基于共同生產理論對我國健康管理實踐的探討*

錢倩嚴慧 嚴 璟

在實現中國“兩個一百年”的奮斗進程中，我國首次把“健康中國”建設上升為國家戰略。國家頂層設計從未缺少過對國民健康的關注，2008年原衛生部在全國衛生工作會議上正式提出“健康中國2020”戰略；2013年《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》正式把健康管理與促進列為健康服務業的重要組成部分；十八大黨中央把全民健康作為全面小康的重要基礎，十八屆五中全會作出“推進健康中國建設”的重大決策；2016年黨中央、國務院召開的新世紀第一次全國衛生與健康大會，推出《“健康中國2030”規劃綱領》；2017年黨的十九大作出“實施健康中國戰略”的重大決策，將維護人民健康提升到國家戰略的高度；2019年，黨的十九屆四中全會又繼續強調“要強化提高人民健康水平的制度保障，堅持關注生命全周期、健康全過程，完善國民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的健康服務”，健康中國建設的指導思想、頂層設計和實施路徑不斷系統化、具體化。而2019年出臺的《健康中國行動(2019-2030年)》特別強調圍繞預防和健康促進倡導正確的健康理念，提升公眾健康意識和技能。由此不難看出，“健康中國”戰略目標的實現離不開健康管理的驅動。

近年來，隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程加快，慢性非傳染性疾病發病率和致死率不斷攀升，國民對自身健康日益關注。而傳統以疾病治療為中心的診療模式過多關注于疾病而非患者本身，無法滿足人民日益增長的健康需求。新形勢下如何充分發揮個人和組織的積極性，利用有限的醫療資源達到最大的健康管理效果，成為相關領域學者和健康管理實踐者關心的重要議題。本研究針對我國健康管理實施受到“醫生主導”的傳統診療模式牽制這一困境，從共同生產理論視角進行分析，借鑒國外健康管理共同生產的實際操作經驗，提出結合我國實際實現健康管理共同生產的思考和建議，以期能對國內健康管理研究進行補充，為我國健康管理優化、醫療服務質量提升提供參考。

1 健康管理概念及討論

健康管理是一種基于健康的理念和維持健康的技術手段，1929年美國藍十字和藍盾保險公司首次提出健康管理理念[1]。意在通過保險公司為客戶開展的健康管理服務來控制客戶疾病的發生及發展，從而減少醫療保險賠付。1971年美國政府頒布法案將健康維護組織納入國家醫療保障體系中，逐步形成對健康進行系統化管理的理念。此后，健康管理便逐漸成為各國醫療衛生保健研究的一個熱點。20世紀末，我國引入健康管理理念，開始了健康管理領域的理論與實踐探索。健康管理的核心理念是充分調動社會參與積極性，在全面提升資源利用率條件下，確保健康發展需求得到相應滿足。目前，國內普遍采用的定義是“對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導、對健康危險因素進行干預的全過程”[2]，健康管理模式強調患者發揮主動性進行自我管理，也需要專業醫療為個體進行定期體檢、建立專屬健康檔案，進行專業評估并制定有針對性的健康管理方案，這就要求醫生和患者保持持續的溝通合作以實現健康目標。在我國，“以醫生為中心”的診療思路有著巨大的慣性。傳統診治模式下，醫生以其專業性掌握絕對話語權，患者處于被動失語的狀態。患者的癥狀是醫生的全部關注點，患者的生活背景、疾病發展歷史、主觀感受卻常被忽視[3]。李江等[4]通過對17家醫療單位的調查發現，真正意義上的健康管理大多沒有開展。患者疾病干預依賴醫生，給醫生帶來巨大的工作負擔。而醫生的工作重心主要在病后的治療上，對患者的疾病監測電子檔案未給予充分重視，醫療機構在疾病的風險因素評估、健康規劃、健康指導和健康教育等方面表現薄弱。可見，健康管理模式未在我國充分落地。專業醫療壟斷知識、患者對醫生絕對依賴、醫生無力顧及“治未病”的狀況延存，無法適應現代醫療環境下的醫療服務。健康管理離不開醫生和患者的對話與合作，共同生產視角能為其在我國的實施提供一些啟發。

