從腎主納氣論益氣溫陽法治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓

范 銳，王雅蕓，張 偉

(1.山東中醫藥大學 中醫學院，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學 第一臨床醫學院，山東 濟南 250355；3.山東中醫藥大學附屬醫院 肺病科，山東 濟南 250011)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續性氣流受限為特征的炎性疾病，氣道阻塞不完全可逆，以肺功能表現為FEV1/FVC<0.7為特征[1]，可出現憋喘、咳嗽等臨床癥狀，日久形成肺大泡、肺氣腫，胸廓呈桶狀畸形。肺動脈高壓(Pulmonary hypertension，PH)是以肺循環阻力增高為特征，定義為海平面靜息狀態下，右心漂浮導管測得肺動脈平均壓(mPAP)≥25 mmHg，由于其檢測手段為有創性檢查，故很多肺動脈高壓患者未能得到明確診斷。臨床上，如果患者存在COPD的基礎疾病，那么常常因通氣不足致慢性缺氧，缺氧進而使肺血管收縮，一氧化氮(NO)和前列環素(PGI2)等血管舒張因子的合成與分泌減少，以及一系列炎癥反應，導致肺血管內皮損傷，肺血管重塑，由COPD進展為COPD合并肺動脈高壓，并最終導致肺心病右心功能不全的結局[2]。近年來，由于空氣污染，人口老齡化，吸煙人群并未真正有效控制等因素，我國COPD患病率持續走高[3]，而由COPD引發的COPD相關性肺動脈高壓逐漸成為人民健康的一大威脅，愈來愈引起人們的重視。

COPD相關性肺動脈高壓的發病機制較為復雜，西藥單體治療療效往往不令人滿意，且價格昂貴，中醫藥作為中國傳統醫學的優秀代表，自古以來在防御疾病、維系健康方面發揮著不可替代的作用，中醫藥干預COPD相關性肺動脈高壓可通過多通路多靶點起效果，且可以延緩肺血管重塑[4]。筆者以腎主納氣為切入點，探討慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓的中醫發病機制，并針對病機，以益氣溫陽法辨證分期論治。

1 腎主納氣與金水相生

腎位于腰府，左右各一，五行屬水，為陰中之太陰，具有攝納肺吸入的清氣而維持正常呼吸的功能。肺之吸氣作用需腎氣的攝納潛藏，才可保持一定吸氣深度，防止呼吸表淺。腎主納氣實質上是腎之封藏作用在呼吸運動中的具體體現，依賴于腎精的充足，正如《難經·四難》所云：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！狈闻c腎的關系，即為金水相生的關系，在呼吸運動的發起和維持方面相互為用?！额愖C治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺司呼吸，腎主納氣，若腎氣無法發揮其攝納作用，則肺之清氣無法下納于腎，氣體交換的作用無法正常行使，稱為“腎不納氣”?；艄庑竦萚5]認為，腎主納氣的實質與腎合成分泌的促紅細胞生成素(EPO)，與腎內存在的碳酸酐酶(CA)相關，前者促進氧氣運載體的合成，后者促進CO2的排出。王海等[6]認為腎不納氣責之于腎精封藏失職，是哮喘病的重要發病機制，臨床運用收斂固澀類藥物，如五味子、蛤蚧、補骨脂等可加強哮喘病的治療效果。筆者認為，腎不納氣是一種病理狀態，表現為清氣攝納失常：清氣雖被吸入，卻徘徊于氣道，游走于血脈，深入機體進行肺換氣或內呼吸(細胞呼吸)的過程受到削弱，血液無法得到充足的清氣的滋養，導致機體缺氧的狀態。

2 慢阻肺合并肺動脈高壓的關鍵病機：缺氧

目前，導致COPD合并肺動脈高壓的機制尚未完全清楚，但有研究表明，主要有缺氧機制、炎癥機制等方面，其中缺氧是其病機的主要方面[7-8]，在上述病機的基礎上進而導致以肺血管收縮，原位血栓形成，肺血管重構以及肺循環阻力增加等病理變化。本文著重探究缺氧在COPD合并肺動脈高壓中的作用。缺氧在各類肺動脈高壓的發病中都占有非常重要的地位，COPD患者氣道長期阻塞，肺通氣功能障礙，日久可導致低氧血癥的發生。由于機體的低氧狀態，一方面代償性引起紅細胞生成增加，血液黏滯度增高，并且激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，使血容量增加，肺動脈壓隨之增高[9]；另一方面，缺氧可導致肺血管內皮細胞受損，肺血管收縮，以維持VA/Q比值相對穩定。由上可知，缺氧是COPD合并肺動脈高壓的關鍵病機之一。

