不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡腹股溝疝修補術患者應激反應的影響

蔡少英

上饒市人民醫院，江西 上饒 334000

腹腔鏡腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的常用術式，與傳統的無張力疝修補術比較，該療法創傷更小、止血更為徹底且復發率更低，但大范圍牽拉引起的手術創傷、建立二氧化碳氣腹引發的一系列應激反應仍難以避免［1］。腹橫肌平面（TAP）阻滯是用于減輕手術疼痛刺激的常用局麻方式，其首選局麻藥羅哌卡因具有藥效持續時間長、毒性低、感覺運動阻滯分離等特點［2］。而右美托咪定（DEX）則為α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮靜、催眠效果［3］。兩藥聯合應用可延長神經阻滯時間，但在腹腔鏡腹股溝疝修補術中，采取不同劑量DEX復合羅哌卡因行TAP 阻滯的效果及其對應激反應的影響則尚不清楚［4］。本研究將不同劑量DEX 復合羅哌卡因TAP 阻滯應用于腹腔鏡腹股溝疝修補術，探究DEX 復合羅哌卡因的最佳用藥劑量及其對患者應激反應的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經院醫學倫理委員會批準。選擇2020年1 月—2020 年9 月本院收治的擬在全麻下行腹腔鏡腹股溝疝修補術患者80 例，采用隨機數字表法分為四組，每組各20 例。四組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性，見表1。

表1 四組基線資料比較（n=20）

1.2 排除、剔除標準

（1）排除標準：①神經或精神異常者；②哺乳期或妊娠期婦女；③心動過緩及房室傳導阻滯者；④長期服用皮質激素、鎮痛藥、腎上腺素能受體激動劑及拮抗劑者；⑤合并嚴重臟器疾病者。（2）剔除標準：①退出研究者；②中轉開腹者；③阻滯失敗者。

1.3 治療方法

四組患者術前均禁飲、禁食。入室后常規監測右上臂無創袖帶血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及心電圖，建立并開放外周靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）2 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）5 μg 后，由同一資深麻醉醫生在超聲引導下行雙側TAP 阻滯。

1.3.1 R 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字 H20052716，規格：10 mL∶75 mg），每側各20 mL。

1.3.2 D1 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、0.5μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格：1 mL∶0.1 mg），每側各20 mL。

1.3.3 D2 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、1μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液，每側各20 mL。

1.3.4 D3 組 給予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液、1.5μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液，每側各20 mL。

1.3.5 全麻 四組TAP 阻滯完成后，行全身麻醉：順次緩慢靜注丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20 mL∶0.2 g）1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 mL∶25 mg）0.5 mg/kg，面罩吸氧5 min 后行氣管插管并連接呼吸機，設置吸呼比1∶2、氧流量2 L/min、潮氣量6～8 mL/kg、通氣頻率10～12 次/min，維持潮氣末二氧化碳35～40 mm Hg；術中持續泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）至縫皮結束前10 min，維持腦電雙頻指數45～55；手術結束前30 min 予以舒芬太尼0.1 μg/kg 鎮痛，鹽酸托烷司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，生產批號20191209）5 mg 預防惡心嘔吐；術后連接微量鎮痛泵，行靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛泵藥物配方為：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，用前加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 稀釋。

1.4 觀察指標

（1）血流動力學：TAP 阻滯前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后0.5 h（T3）、氣管拔管后10 min（T4）時平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。（2）應激反應：T1-T4 各時間點血清白細胞介素-6（IL-6）、皮質醇（Cor）以及血糖（Glu）水平，以SWII-300 全自動生化分析儀（威海威高生物科技有限公司）測定。（3）術中不良反應：包括高血壓、低血壓、心動過速以及心動過緩發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理。多組間比較采用方差分析，組間多個時點的單個指標檢驗采用重復度量方差分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組血流動力學比較

四組T1 時MAP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；R 組T2 時MAP 水平較T1 時上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；D3 組T2、T3、T4 時MAP、HR 水平較T1 時下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；R 組、D1 組、D2 組T1、T2、T3、T4 時HR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組不同時點血流動力學比較（，n=20）

表2 四組不同時點血流動力學比較（，n=20）

2.2 四組應激反應指標水平比較

四組T1 時血清IL-6、Cor 以及Glu 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D1、D2、D3 三組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor 及Glu 水平與R組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；R 組T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及Glu 水平與T1 時比較均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3 兩組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor 及血Glu水平低于D1 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組不同時點應激反應指標水平比較（，n=20）

表3 四組不同時點應激反應指標水平比較（，n=20）

（續表）

2.3 四組術中不良反應發生率比較

與其他三組比較，R 組術中高血壓及心動過速發生率最高，差異有統計學意義（P＜0.05）；D3組術中低血壓及心動過緩發生率最高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組術中不良反應發生率比較（n=20） 例（%）