2 共同生產理論在健康管理領域的已有研究

共同生產理論目前已成為交叉學科的廣泛共識，得到越來越多研究的支持。共同生產一詞可以追溯到19世紀70年代的公共行政討論，在公共管理領域共同生產反映了當代公共管理的現實，公民被視為是政府資助和提供的公共服務的共同提供者，公民通過參與服務的使用和提供，創造公共利益或價值，即服務主導邏輯。近些年來，共同生產更直接地適用于從事共同生產商品和服務的組織(公共和私人部門)的客戶(或服務對象)。

在健康保健領域，共同生產也已逐漸成為研究主流術語[5]，共同生產主要描述患者(客戶)在健康管理中的參與。“健康是患者和專業人員共同努力的結果”意味著患者的態度(包括家人及各種照料者的態度)需要轉向積極參與治療。Batalden等[6]將醫療服務的共同生產描述為“患者和專業醫護人員之間相互依賴的工作，以設計、創建、開發、提供、評估和改善對個人或人群健康有益的關系和行動”。把共同生產理論運用到健康管理的臨床實證研究已經在西方得到諸多有效證據支持，特別是在風濕病學、炎癥性腸胃病、腎透析[7]、頭頸癌、乳腺癌和肺癌、婦科和大腸直腸疾病[8]、肺癌和重癥監護病房、中風康復[9]、急診部護理[10]，乃至心理健康[11]等領域，共同生產理論的運用能夠幫助患者減輕疾病負擔和治療費用。相對于傳統“家長式”的醫療服務有三個明顯的轉變。第一，患者不再是醫療專業人員照料的旁觀者，被動地接受醫療服務；第二，假設醫療專業人員和患者的密切聯系會產生價值(不論是私人價值還是公共價值)；第三，共同生產正在成為促進醫療效率的手段，但其結果不限于醫療效率的提高[11]。患者、家屬、醫護人員作為共同生產者，重新設計和改善醫療服務，正在重建衛生政策和醫療保健服務領域的運作方式，不僅如此，它還改變了傳統診療關系，患者不再被視為醫療服務的被動接受者，而是學習者、設計者和行動者，自身行為決定著希望從醫療服務中獲得的成果。

作為西方福利國家的代表，英國有關于健康管理共同生產的實踐很早，1996年支持公眾參與健康和社會護理研究的國家咨詢小組“INVOLVE”的成立標志著公眾和患者參與醫療保健研究進入了一個全新的時代。INVOLVE是英國國立衛生研究院的一部分，支持公眾積極參與英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)、公共衛生和社會護理研究。它是世界上為數不多的政府資助公眾參與醫療服務的大規模計劃之一，主要任務是匯集公眾專業知識，設計并推動公民參與醫療服務。NHS是英國社會福利制度中開支最大的項目。NHS的主要目的是提高居民的健康水平、為英格蘭的居民提供高質量的醫療衛生服務，包括推動和提高醫療衛生服務；審查地方臨床服務組織的運作；調配地方臨床服務組織資源；負責初級保健服務簽約和專門服務(如監獄、軍隊的醫療服務)簽約。其中，NHS最核心的宗旨是對醫療服務質量的關注，這里的“質量”包括對患者的治療效果、服務質量、治療安全等。Batalden等[6]在NHS的一項“共同創建健康計劃”的案例研究中，對英格蘭和蘇格蘭的47位患者和專業醫療人員進行培訓，以促進患者自我管理慢性病(糖尿病、抑郁癥和慢性阻塞性肺疾病等)。該計劃強調將醫療服務從醫生單方面提供轉移到醫生為患者賦能，其中蘊含著共同生產的思維，研究結果認為盡管面臨著一些局限和挑戰，但醫生與患者合作仍是最佳的尋求健康方式。

