微創手術治療高血壓腦出血患者的臨床研究進展

李樹良，張建軍(通信作者)，王東

天津市第四中心醫院神經外科 (天津 300140)

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，發病的根本原因為血壓升高，通常在患者情緒激動或激烈運動情況下發病[1]。有學者認為，患者長期受高血壓影響，容易使腦動脈發生玻璃樣變性，當血管壁張力松弛且出現纖維壞死時，局部動脈在血壓不斷沖擊的情況下可形成球狀，導致血液侵入管壁形成夾層動脈瘤，而此時血壓急劇升高就會沖破動脈瘤引起出血[2]。目前，開顱血腫清除術是臨床治療高血壓腦出血患者的主要方法，該方法雖能快速清除顱內血腫，達到止血的目的，但術中出血量過多，且容易損傷患者周圍腦組織，不利于患者術后康復。近年來興起的微創介入手術具有創傷小、術后恢復快等優點，目前已逐步代替傳統手術成為高血壓腦出血患者的主要治療方法。為此，本研究對高血壓腦出血患者的微創手術治療時機、適應證及主要方法綜述。

1 高血壓腦出血患者的微創手術治療時機和適應證

微創手術治療的目的是清除患者顱內血腫，減輕繼發性腦損傷和腦組織受壓程度[3]。但多數臨床研究表明，為確保手術順利進行并提高手術效果，首先需合理選擇治療時機。目前，臨床上關于高血壓腦出血患者微創手術治療的時機尚未完全統一，初步認為有3個階段是最佳治療時機，分別為發病6 h內、發病6～48 h、發病48 h后。有學者指出，在發病6～12 h進行手術可顯著提高患者生存率，手術治療時機越早，病死率越低[4]。但有實踐研究發現，過早進行手術，尤其是在發病6 h內進行手術易造成血腫繼續擴大，從而引起再出血現象。韋茂軍[5]研究認為，高血壓患者在發病6 h后血腫繼續擴大的可能性較小，且在該階段進行手術不會增加血腫對周圍腦組織的壓迫，所以發病6～48 h是實施手術的最佳時機。

現階段，臨床對高血壓腦出血患者的微創手術適應證包括以下幾條：(1)淺部出血(小腦出血或皮層下出血、殼核出血)；(2)出血后病情發展快；(3)重癥腦室出血導致的梗阻性腦積水；(4)出血原因不明，疑似動脈瘤患者和血管畸形患者，可實施微創手術查明；(5)小腦出血量與大腦半球出血量分別超過10、30 ml。

2 高血壓腦出血患者的微創手術治療方法

2.1 CT立體定向置管血腫引流術

立體定向置管血腫引流術是指局部麻醉后，利用CT和腦體定向儀引導確定穿刺位置，然后采用細鉆穿刺入路，在立體定向下將血腫抽吸針置入血腫中心進行抽吸，待血腫被抽吸約70%再置入硅膠管進行引流。王志亮等[6]對高血壓腦出血患者分別采用CT立體定向置管血腫引流術和藥物治療，結果發現，與同期藥物治療患者相比，采用CT立體定向置管血腫引流術治療患者的血腫量和美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分均較低(P<0.05)，由此表明CT立體定向置管血腫引流術在降低患者血腫殘留量和改善患者神經功能方面效果較為理想。此外，許大遠等[7]在報道中也指出，對高血壓腦出血患者分別采取傳統開顱手術和CT立體定向微創血腫引流術治療后，后者手術時間、住院時間均短于前者，術后7、14 d的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale，GCS)評分較前者升高(P<0.05)，同時術后6個月，后者的并發癥發生率低于前者(P<0.05)，由此可見，CT立體定向置管血腫引流術應用于高血壓腦出血患者中的療效較好，且安全性較高。主要是因為立體定向微創手術可以利用簡化的快速畫線定位確定穿刺點，然后在CT或超聲動態引導下進行手術操作，進而快速準確清除患者顱內血腫，且不會對患者周圍腦組織造成過大損傷，預后恢復效果較好[8]。而傳統的開顱手術在血腫定位上比較困難且創傷過大，不利于患者術后康復。

2.2 YL-1型顱內血腫微創清除術

YL-1型顱內血腫微創清除術是目前臨床治療高血壓腦出血患者的常用術式，其優勢主要體現在以下幾點：(1)創傷小，通常情況下穿刺口外徑僅3 mm；(2)術中所用的血腫粉碎器能快速促進血液排出，血腫清除速度快，減壓效果好；(3)利用自鎖固定硬通道技術較好地固定靶點，針周無間隙，感染率較低[9]。舒內華[10]的研究報道顯示，對高血壓腦出血患者采用YL-1型顱內血腫微創清除術聯合亞低溫治療后，其治療有效率、生命質量均高于傳統手術治療的患者，且術后并發癥發生率也相對較低(P<0.05)。張曉柯和楊濤[11]也有相似研究結果報道，其在對重癥高血壓腦出血患者實施YL-1型顱內血腫微創清除術治療后，與同期采用小骨窗開顱手術治療患者相比，NIHSS評分更低，世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life Brief Version，WHOQOL-BREF)評分更高，且并發癥發生率更低(P<0.05)。綜合上述兩組研究結果可見，YL-1型顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血患者的效果較傳統外科手術理想，不僅能改善患者的神經功能，還能降低術后并發癥發生率，提高患者生命質量。雖然YL-1型顱內血腫微創清除術療效值得肯定，但也有學者認為，與CT立體定向置管血腫引流術相比，其手術靈活性相對較低，并且在穿刺后較難調整方向，容易出現較大誤差而影響治療效果[12]。因此，臨床對于該手術存在的不足之處還需要深入研究，使其變得更加合理規范，以便更好地應用于臨床為患者服務。

2.3 神經導航輔助神經內鏡微創手術

神經導航輔助神經內鏡微創手術是近年來新興的一種微創技術，目前已在神經外科手術中得到普遍應用。戴黎萌等[13]的研究報道顯示，對50例高血壓腦出血患者實施神經導航輔助神經內鏡微創手術治療6 h后再采用頭部CT對患者進行復查，發現有31例殘余血腫量明顯低于原血腫量的15%，14例殘留血腫量占原血腫量的15%～30%，絕大部分患者顱內血腫殘余量明顯減少，且50例術后6個月的格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分顯示有25例為恢復良好，僅有9例為重殘。由此可見，采用神經導航輔助神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血的效果較良好。另外，胡世頡等[14]的研究報道也指出，采用B超引導神經內鏡微創手術治療的患者GOS優良率、血腫清除率均高于采用開顱血腫清除術治療的患者，且采用微創手術治療的患者術后發生顱內感染、腦積水等并發癥的概率也比開顱手術組低(P<0.05)；主要是因為神經導航輔助神經內鏡微創手術無須安置頭架，而傳統手術要安裝，因此手術時間會比較長，發生不良事件的可能性也比較大；此外，神經導航輔助治療還能將一些不可視的靶點變成可視靶點，從而更好地確定血腫位置，操作也相對簡單方便，可在一定程度上避免醫源性損傷，改善患者預后，提高患者生存率。

3 小結

臨床對高血壓腦出血患者采用微創手術治療的目的是緩解顱內壓，減少對患者的損傷，最大限度清除血腫，但需要注意的是，在實施微創手術治療時，必須要結合患者的實際病情和相關檢查結果，采取針對性的手術方案，并把握好手術時機，盡早實施手術治療，以確保手術效果達到最佳，提高患者生存率。