無異議。

通常，受試者拒絕參加或明確反對參加研究的意愿必須得到尊重。除非在特殊情況下，研究范圍之外無法獲得所需治療，此前研究證實存在顯著獲益，醫生和法定監護人均認為參加研究是知情同意能力受損的精神障礙患者可獲得的最佳醫療選擇，方可推翻其反對意見。如果受試者在知情同意能力完整時，事先作出是否參加研究的指示(同意或拒絕)，則應遵守該意愿。如罹患一些周期性發作的疾病：雙相障礙、癲癇發作等。

3.1.4 試驗性臨床醫療

試驗性臨床醫療一般指通過臨床觀察某種干預措施的有效性、安全性及其影響因素，整體分析該治療手段對患者的風險與獲益，從而決定是否應當推廣應用。作為潛在的脆弱受試者，不宜在精神障礙患者人群中開展可以在普通健康人群或其他人群中開展的試驗性臨床醫療。因此，《精神衛生法》規定：禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關的試驗性臨床醫療。

3.1.5 提供心理咨詢服務

當研究內容不可避免地涉及心理創傷體驗時，應當提供針對性的心理咨詢服務，并且在方案和知情同意書中書面說明。

3.1.6 隱私保護

一些特殊行為學研究中，簽署知情同意書對受試者的隱私構成威脅時(如暴力、強奸、艾滋病的調查和訪談；涉及性工作者或吸毒的社會和行為學研究等)，在知情同意的前提下，可以豁免受試者簽署知情同意書或允許簽署代碼。

3.2 無知情同意能力者

對于無知情同意能力者參與研究，如果具有潛在個人獲益，風險必須最小化，預期潛在個人獲益應超過風險。如果沒有潛在個人獲益，需滿足以下兩個條件：(1)如果研究對象既包括有知情同意能力者，又包括無知情同意能力者，應該首先在前者中進行研究，除非如果沒有后者參加就無法獲得所需的數據；(2)風險必須最小化，并且風險程度不得超過最小風險。

如果上述研究的社會價值令人信服，并且該研究不能在具有知情同意能力者中進行，倫理委員會可以允許風險稍高于最小風險。

允許為受試者提供沒有潛在個人獲益、但不超過最小風險的研究程序。特殊保護措施可以設計為促進自愿的決定，限制違反保密規定的可能性，并以其他方式保護受傷害風險增加者的利益。

3.3 兒童和青少年

3.3.1 區分不同年齡

研究涉及6周歲～8周歲學齡兒童時，建議口頭告知并獲取其贊成；涉及8周歲以上兒童且能做出書面同意者，應予兒童版知情同意書并獲取其本人的書面同意。16周歲以上者，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

應綜合評估兒童和青少年的理解力，對于可以理解知情同意的含意但尚未達到獲取知情同意贊同年齡的兒童，應根據兒童發育、智力程度在允許范圍內征求兒童本人參加研究的意愿。

需要指出，兒童和青少年的知情同意貫穿研究整個過程，任何可能影響兒童受試者繼續參加意愿的信息都應及時提供給受試者及其監護人；較長周期的研究項目應當在進行過程中判斷兒童的成熟度，當兒童成長或長大為能表達贊同或知情同意時，應再次獲取兒童受試者的書面贊同或知情同意：(1)參與研究時不足8周歲而在研究過程中年滿8周歲的兒童，應在年滿8周歲時重新獲得書面贊同；(2)已簽署書面知情同意書，但原知情同意書不能涵蓋現年齡階段的，應重新獲取知情同意；(3)兒童受試者達到了簽署知情同意的條件，則需要由本人簽署知情同意之后方可繼續研究[14]。

3.3.2 知情同意的實施要求

兒童和青少年作為受試者，應當征得其監護人的知情同意并簽署知情同意書。當兒童有能力作出同意參加研究的決定時，還應當征得其本人同意。

如果兒童受試者本人不同意(或不贊成)參加研究或者中途決定退出研究時，即使監護人已經同意參加或者愿意繼續參加，也應當以兒童受試者本人的決定為準(包括“故意的反對”)。除非在嚴重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗中，研究者和其監護人認為參加研究是其僅有的治療機會，研究的干預措施預示有效，且沒有令人滿意的替代療法，這時其監護人為了兒童的獲益可以不顧其反對。