由Bate等[12]構思的一個共同生產模型是基于經驗的共同設計(experience-based co-design，EBCD)，它主張關鍵利益相關者(醫生、護士、患者、患者家屬等)參與到醫療服務系統中，以參與和合作的方式進行醫療服務的規劃和評估。Donetto等[13]在2013年對107位EBCD從業人員和研究人員進行的在線調查顯示，2005年～2014年已有7個國家實施了57個EBCD項目，另有24個項目處于規劃階段。EBCD方法之所以在全球廣受歡迎，部分是因為其重視醫療保健系統中以患者為中心的護理及患者對健康服務設計參與。在此基礎之上，EBCD還開發了諸多具有推廣性的方法來收集分析患者及醫療服務提供者對健康管理服務的態度和看法，這些都構成了患者和醫療服務提供者共同決策、共同設計、共同改進的基礎[9,12]。此外，澳大利亞在EBCD的基礎上開發了心理健康體驗共同設計模型(mental health experience co-design，MHECO)，即精神病患者及其護理者，包括精神健康服務部門的工作人員通過賦予權力，培養信任，發展自主權、自我決定權和選擇權來有效干預醫療服務質量[11]。

此外，有學者從自身出發，從患者家屬的視角研究了健康管理共同生產中家屬參與的重要性。Sabadosa等[14]在囊性纖維病患者、家庭和專業醫護人員的共同生產研究中指出，要實現共同生產的良好護理需要患者、家屬和臨床專業人員的能力以相互信任的關系結合在一起，才能產生更好的效果。患者、家屬和醫護人員相互信任，共同提供及時準確的信息、開展最佳的護理，以達到高質量的醫療服務。該學者提出家屬參與健康管理共同產生的五個要素：(1)精神和情感上的參與準備；(2)好奇心和洞察力；(3)將挑戰轉化為改進的機會；(4)傾聽和學習每個人帶來的重要信息；(5)個人的積極參與[14]。而在最近的研究中，Baim-Lance等[15]通過對紐約3家艾滋病診所45名患者進行15個月的民族志研究，探索艾滋病患者在臨床服務中對“醫療服務質量”的想法和經驗，研究表明醫療服務質量并非完全取決于醫療服務提供方，很大程度上還取決于患者的行為和反應，患者在臨床治療的過程中參與了醫療服務的創造，甚至發揮著顛覆性作用。共同生產總是通過與他人的關系來實現，側重于建立和維持關系，從而產生更好的服務結果。

通過回顧國外對健康管理共同生產的相關理論與實踐，筆者認為引入共同生產可以轉變傳統以專業醫療人員為主導的診療模式，實現有效的健康管理。現代醫學實踐中，互相參與模式正成為醫療的主流方向[16]，其特點是醫生和患者具有平等的權利和地位，雙方相互配合、共同參與醫療決策及其實施，共同生產理論很好地回應了這一醫療需求。

3 共同生產理論在我國健康管理實踐中的可能性

共同生產理念已經在西方健康管理服務的理論和實踐中遍地開花，而中國的理論和實踐經驗還很少。在現代醫療環境中，以醫生為主導的單一權威模式很難獲得良好的健康管理服務效果[16]，而醫務人員與患者及家屬合作，綜合考慮影響患者的社會、心理相關因素，進行綜合治療和衛生保健，能夠全面提高醫療質量和患者安全[17]，可見健康管理共同生產在我國有巨大的發展空間。而近年來我國信息技術的飛速發展也為健康管理共同生產的實現提供了潛在裨益。在這一契機下，筆者認為共同生產理念或可為我國健康管理理論和實踐的發展提供如下啟示。

3.1 患者意識轉變：從“被動接受”到“主動提供”

健康是一項長期工程，需要專業醫護人員的專業知識技能和患者對自身的細致呵護來共同維護。研究人員和政策制定者提倡公民與醫療服務之間建立起更加積極的以患者為中心的關系，如長期護理模式[18]、患者參與模式[19]、共同決策模式[20]。共同生產的前提首先需要患者、患者家屬、專業醫療人員的積極參與，共同參與患者的醫療健康服務。這里所說的參與并非簡單滿足于目前醫療服務實踐中醫護人員為患者參與提供醫療服務的單向輸出關系，而是需要患者在自身的健康管理中發揮積極主動作用，為自己的健康負責，這不僅需要患者意識到自己是醫療服務的接受者，同時更應該是醫療服務的提供者。這種意識轉變成為健康管理共同生產的關鍵前提，因為患者是確保有效醫療保健服務順利提供的重要組成部分。由“被動”接受治療到主動參與健康管理意味著患者不應被視為被動接受醫生治療的人，應該認識到他們也對健康管理效果好壞發揮著重要作用。

