賴海標教授“肺脾同治”治療中山市新型冠狀病毒肺炎

孟繁甦，曾建峰，賴海標

(中山市中醫院，廣東 中山 528400)

2019年12中旬以來湖北武漢發生了新型冠狀病毒肺炎疫情[1-4]。2020年2月2日廣東省中山市成立了中山市救治新冠肺炎中醫專家組。專家組由中山市中醫院四位名中醫組成，分別是廣東省名中醫繆燦銘教授、繆英年教授，國家級重點專科學術帶頭人及廣東省中醫藥管理局第三批名老中醫師承項目指導老師賴海標教授，廣東省中醫重點專科學術帶頭人李樂愚教授組成。中醫專家組在國家治療指南基礎上，對疑似、確診患者早期、及時進行了中藥干預。截至2020 年3月31日，廣東省中山市確診新型冠狀病毒肺炎患者66例，治愈出院患者60例，累計治愈率超過90%，居全省首位。

1 賴海標教授治療新型冠狀病毒肺炎的“肺脾同治”理論體系

賴海標教授作為中山市中醫專家組四位成員之一，參加中山新型冠狀病毒肺炎患者的中醫救治工作。賴海標教授從病例表現特點分析，認為肺脾同治對此次中山新冠患者救治非常重要。

咳嗽是臨床常見病，但有些咳嗽患者治療難度大，甚至有“名醫不治咳”之說。《素問·咳論篇》中黃帝問曰：“肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五藏六腑皆令人咳，非獨肺也。帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之。”[5-6]賴海標教授認為，咳嗽是肺之本病。肺主氣，司呼吸、主宣發肅降，肺失宣肅，則肺氣上逆，發為咳。“肺為嬌臟”是指肺喜潤惡燥，不耐寒、熱，肺開竅于鼻，通過鼻、喉與外界相通。肺其華在皮毛，主外，“風邪上受，首先犯肺”。凡外感六淫邪氣，首先必客于肺系，影響肺的宣發肅降，發為咳嗽。同時，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，有肺咳、脾咳、腎咳、心咳和肝咳之名，可見五臟六腑之病變，都可導致肺氣上逆發為咳嗽。張景岳更把咳嗽分成外感、內傷兩類，對后世影響很大。陳修園也曾說：“咳不離乎肺，亦不止于肺。”臨證時，見咳嗽需要詳細辨別，才能療效顯著。

賴海標教授強調，雖然咳嗽與五臟皆有關，由于脾胃在整個五臟六腑中居于核心地位，故脾胃與咳嗽關系尤為密切。脾胃位于中央，其上為心火，其下為腎水，其左為肝木，其右為肺金。脾胃是氣機升降的樞紐，左升右降是指肝陽氣升于左，肺陰氣降于右；心陰從上焦而降，腎陽從下焦而升，肝肺心腎以脾胃為中心協調升降。脾為肺之母，氣血生化之源，稱為“后天之本”。若脾失健運，痰濕內生，上犯于肺，壅阻肺氣，肺失宣降而導致咳嗽、咯痰、胸脘脹悶，同時伴有脾氣虛弱的食少、便溏、乏力等癥狀。

2 賴海標教授運用“肺脾同治”治療中山新冠肺炎

賴海標教授分析了此次疫情在中山的特點。根據會診情況，患者臨床癥狀主要表現為兩大類，一類以肺部癥狀為突出表現，如發熱，咳嗽伴有痰黃或稠，或者干咳，乏力，頭痛，咽痛，全身酸痛，口干口苦，心煩，尿赤便秘，舌紅，苔黃或黃膩、不潤，脈滑數，考慮為濕毒壅肺，肺氣失宣。另一類則是以脾胃癥狀為突出表現，低熱或不發熱，微惡寒，頭身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干飲水不多，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或粘滯，舌淡紅，苔白膩，脈浮略數，考慮為寒濕郁肺，脾胃不和。從臨床表現看，此次新冠肺炎患者以肺部和脾胃癥狀為突出表現，或以肺部癥狀為主，或以脾胃癥狀為主，或者兩者兼而有之。鑒于上述情況，肺脾與咳嗽密切相關，故此次疫情中患者救治應強調肺脾同治。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，飲食、水飲入胃后，經過胃的消化，其中的精華上輸于脾，通過脾氣布散水精的作用，一部分水液布散全身，一部分水液上輸于肺。肺通過宣發，將津液散于上部和周身皮毛；通過肅降，把津液輸于腎、膀胱及下部。這樣就使水精布散于周身，流注于五臟經脈，并隨著四時氣候、五臟陰陽的變化，作出相應的調節。由此可以看出，脾的散精和肺的通調作用協調非常重要。另外，脾胃同屬中焦，胃司納主燥，脾司運主濕，脾主升，胃主降，二者升降協調，燥濕相濟，相輔相成，相互制約，共同完成對水谷的受納、腐熟、運化、吸收及輸布。若發病，胃則多屬熱燥實，脾則多屬虛寒濕，所以又有“實則陽明，虛則太陰”之說。從會診臨證資料分析，很多患者表現為頭身困重，嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或黏滯，舌苔膩偏多，證實了患者的“脾虛夾濕”的病證特點。賴海標教授強調，瘟疫、疫毒都與人之體質有密切關系。脾運化水濕不利，則可從陽化熱，或從陰化寒。臨床常用黨參、白術、升麻、柴胡、葛根等健運脾胃。若脾虛運化失司，則成水濕，濕邪易與寒熱互結。