應給兒童和青少年及其監護人足夠的時間考慮。兒童對研究的理解能力與年齡及思考時間有關；應注意知情同意場所及告知語言，如選擇較為安靜、私密的場所，與年齡相適應的熟悉環境，語言應適合兒童的思考角度、理解能力。

研究者獲取知情同意時應注意兒童和青少年的監護人態度、自主能力與意愿，應辨析監護人是否因預期通過參加研究獲得利益，而影響對兒童權益的正確判斷，辨析父母或監護人是否擔心因拒絕參加研究而受到醫務人員報復或歧視，而對其決策產生不當影響；應辨析監護人是否具有自主決定的能力[15]。

研究者獲取監護人的知情同意時需核實其身份。必要時，需存檔受試者出生證明、家庭戶口簿、身份證等證明材料。

研究者應當在病歷中書面記錄兒童及其監護人知情同意的內容及過程。無書寫能力的兒童的口頭贊同需有知情同意的過程記錄。

通常，父母是未成年子女的監護人。未成年人的父母已經死亡或者沒有監護能力的，由下列有監護能力的人按順序擔任監護人：(1)祖父母、外祖父母；(2)兄、姐；(3)其他愿意擔任監護人的個人或者組織，但是須經未成年人住所地的居委會、村委會或者民政部門同意。

3.3.3 特殊保護

兒童處于快速生長發育階段，應充分考慮并循證評估這些特殊性：(1)參與研究影響兒童生長發育的可能性；(2)藥物等干預措施的累積效應，對兒童影響的時間長度和程度；(3)參與研究是否需終止或推遲常規治療，如對其疾病或健康有顯著影響，應不納入研究或提前退出研究。

應特別關注在成人臨床研究中不被常規識別出的風險，如恐懼、疼痛、與父母家庭分離、對生長發育的影響等：(1)盡可能使兒童受試者的疼痛、不適、可能遭受的風險、所受驚嚇降至最小；(2)盡量減少在研究過程中的檢查次數、侵入性操作程度、重復的有創性檢測步驟、采集樣本(如血液、組織)量等，尋求靈敏度更高的檢測方法；(3)侵入性檢查治療或采樣由經驗豐富、技術熟練的人員實施；(4)應避免或減少兒童焦慮或驚嚇，研究者應使用兒童受試者年齡相適應的語言；(5)關注兒童的體驗，體現對兒童受試者的尊重，注重保護兒童受試者的隱私，任何可能引起兒童羞恥感的操作應事先與兒童溝通、充分保護；(6)避免兒童與父母或監護人的分離，無法避免時應提供機會使其適度觀察研究實施，并保持與兒童的密切聯系。

預期研究可能對生長發育或生殖有影響，應制定針對性的長期隨訪計劃。

應考慮研究結束后治療藥物的可獲得性，及其對家庭經濟負擔和/或不便。

嚴密的全過程監測，制定退出和終止研究的標準。研究團隊應具備與研究方案相適應的兒科專業人員配備、兒科醫療設施及急救設施、其他安全保障措施等。提供給兒童受試者的醫療措施應充分適當[16]。

3.3.4 豁免父母知情同意

如果沒有豁免父母的知情同意，研究將不可行或無法實施，該研究具有重要的社會價值，且該研究對受試者構成的風險不超過最小的風險時，經倫理委員會審查同意，可以豁免(有時為暫時豁免)父母的知情同意。

例如，研究涉及調查青少年對性行為或使用娛樂性藥物(毒品)的信念和行為；涉及家庭暴力、性傳播疾病、懷孕、墮胎或虐待兒童。這些情況下，父母對研究的認識可能會使兒童或青少年面臨被父母質疑，恐嚇甚至身體傷害的風險。這種情況下，必須采取特殊的保護措施。包括邀請獨立的兒童利益代言人參與知情同意。孩子也可能被要求選擇一位不參與研究項目、能夠代表孩子利益的親戚，可信賴的朋友或家庭醫生作為父母的替代。同時，為參加研究的兒童和青少年提供獨立的心理和醫療支持。如果在某些社區難以實現這個要求，研究人員必須具備足夠的資格來幫助需要醫療和心理支持的兒童和青少年[3]。

3.4 孕產婦

3.4.1 強調必要性

孕產婦(含哺乳婦女)的脆弱性往往來自于其胎兒或嬰兒，因此需要特別強調其參與研究的必要性：以非孕產婦人群為研究受試者，不能實現預期的研究目的。

此類研究目的必須是為了解決孕產婦和/或其胎兒或嬰兒的健康需求，并且對孕產婦和/或其胎兒或嬰兒可能產生的風險不大于最小風險。當研究的社會價值令人信服，并且該研究不能在非孕產婦妊娠中進行，倫理委員會可以允許風險稍高于最小風險。