3.2 健康數據共享：共同開發健康檔案

按照傳統的臨床診療流程，患者因身體不適而向臨床醫生提出診療需求，臨床醫生根據患者的病情描述以及醫療檢測結果單方面地進行診斷并給出治療建議，再根據療效以及患者反饋進行后續診療方案的調整。這種方式通常可以成功，但是也存在著風險，即臨床醫生根據臨時診療結果給予單方面的診療建議可能無法與個人的特殊體質、生活習性、個人偏好很好地結合。隨著信息時代的飛速發展，物聯網、無線傳感、大數據，以及智能終端設備等技術在醫療領域的應用使得遠程精準采集數據、穩定優質傳輸數據、有針對性地分析利用數據成為可能。信息技術在健康管理中的應用，本質上是對個人健康數據以及傳統診療信息的收集、存儲、加工、再利用，以提供一個更高效的醫療衛生保健服務。我國推行的居民健康卡內嵌有電子病歷功能，這就為電子健康檔案的共同創建提供了有力的技術支持。在這一技術場景下，患者可以利用便攜式醫療設備對諸如唾液、尿液或手指刺血樣本進行檢測，甚至是通過手機應用程序關聯的運動數據、飲食數據等實時更新自己的健康數據。醫生通過互聯網查看這些數據，并根據患者上傳的健康數據和上次診療記錄來辨識和評估患者的健康風險，從而更好地為患者制定個性化健康管理方案。更進一步的，醫患雙方能夠通過健康數據共享增強對各自健康管理職責的認知，不斷優化健康管理的具體環節。如糖尿病患者使用血糖儀完成對手指刺血檢測以完成對自己血糖的監測，通過移動設備上傳數據，臨床醫生和其他醫護人員根據患者報告的信息調整診療方案等。運用信息技術來促成醫患共同生產，可以增加患者獲取更有效的健康護理的機會，提高健康管理效率，患者將變得更加“自給自足”，降低治療成本。

3.3 個性化目標設定：共同設計診療方案

在醫療服務實踐中，醫護專業人員與患者及其家屬都有著維持患者健康的共同目標。共同設計健康管理目標是共同生產的關鍵，而共同設計目標的關鍵又在于對彼此的專業知識和價值觀有深入的了解。共同生產鼓勵患者和家屬參與到健康管理的決策中來，個性化目標的設定不僅取決于醫生的診療決策，還取決于患者對自身健康狀況的理解，以及醫生與患者之間的良好溝通。在傳統的醫療實踐中，患者對自己的健康管理計劃往往缺乏主動性和參與性，對診斷結果，可能出現的并發癥以及飲食和運動的重要性等缺乏必要的認知。有研究證據表明，對診療計劃知情、積極配合的患者在有效促進健康狀況上付出的成本更低[21]。共同生產給予健康管理的啟示是，診療方案的設定需要由醫患雙方開發和設計，而非醫生“獨攬大權”。關于共同設計診療目標，可以借鑒Mulvale等[22]文中EBCD方法的6個步驟。步驟1是獲得相關人員(如專業醫療人員、護理人員、患者、患者家屬)的廣泛支持。步驟2和步驟3涉及通過敘述性訪談和觀察來探索醫護人員和患者及其家屬的服務體驗，以識別提供或接受護理時的情感接觸點。步驟4是初始的共同設計，在確定健康管理方案的過程中，讓專業醫療人員、護理人員、患者、患者家屬都參與進來。步驟5是召開共同設計工作討論會，針對先前設計的健康管理方案，對所需改進的方面予以討論。步驟6是回顧共同設計的全過程并持續改進。Mulvale等的做法為診療方案的共同開發設計提供了有益的借鑒，在共同設計診療方案的過程中醫生和患者能夠實現雙方知識、技能的提升，一方面，患者能夠學習、把握自己的健康狀況并參與決策，患者對醫療服務的感受、觀點以及對健康狀況的認知都會在共同生產的過程中不斷發展，這就為下一階段的健康管理帶來新的可能性。另一方面，專業醫療人員投入專業知識、技能和個人經驗，幫助患者確定合適的健康管理目標，這一過程需要醫生把患者狀況與以往的專業實踐聯系起來進而匹配科學的干預措施，這一過程實際上也增進了醫生的病患閱歷，為今后的診療實踐提供了有益經驗。由此，醫患雙方實則能夠在共同生產的過程中增進雙方對知識、技能以及能力的開發，實現雙贏。