3 缺氧與腎不納氣的關系

腎不納氣是腎精不充，封藏失職導致的一種病理狀態，以清氣不能下達，呼吸表淺或呼多吸少，動輒氣喘為特征?，F代醫學之COPD多參考中醫“喘證”論治，該病初起在肺，久則延及腎臟，腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽之氣不相順接，喘息癥狀日盛，此即體現了腎不納氣原理。正如趙獻可《醫貫·喘》云：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸原也?！盋OPD日久，痰瘀阻肺，氣道狹窄，機體得不到充足的氧氣進行氣體交換，易形成低氧血癥，甚至可發展為呼吸衰竭等重癥。可見，氧氣缺乏與腎不納氣均為COPD后期的病理狀態，基于此，缺氧與腎不納氣二者必然存在著某種內在聯系。中西醫結合的先驅張錫純認為氧氣為“養物之生氣”[10]，吸入氧氣，通過肺臟到達下腹肝腎以充養周身。一方面，當外邪、飲食、勞逸等各種因素耗損腎之元精，或腎臟自病導致精氣虧虛，無以封藏，攝納清氣失職，清氣徘徊于氣道，游走于血脈，無法深入機體進行氣體交換，導致機體組織缺氧的狀態；另一方面，組織缺氧導致自然界清氣中的精微物質無法進入機體，故腎精更加虧虛，納氣功能更加羸弱。綜上，腎不納氣與缺氧是COPD病程中相互耦聯的兩種病理狀態，二者可相互影響，互為因果，形成惡性循環，并發肺動脈高壓、右心失代償諸證。

4 慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓的證治探討

《證治匯補》有云：“人之氣道，貴乎清順”，肺主氣司呼吸的功能賴氣道之清順，然COPD患者多有痰瘀壅塞氣道，自然界清氣于狹窄的氣道之內運行，此時，肺氣虛耗，氣不足以息，患者已出現喘促、憋悶、咳嗽等癥。隨著病情的發展，母病及子，吸入清氣不足，則腎精無以化生，腎氣封藏失職，腎不納氣，缺氧日久，可伴生肺動脈高壓之癥，臨床可見久咳久喘，或呼吸表淺，氣喘痰鳴更甚，此為COPD伴生肺動脈高壓癥狀最具代表性的階段。COPD伴生肺動脈高壓，則肺循環阻力增高，右心負荷增加，腎氣本虛，腎不主水，相火無法上達心君，水氣凌心，心陽不振，臨床可見右心或全心功能不全之癥。具體而言，COPD合并肺動脈高壓可分單純COPD期、COPD伴生肺動脈高壓期、右心衰竭期三期論治，各期病變臟腑與防治原則不盡相同，現分而論之。

4.1 單純COPD期：肺氣虛耗，氣失所主

COPD患者，內源性和(或)外源性的致病因素導致氣道狹窄，氣機運行不暢，肺通氣功能受限，或素體肺虛，肺之開合無力，肺臟得不到外界清氣的滋養，而逐漸枯萎。此時以單純性COPD為主，病變臟腑主要在肺。此時主要病機可概括為：肺氣虛耗，氣失所主。王肯堂《證治準繩·喘》記載：“肺虛則少氣而喘”，《景岳全書·喘促》云：“凡虛喘之證，無非由氣虛爾，氣虛之喘，十居七八?！币恍┐⑤^甚的患者，肺虛亦可累及腎虛，使氣失其根。李官紅等[11]的臨床研究亦顯示，COPD穩定期患者，前期多以肺氣虛弱為主要病機。

由于本證的病機為肺氣虛耗，氣失所主，故治療時當以溫肺補氣為基本原則，肺痰的發生又與體內水液輸布、運行障礙、三焦氣化不利有很大的關系，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之”，蓋痰飲多為陽虛陰勝之屬，故治療當以溫化為原則，臨床可辨證選用半夏、白芥子、枳殼、瓜蔞仁等藥物；證見肺虛喘促不足以息者，配合用補肺氣的藥物，如黃芪、黨參、白術；瘀血之象較重，如舌紫暗，有瘀斑瘀點者，可酌加川芎、丹參等藥物活血行氣；感受外邪治病而病初病情較輕者，可配伍辛溫或辛涼解表劑，如荊芥、防風、升麻、葛根等透邪外出；而飲停胸膈、咳唾引痛、呼吸困難而體質尚可者，可選用椒目瓜蔞湯合十棗湯加減以峻下逐水。總之，本期病位在肺，病理產物為痰為瘀，病變較為單一，臨床以補肺益氣、保持氣道通暢為第一要務。

4.2 COPD伴生肺動脈高壓期：母病及子，肺腎兩虛

肺腎兩臟，母子相關，經脈相連，金水相生，在呼吸運動中，肺為氣之主，腎為氣之根，肺氣不利則氣無所主，腎氣虧虛則氣無以攝納。肺氣不利常易母病及子，損及腎臟。腎主納氣，為封藏之本，《醫宗必讀》記載：“腎為臟腑之本，十二經脈之本，呼吸之本”，腎之元精損耗，攝納清氣功能減退，自然界氧氣無法正常進入組織細胞進行內呼吸，觸發COPD的缺氧機制，引起肺血管收縮、內皮損傷、，炎癥因子的釋放以及血管重塑等一系列病理生理反應，誘發肺動脈高壓，此為COPD合并肺動脈高壓最具特征的臨床時期。