賴海標教授強調，寒濕同屬陰邪，尚易治療。若濕熱交織，清熱則助濕，祛濕則易助熱，故臨證需要注意勿過用苦寒或溫燥的藥物。不論濕邪在上焦、中焦還是下焦，治療都應注意宣暢三焦氣機。三焦暢通，則濕有去路，濕去則寒熱可解。藿香正氣散、達原飲、霍樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒丹等都是臨床常用方，只是各方的側重點不同。賴海標教授用藥少而精，喜用輕清靈動、辛溫芳香、性味平淡之品，如濕郁上焦者，多用藿香、佩蘭、淡豆豉、前胡、杏仁等芳香化濕、開宣肺氣，以肺主氣，氣化則濕亦化，濕化則熱易清。若濕阻中焦者，在用芳香化濕、宣降肺氣之藥的同時，加用陳皮、半夏、厚樸、木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻等辛開于中。若濕蘊下焦者，則用滑石、淡竹葉、白茅根、蘆根、通草等導濕于下。熱郁于內，亦當清之，然而濕與熱膠合，過用苦寒又可能導致濕邪凝滯，濕不得化，氣機不暢，甚至閉塞清竅、神識昏蒙，故用寒藥味宜少，量宜輕，黃芩、梔子、黃連可酌情用之。此次疫情會診，賴海標教授多次使用李士懋先生的新加升降散，取其升清降濁、外宣內清的作用，僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃，能調暢氣機，凡遇氣機不暢、熱郁于內，可用其宣透散熱、泄火降濁。本著“一方水土養一方人”的古訓，賴海標教授注重使用嶺南特色中草藥，運用土牛膝利咽解毒，火炭母、木棉花、雞蛋花清熱利濕止瀉，布渣葉祛濕消積，廣藿香醒脾化濕。

賴海標教授強調，此次疫情早期不易補肺，應以宣通為主。肺為嬌臟，不耐寒熱。《素問·六元正紀大論》謂：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。”[5-6]“火郁發之”的意思，王冰注：“發謂汗之，令其疏散”，后世多衍為發汗法、升陽散火法等。溫疫病更應突出“火郁發之”。麻杏甘石湯、新加升降散是本次常用方，旨在調暢氣機，具有宣郁散熱之功。銀翹散、桑菊飲、新加香薷飲、五加減正氣散、三仁湯、桑杏湯等溫病初起名方，皆有辛涼透邪，寓“火郁發之”之理。章虛谷在《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》按：“邪在衛分，汗之宜辛涼輕解，清氣熱不可寒滯，反使邪不外達而內閉，則病重矣。”更闡明溫病邪在衛分，用藥不可寒滯，而有礙宣透外達，過涼可致病加重。另外，肺的宣發輸布，有利于脾運水濕，防止水濕內生，上逆肺臟。

3 病案舉隅

胡某，男，28歲。因“發熱一天”于2020年1月28日收入院，肺部CT提示：考慮左肺炎癥，中山市疾控中心新型冠狀病毒核酸檢測顯示陽性。診斷：新型冠狀病毒性肺炎。首診：患者無發熱惡寒，少許汗出，稍氣促，痰少質稀，大便稀溏，面色晦黃。舌淡暗，邊齒印苔白膩。中醫診斷：溫疫；辨證：濕毒困于肺胃(脾)；處方：麻杏薏甘湯合升降散加減：炙麻黃6 g，北杏10 g，苡仁30 g，炙甘草5 g，蒼術10 g，草果5 g，白蔻仁10 g(后下)，滑石15 g，藿香15 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g。三劑，每日一劑。藥后復診：患者訴癥狀減輕，無發熱、咽痛，痰白稀，大便稀，5～6次/日。舌淡黯、苔黃白。處方：上方微調：炙麻黃6 g，北杏10 g，苡仁25 g，炙甘草5 g，蟬衣10 g，前胡10 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，滑石20 g，藿香10 g，葛根20 g。三劑，每日一劑。后患者轉陰出院。

按：本病案為確診新型冠狀病毒肺炎病例，首診見少許汗出，稍氣促，痰少質稀，考慮濕毒困于肺胃(脾)，故以麻杏薏甘湯辛涼宣泄、健脾化濕為主。本案一診還加用僵蠶、蟬蛻，有升降散之義。升降散由“大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻”四味藥組成，能調暢氣機升降，凡是遇到氣機不暢、清濁不分，都有考慮使用升降散，取其宣郁散熱、泄火化瘀。李士懋先生的新加升降散也是同理，取各藥的透熱作用。患者大便溏薄、邊齒印苔白膩，印證患者有寒濕之證，故加蒼術、草果、白蔻仁、滑石、藿香芳香化濕醒脾、健脾，通利三焦。三劑后患者諸癥均明顯改善，后以三劑善后、痊愈出院。

4 結語

截至 2020年3月31日，中山市新型冠狀病毒累計治愈率超過90%，居廣東省首位。在疫情早期，中山市政府立即成立了中山市救治新冠肺炎中醫專家組。中醫藥早期介入、全程參與了新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作，對改善發熱、咳嗽、咽喉痛以及乏力、惡心嘔吐等癥狀效果顯著。同時，本著“因時、因地、因人制宜”的原則，中醫藥的治療也結合本地特點，使用了嶺南特色中草藥。與我省其他城市相比，此次我市防治新冠肺炎上，中醫專家早期正確的治療在改善患者癥狀、避免病情加重、加快核酸轉陰、及早治愈出院等方面發揮了重要作用。