3.4 多主體合作實施：共同參與健康管理實施

共同生產能夠使人盡可能有效地進行健康管理。任何醫療保健行為必須經過醫患雙方的互動才能完成并達到預期的療效[23]。傳統“家長式”醫療保健實踐中醫患雙方的互動行為是顯性的、外在的。如患者及其家屬遵醫囑、辦理必要醫療手續等，而共同生產所強調的是另一種更為重要的、隱性的、內在的醫患合作實施互動關系。共同實施健康管理需要醫患之間更深的信任及溝通。假設每個專業醫護人員都打算在他們工作的系統范圍內盡其所能為每個患者提供最好的服務，這就需要專業醫護人員重視與患者的溝通；適時地向患者及其家屬普及健康管理知識；關注患者的心理和情緒；將患者的個人期望與生活習性引入到臨床治療中并通過積極溝通來塑造患者的行為，貫穿到個人健康管理和護理程序的全過程。患者不僅需要積極地配合醫護人員，如通過按時服藥、遵醫囑、協助醫療程序(如幫助護士在常規血液檢查中找到好的靜脈)等活動來維持治療和護理程序，更重要的是輔以適合治療方案的飲食起居習慣；提高學習能力，主動獲取自身病情的相關知識；密切關注身體的變化并作出判斷。患者家屬除了給予患者關心和鼓勵之外，盡可能與患者一起參與到病理知識的學習當中，以便增加對患者疾病的認知，更好地安排患者的飲食起居，并在健康管理中起到督促作用，推動醫護患之間的配合。另外，近期研究顯示患者的情緒化會影響專業醫護人員的工作態度，患者情緒上的配合能夠使醫生更加愉悅[24]，患者及其家屬做好情緒管理也是患者參與共同生產醫療服務的重要途徑。

4 共同生產理論在我國健康管理實踐中面臨的挑戰

盡管共同生產在健康管理理論與實踐中受到越來越多的認可，但結合我國健康管理的實際發展狀況，共同生產理論在健康管理領域的應用仍存在諸多挑戰，需保持謹慎態度。

首先，不同患者存在差異。個人偏好是微觀經濟學的最基本假設，從個人主觀意愿上看，由于每個人的偏好、能力不同，并非所有患者都有能力和積極性參與健康管理的共同生產。從客觀情況上看，急診患者和康復患者的健康管理需求顯然是不同的，急診患者可能更需要專業醫護人員來減輕病痛而不是進行自我護理。所以，醫護人員與患者之間的伙伴關系是動態的，在不同時間、環境和情況下動態轉移。

其次，健康管理責任無法共擔。盡管共同生產提倡醫護人員與患者充分溝通、平等對話，但是相應的醫療結果在醫護人員與患者之間平等的分擔是不科學的。例如，醫生可能會由于診斷不當、手術失誤而造成醫療事故，患者也有可能自己做出不健康的行為選擇。責任的承擔可能并不適用于共同生產的語境，需要針對具體情況具體分析。

最后，共同生產理念需長期轉化。考慮到社會和文化背景因素，在我們傳統醫療文化的長期影響下，要讓專業醫護人員與患者成為共同的伙伴關系并不容易，人們從醫療服務的“用戶和選擇者”轉變為“制造者和塑造者”更非立竿見影。良好的共同生產對專業醫護人員和患者的知識儲備和溝通技能有著更高的要求，這就需要無論是醫護人員還是患者都不能拒絕不斷學習的模式。