方文巖運用竹葉石膏湯治療頭頸部惡性腫瘤放療后口干癥臨證經驗

段振東，周 晶，劉宏根，方文巖

(天津中醫藥大學，天津 300193)

頭頸部惡性腫瘤包括唇癌、口腔癌、咽喉癌、鼻咽癌、篩竇癌和上頜竇癌等。近年來頭頸部惡性腫瘤發病率逐年增高，2019年美國癌癥協會統計報告顯示口腔癌和咽喉癌發病率高居男性惡性腫瘤的第8位[1]。放療是頭頸部惡性腫瘤重要的基礎和輔助治療方法，對早期頭頸部惡性腫瘤可達到根治效果。放療為頭頸部惡性腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也帶了諸多不良反應，如口干癥、口腔黏膜反應、皮膚組織纖維化、聽力損傷和腦損傷等[2]。其中口干癥幾乎發生于所有接受放療的患者，且中重度口干癥發生率可達68.6%[3]，而唾液替代品、口香糖、催涎劑含片等藥物的效果欠佳[4]。中醫藥治療放療后口干癥效果較好，近年來相關研究也取得了一定的進展[5]。方文巖主任醫師從醫30余年，具有豐富的臨床經驗，擅長古方今用，辨病辨證相結合，六經辨證與臟腑辨證相印證，以經方為本，以本草為枝，以現代醫學為葉，能夠治療很多疑難雜癥。方老師以仲景竹葉石膏湯加減治療該癥，效果可喜，現將方老師的經驗總結如下。

1 放療后口干癥的病機

方老師認為該癥的基本病機為火毒熾盛、氣陰耗傷。放射線相當于中醫的“火毒”[6]，放療早期患者體質強盛，正邪交爭劇烈，此時病機以火毒熾盛為主。放療日久，火邪傷津耗氣，此時病機以氣陰兩虛為主。此外，臟腑功能失調貫穿該病始終，《黃帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道。”可見人體津液的生成與輸布與肺、脾胃等臟腑關系密切[7]。肺與脾胃功能失調，不能生津布津，而致口干、口渴，正如清代董廢翁在《西塘感癥·口渴》中云：“又有得之勞倦內傷者，乃脾胃元氣大虛而渴也。”方老師強調，該癥不可只著眼于滋陰清熱，調理臟腑功能，使津液化生有源、輸布有道亦至關重要。

2 竹葉石膏湯

2.1 方解

竹葉石膏湯出自《傷寒論》：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。”劉渡舟解之曰：“虛羸言其行，反映津液虧虛；少氣即為氣虛所致，反映氣虛。”可見竹葉石膏湯專為氣陰兩虛而設[8]。該方由竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、甘草、粳米組成。《本草求真》言：“竹葉輕能解上，辛能散郁，甘能緩脾，涼能入心，寒能療熱……合以石膏同治，則能解除胃熱，而不致煩渴不止。”竹葉、石膏二者共為君藥以清胃熱、除煩止渴；麥冬甘寒清潤，既養肺胃之陰，又清肺胃之火，助君藥滋陰清熱；人參甘溫補氣，以助脾胃運化之功，二者共為臣藥。甘草、粳米共為使藥調理脾胃，津液乃能上乘達肺，此正培土生金之法。半夏辛開苦降，為佐藥，防滋膩過度，化虛火煉液所生之痰涎。全方共奏清熱益氣生津之功，使津液化生有源、運行有道，口干可止。

2.2 治療特點

2.2.1 用藥輕靈 頭面部處高位，屬上焦，吳鞠通在《溫病條辨》中指出了上焦病癥的治療原則：“治上焦如羽，非輕不舉”。放療初期，火邪在表，入里不深，《內經》云：“因其輕而揚之”，意為外邪在表尚未入里時應用氣薄輕揚之品發散表邪。故方老師在用藥時多選擇輕靈之品，如銀花、連翹、桑葉、桔梗、梔子、蒲公英、辛夷、野菊花、枇杷葉、蟬蛻、牛蒡子、柴胡、升麻等，其性輕清上浮，如羽毛之輕揚，可發散上焦之熱。此時不可用太過滋膩之物，因火熱太盛，恐煉液為痰，痰熱互結，火熱更難除。

2.2.2 清補并用 吳良村、馮紹斌、張云芳等醫家認為治療該癥應以滋陰降火[9-11]為主，方老師則認為宜清補并行。腫瘤患者體質本虛，臟腑功能衰弱[12]，若投以大隊滋陰藥恐不能轉化為津液，反生滋膩。加柴胡、升麻、桔梗、防風、蘇葉等清宣之品，使補而不滯、滋而不膩。此與朱丹溪的“提壺揭蓋”有異曲同工之妙，丹溪以升為降而利小便，方老師宣肺以促進津液循行，其本質都是促進氣機流轉、水道通調，正所謂“戶樞不蠹、流水不腐”也。