3 討論

腹股溝疝俗稱“疝氣”，以老年人多見，若治療不及時，可導致腸梗阻甚至腸穿孔、壞死［5］。通過腹腔鏡腹股溝疝修補術雖可減輕臨床癥狀，但麻醉、手術創傷等亦可引發強烈應激反應，致使心率加快、血壓升高，增加機體耗氧量，造成代謝和內環境紊亂，影響組織器官灌注以及患者術后康復［6］。此外，腹股溝疝患者多為中老年男性，對手術耐受力較差、對麻醉敏感度較高，易加大手術風險，影響術后恢復。因此，術中如何更好地控制應激反應強度、更好地維持循環系統功能、減少血流動力學波動，對患者的術后轉歸有積極作用。

既往研究表明，全身麻醉作用平穩、舒適性好，符合腹腔鏡腹股溝疝修補術基本需求［7］。但單獨應用時藥物用量大、不良反應多，且對應激反應影響較小，常難以獲得理想預期。TAP 阻滯通過將局麻藥羅哌卡因注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，阻斷腹壁外周傳入神經的痛覺傳導，進而產生腹壁鎮痛效果［8］。由于阻滯范圍較為局限，對機體呼吸、循環等系統影響較小，故可有效減輕應激反應，減少血流動力學波動。值得注意的是，該麻醉方式作用時間較短，通過追加局麻藥物羅哌卡因用量雖可延長阻滯時間，但易誘發藥物中毒等不良事件。因此，積極探尋更為有效的用藥方案具有重要意義。本研究顯示，R 組T2 時MAP 水平較T1 時上升，D3 組T2、T3、T4 時MAP、HR 水平較T1時下降，R 組、D1 組、D2 組T1、T2、T3、T4 時HR 水平比較，差異較小；R 組在T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及Glu 水平均升高，但與R 組比較，D1、D2、D3 三組在T2、T3、T4 時血清IL-6、Cor及Glu 水平均較低；D2、D3 兩組在T2、T3、T4 時的血清IL-6、Cor 及血Glu 水平均低于D1 組，表明1 μg/kg DEX 復合羅哌卡因TAP 阻滯可更好地穩定腹腔鏡腹股溝疝修補術患者血流動力學，減輕應激反應。分析其原因：應激反應是機體對抗各種刺激所產生的一種全身性非特異性反應，其主要機制表現為藍斑（LC）-去甲腎上腺素能神經元/交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）的興奮性增強［9］。LC-去甲腎上腺素能神經元主要行使調節交感神經的作用，可通過激活交感神經，對抗應激源對內環境的干擾和威脅，介導一系列心血管代償機制，使HR 增快、MAP 增高，同時提升心肌耗氧量。HPA 軸在應激反應中是最具代表性和最有效的中樞神經內分泌調節通路，當傷害性刺激作用于人體時HPA 興奮性增加，促使腎上腺皮質激素釋放促腎上腺皮質激素、Cor、胰高血糖素等激素，使其水平升高。Cor 作為應激反應中唯一起抑制性反饋調節作用的指標，可用來反映機體應激程度。在圍術期，患者常出現高血糖現象，這是機體交感神經系統被激活興奮，并大量動員糖原貯備，糖異生增加而使得Glu 濃度升高。此外，患者因手術創傷引起應激反應，胰高血糖素分泌增加，進一步抑制胰島素分泌，同時因手術創傷引起的胰島素抵抗，同樣會使患者圍術期Glu 升高。過度的應激反應也會引起機體釋放大量的炎性因子，如IL-6、IL-8 等，導致機體發生全身炎癥反應綜合征。因此，通過監控患者MAP、HR 及血漿中Cor、Glu、IL-6 水平將有利于評價其應激反應。DEX 作為高選擇性的α2受體激動劑，在中樞神經系統中，可通過減少背根神經節痛覺傳導通路P 物質的釋放以及激活LC 上α2腎上腺素能受體而產生鎮靜和麻醉作用；在外周神經系統中，該藥可通過減少去甲腎上腺素的釋放和引起神經纖維上α2受體抑制作用而產生麻醉效果［10,11］。由于該藥半衰期較短，采用較小劑量時協同作用較低，易造成阻滯不全，影響鎮靜效果。而以1 μg/kg 的劑量應用時可有效抑制復合動作電位，避免陽離子超極化，繼而抑制疼痛信號的傳導，減輕應激反應，穩定血流動力學，促進患者術后恢復。本研究顯示，R 組術中高血壓及心動過速發生率最高，D3 組術中低血壓及心動過緩發生率最高，表明較低劑量DEX 復合羅哌卡因TAP 阻滯應用于腹腔鏡腹股溝疝修補術安全性較好。分析其原因：DEX 具有抗交感作用，可通過激動交感神經反應的“負反饋環”，下調MAP和HR，維持循環功能。但大劑量使用時，可增加迷走神經活性，產生持續的血管擴張作用，繼而導致血壓下降，促發心動過緩［12］。本研究聯合超聲技術，利于明確神經叢位置，引導穿刺針準確穿刺，減少盲目操作造成的血管、肌肉等損傷。此外，在超聲引導下能夠清晰察看藥物對目標神經的包繞情況，利于依據手術需求及時調整麻醉平面。

綜上所述，不同劑量DEX 復合羅哌卡因TAP阻滯，可有效降低腹腔鏡腹股溝疝修補術患者圍術期應激反應，穩定血流動力學，其中1 μg/kg DEX是較適宜的劑量。