孕產婦和/或其胎兒或嬰兒應當從研究中直接獲益，并且可以獲得診斷、治療和/或預防妊娠相關疾病的知識，有助于提高孕產婦和/或胎兒或嬰兒群體的健康。例如，妊娠期生理學研究、妊娠期特有疾病研究、產前檢查技術，以及宮內胎兒畸形矯正研究等。

以孕產婦為受試者的臨床研究應當考量該研究對孕產婦和胎兒/嬰兒(以及由胎兒/嬰兒長成的人)可能的風險、獲益與傷害。特別要關注研究是否會給孕產婦和/或其胎兒或嬰兒帶來不可逆、嚴重的傷害。

以孕產婦為受試者的臨床研究應當具有臨床前研究和動物實驗的可靠數據，特別是致畸、致突變的可靠證據，并且具有從以非孕產婦人群為受試者的研究中獲得的有效性與安全性的可靠數據。

對于藥物或者其他干預性臨床研究，盡管進行了長期的動物實驗，但并不能保證這些干預措施肯定不會致畸和/或致突變。因此，對于此類研究，研究者和倫理委員會應當極為審慎地考量其必要性和合理性。

3.4.2 知情同意的實施要求

絕不允許由另一人的許可取代孕產婦(含哺乳婦女)的個人知情同意。

孕婦是對她本人和她的胎兒接受研究風險作出最終決定的人。如果她愿意，可以與胎兒父親協商，但后者不應擁有決定權[3]。

產婦(含哺乳婦女)的研究，涉及其嬰兒時，通常需要征詢父親的意見。如果母乳喂養的嬰兒通過攝入母乳而可能暴露于研究產品，或不清楚嬰兒是否會暴露，此類研究還應根據“涉及兒童和青少年的研究”的倫理規則進行，如是否對兒童和青少年的健康需求有益。

孕產婦應當被充分告知：研究對孕產婦及其胎兒/嬰兒的風險；研究對孕產婦(包括未來生育能力)、妊娠、胎兒和未來后代的風險；所采取的潛在個人利益最大化和風險最小化的措施；如果有關風險的證據是未知的或不確定時，應向孕產婦披露；在胎兒或嬰兒畸形的病例中往往很難確定其因果關系[17]。

3.4.3 特殊保護

針對孕產婦的研究開始前，應審慎考慮現有的最佳相關數據。只有對臨床前妊娠動物模型研究、非孕婦的研究、回顧性觀察研究和妊娠登記中所獲得的最佳數據仔細考慮之后，才能啟動孕產婦和哺乳婦女的研究。

在文化信仰更重視胎兒而不是婦女的生命或健康的群體或社會中，婦女可能會受到參加或不參加研究的限制，應建立特殊的保護措施，以防止不適當地誘導孕產婦參加研究。

在研究方案中應當包括對于孕產婦的嚴格保護措施，保證她們在參加研究過程中應當享有的權利和福祉。研究者和倫理委員會應當注意，在任何研究中，對孕產婦安全與健康的考慮應當優先于其他可能的獲益。研究方案中應當包括招募孕產婦的理由，說明已采取所有潛在個人利益最大化和風險最小化的措施，對妊娠結果的監測計劃，包括監測孕產婦健康、孩子近期和遠期健康狀況等。

對于終止妊娠的受試者，研究人員應當充分告知終止妊娠的相關信息，包括終止妊娠的時間、可以采取的方法和措施，以及可能的風險和傷害，確保終止妊娠所致風險最小化。如果可能涉及放棄懷孕，應當事先評估并保證婦女能夠安全、及時與合法地墮胎。

應當避免孕產婦因受到脅迫或不當影響而參加研究，特別強調孕產婦決策時的獨立性和自主性[18]。

3.5 老年人

3.5.1 老年人的特點

隨著年齡的增長，老年人機體活動減退、生物效能減低、環境適應能力減弱、器官應激能力衰退。由于存在這些生理心理的特殊性，老年人參加臨床研究，倫理審查上應有特殊考量，以保護其基本權益與臨床研究的科學價值和社會價值。