2.2.3 調理臟腑 方老師認為該癥責之肺與脾胃。《內經》云：“陽中之陰，肺也。”肺體陽而用陰，喜涼潤惡燥熱[13]。肺熱則水道不通，津液不能上乘頭面。銀花、桑葉、沙參、竹葉、百合、大貝、蘆根、黃芩、天花粉可清肺熱。胃熱則津液不生，《羅氏會約醫鏡·論痿證》云：“火邪伏于胃中，但能殺谷，而不能長養氣血。”方老師重用石膏以清胃熱，正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所說：“石膏性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥。”當世醫家中亦不乏重用石膏者[14]。脾虛則運化無力，《證治準繩》亦云：“脾氣不足，不能四布津液”，故以四君、山藥、黃芪、薏米健脾益氣，運化津液。

2.2.4 注重兼癥 臨床中患者除了口干癥狀外仍有許多兼癥，方老師重視對兼癥的治療，如熱擾心神出現煩躁、失眠的患者，則加百合、梔子、淡豆豉、酸棗仁等清熱除煩、養心安神的藥物；口腔潰瘍者，除加黃芩、生地、丹皮、赤芍等清熱涼血之品，還輔以含漱、藥膏配合治療[15]；頭痛者，加川芎、桃仁、紅景天、地龍、全蟲等活血通絡藥物；咽痛者，加蟬蛻、薄荷、牛蒡子等清喉利咽；鼻衄者，加地榆炭、白茅根、蒲黃等止血；便秘者，加大黃、厚樸、蘆薈以瀉下通腑。兼癥亦為患者所苦，不可忽視。

3 驗案舉隅

康某，男，59歲，2018年4月28日前來就診，就診半年前確診為喉惡性腫瘤，未行手術及化療，放療33次，末次放療時間是2018年1月19日。放療后出現口干、咽干，喉中黏膩，痰黏難咯，口渴欲飲，大便干燥，2～3日一行，夜寐欠安，納可，舌干紅少苔脈弦。辨證為陰虛火旺兼有腑實。治以養陰清熱、瀉下通腑。處方：淡竹葉20 g、生石膏60 g(先煎)、麥冬10 g、半夏10 g、甘草10 g、知母10 g、薏米15 g、銀花15 g、蒲公英15 g、山豆根5 g、桔梗20 g、枇杷葉15 g、僵蠶10 g、大黃10 g、厚樸10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，每次150 mL。二診：患者口干、口苦，口中黏液較前增多，煩躁、夜寐不安，大便每日1次，便質干燥，舌質紅苔薄黃，脈弦。辨證為火熱擾心，治以瀉熱除煩，養心安神；前方加梔子、百合，再進14劑。三診：口干、咽干，大便通，夜寐安，舌質淡紅苔白，脈弦。辨證為陰津虧虛，治以滋陰潤燥；前方去梔子，加玉竹、黃精，進14劑。四診：口干、少津的癥狀較前明顯好轉，大便調，夜寐安，舌質淡紅苔白脈弦。辨證為余熱未清，津傷尚存，治以清熱生津，前方石膏減至30 g，淡竹葉10 g，加烏梅10 g，進14劑。而后患者癥狀穩步向愈，于方老師門診繼續調理。

按：患者放療后，形體壯實，無乏力、倦怠之象，其口干欲飲、咽痛、大便秘結，為火毒熾盛、內耗津液、陽明腑實所致，故治療當以清熱養陰為主，瀉下通腑為輔。故以大劑石膏清胃熱，知母養胃陰，同時以金銀花、蒲公英、山豆根等輕清之品，清上焦火毒，人參恐助火毒，故去之。喉中黏膩、痰黏難咯，用桔梗、枇杷葉、僵蠶宣通肺氣，利咽化痰；大便難下，便質干燥，用大黃、厚樸瀉下腑實。二診患者口中黏液較前增多，提示胃陰漸復，津液得以上乘，卻見煩躁、夜寐不安之癥，為火熱擾心之故，故加梔子通利三焦、瀉火除煩，百合養陰潤肺、清心安神。三診患者已無煩躁、失眠的癥狀，故去梔子。但仍口干、咽干，提示陰液不足，故加玉竹、黃精以助滋陰之力。四診時患者口干、咽干癥狀已經明顯減輕，效不更方，微調劑量，以收全功。

4 結語

古方今用是中醫發展的方向，醫圣張仲景曾言：“勤求古訓，博采眾方”，臨床遇到難以解決的問題時，探尋經典往往可以得到答案。放射線是古時未有之外邪，方老師根據臨床癥狀，認為放射線歸于“火毒”范疇，由放射治療導致的口干癥的病機是氣陰兩虛兼臟腑功能失調。方老師奉經方為圭臬，創造性地運用竹葉石膏湯治療該癥。方老師治療以臟腑為樞，用藥輕靈，清補并用，清熱而不傷正，滋陰而不滋膩，并且注重兼癥的治療，臨床效果顯著。