肺腎二臟是COPD病程中的關鍵病位，而腎精虧耗腎不納氣，又可誘發缺氧而致COPD相關性肺動脈高壓。對于此期的證治多以溫扶腎陽、納氣平喘為第一要務，且中醫治療疾病，多以增強人體自身正氣為先，正氣立則邪氣自除，正如《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干?！狈螝?、腎氣、腎陽充足，則可以攝納更多清氣作為營養物質，緩解機體缺氧，從病因上控制肺循環的高壓狀態，臨床可選用蛤蚧、人參、冬蟲夏草等藥物補肺溫陽。然而，病變由肺及腎是一個緩慢的過程，并不是一蹴而就的，有患者甚至可遷延長達數十年，故實際治療中肺腎兩虛可出現肺偏虛和腎偏虛兩種情況。在COPD和并肺動脈高壓的初始，肺腎兩虛而尤以肺偏虛較明顯時，補肺藥物可酌情加量，如黃芪、黨參、蜜紫菀、蜜桑白皮等；而腎偏虛時，需重用溫腎扶陽藥物，如熟地、杜仲、淫羊藿等。邵長榮教授使用桑葚子、桑白皮、桑寄生等藥物組成三?；钛獪玔12]，肺腎同治，可降低穩定期COPD合并肺動脈高壓患者的肺動脈壓，改善通氣功能及全身炎癥狀況，提高運動耐力。

4.3 右心衰竭期：相火失位，君火不明

《素問·天元紀大論》記載：“天以六為節，地以五為制……君火以明，相火以位”，君火、相火是中醫理論中的重要概念，對臨床具有重要的指導意義。腎寓相火，為五臟陽氣之根，心為君火，主宰生命活動，溫煦推動其他臟腑的氣化功能。君火相火既各司其職，又相互為用，腎臟功能遭到破壞，或腎臟自身病變時，可令腎中相火失位，不能上濟心之君火，君火不明，心陽不振，溫煦、氣化作用減退[13]。在COPD合并肺動脈高壓病程的后期，肺動脈高壓的表現尤為突出，腎失封藏，相火失位，由腎及心，心陽不振，肺動脈高壓患者通過增大右心后負荷，使心臟功能趨于衰竭。

此期病情進一步發展，心陽得不到腎陽的溫煦，相火失位，君火不明，故治療當以溫腎陽、助心陽為第一要務。臨床上可辨證運用附子、桂枝、甘草、人參等藥物振奮心陽，心陽得振，則可減輕心肺瘀血，使肺動脈壓減低，但若一味溫通心陽，則效果可能不甚理想，溫心陽的同時應注意腎陽乃是心陽的根本，相火以位，君火以明，故不應舍棄溫補腎陽藥物的應用，君火、相火上下交感，一身之陽氣才得穩固。

4.4 加味補陽還五湯的應用

補陽還五湯來源于清代名醫王清任的著作《醫林改錯》，該方由黃芪、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、地龍等7味藥材組成。方中重用黃芪達四兩之多，為君藥，具有強大的補氣作用。加味補陽還五湯是在補陽還五湯原方的基礎上，加用仙茅、仙靈脾組成，二藥均為補腎助陽之品，善補腎陽、強筋骨、祛風濕，當歸、川芎、地龍等藥物活血通經為臣藥，可改善肺內瘀血。加味補陽還五湯為補陽還五湯與二仙湯的合方，具有補氣溫陽活血等作用。前已述，腎陽虛衰，腎不納氣貫穿COPD相關性肺動脈高壓的始終，且尤以中期肺腎兩虛最具代表性，故應用加味補陽還五湯治療COPD相關性肺動脈高壓，補肺氣之虛，溫腎陽之弱，方證對應，切中病機，可收到良好的臨床療效。

5 結語

COPD合并肺動脈高壓的發病率逐年上升，隨著疾病的進展，前期病位在肺，治之需補肺益氣，中期病位在腎，治之需溫腎助陽，后期病位在心，治之需振奮心陽，而腎不納氣是該病的關鍵病機，與缺氧機制相互耦聯，互相影響，形成惡性循環。補陽還五湯取益氣溫陽之法，治療COPD相關性肺動脈高壓，切中病機，方證對應，可在臨床中收獲良效。然而由于肺動脈高壓的診斷標準相對嚴苛，故相關中醫治療本病的報道較少，中醫藥對COPD相關性肺動脈高壓研究亦不夠深入，多以個人臨床經驗為主，缺乏大規模前瞻性臨床對照研究，這有可能成為中醫藥工作者下一步研究的方向。