聯合國老年人標準：發達國家65歲以上，發展中國家60歲以上。我國《老年人權益保障法》規定，凡年滿60周歲的中國公民都屬于老年人。但并非所有老年人都屬于脆弱受試者。脆弱性可能來自于生理或心理的衰退；也可能來自于社會層面的“相對弱勢”，如難以跟上時代的步伐，感覺被孤立、被淘汰。因此，當老年人因高齡等因素喪失或缺乏能力維護自身權利和利益時，才成為脆弱受試者。

3.5.2 知情同意的實施要求

需要快速識別認知功能減退者。對于言語能力衰退、表達能力欠缺、思維能力衰退的老年人，其知情同意能力可能受到影響。最典型的就是阿爾茨海默病患者，往往伴有進展性的認知功能下降，因此，應當根據具體情況實施知情同意：對于輕中度阿爾茨海默病患者，其知情同意能力尚未明確受損者，研究人員應當對患者本人進行知情同意；對于中重度阿爾茨海默病患者，其知情同意能力已顯著受損者，必須獲得其監護人的書面知情同意。需注意，在認知能力許可的情況下，對患者有意愿參與相關決策(贊成或拒絕)時，需給予充分尊重。必要時，需要參考受試者在知情同意能力完整時，事先做出是否參加研究的指示(同意或拒絕)[19]。

如果老年受試者存在理解能力減退的現象，研究者應充分告知知情同意內容以確保受試者完全理解，盡量使用易于理解的詞語，避免大量使用醫學專業術語，對于受試者的提問耐心回答。

對于生活不能自理，需要有陪護人員的受試者，同時應征得陪護人員的知情同意，以保證研究順利開展。包括如何遵循醫護人員的告知、受試者的隱私保護、受試者日常生活照顧、受試者的自主權、保密條款等。

部分老年受試者由于體衰、多病共存等諸多問題導致焦慮、自卑、抑郁等負面情緒，會產生對主管醫務工作者的依賴感。當主管醫生作為研究者向其發出參加研究的邀請時，受試者可能不愿拒絕而被迫表示同意。這種情況下，原則上應由一個適當的有資格且完全獨立于這種依賴關系之外的人來獲取知情同意。

但某些情況下，由主管醫務工作者為受試者提供信息具有優勢(最了解患者狀況)。這種情況下，為了減少依賴關系的影響，需采取一些保護措施：(1)坦誠告知受試者主管醫務工作者的雙重身份，即同時作為負責治療的醫務工作者和研究者；(2)必須強調參加研究的自愿性質，以及拒絕或退出研究的權利；(3)必須向受試者保證，無論他們參加或拒絕參加，都不會影響他們應享有的權益；(4)倫理委員會可以要求知情同意時，必須有一個中立的第三方在場，以減輕受試者因依賴造成的影響。

3.5.3 特殊保護

隨著年齡的增長，與青壯年相比，老年人在藥物的吸收、分布、代謝和排泄等方面都可能發生改變。如老年人肝腎代謝功能降低，可能引起藥代動力學上的差異，導致出現一些青壯年不會發生的藥物不良反應，因此，需要明確相應不良反應的處理預案，包括如何監測和隨訪，以及如何調整干預措施和對癥處理的規定。

隨著年齡的增長，老年人存在著不同程度的器官功能衰退，大多數伴有慢性病，長期合并使用藥物的比例會逐年上升，因此需要采取針對性措施予以應對。

臨床研究招募通常會排除依從性差、所患疾病復雜的受試者，以避免干擾因素影響后期數據的分析與結果評估。這會產生選擇性偏倚，造成招募人群缺乏代表性。而高齡老年人往往存在這種問題而被研究排除，從而無法享用研究成果。因此，應當避免為追求“試驗風險”最小化而排除有代表性的老年人群體。倫理委員會審查老年人的權利和福利是否需要特別的保護，如有必要，必須把對這部分受試者的安全保證措施納入審查范圍。例如，某臨床研究要求排除高齡老年人(85歲～95歲)，需要提供充分的科學理由，同時增加風險評估。

老年人由于存在生理、心理和社會需求上的特殊性，當作為受試者參與臨床試驗時應給予特殊的醫療保護。應注意觀察老年受試者細微的行為語言，滿足其自尊需要；耐心解答老年受試者的疑問；多種方式減輕老年受試者焦慮、孤寂情緒等。確保老年受試者的權利和尊嚴，避免不必要的傷害[20-21]。