武漢市635例初治涂陽肺結核患者家庭接觸者肺結核發病情況分析

姚芳 袁保東 陳國璽 蘭星 王曉烽 李明

肺結核是乙類傳染病，通過呼吸道傳播，傳染性強，痰涂片陽性患者是結核病的主要傳染源。1例活動性肺結核患者通過密切接觸，1年可能感染10～15人[1]，密切接觸者更易感染[2]，尤其是家庭接觸者[3](household contacts)。結核病是全球十大死亡原因之一，中國結核病年新發患者例數和結核病患病總例數居全球第2位[4]。結核病疫情雖在緩慢下降，但因患者數量龐大，疾病負擔沉重，地區發展不平衡，防治任務仍十分艱巨。本研究通過對武漢市肺科醫院2015—2017年住院的635例初治涂陽肺結核患者及其家庭接觸者進行篩查和分析，明確家庭接觸者罹患活動性肺結核的易感因素，為活動性肺結核的早期診斷和家庭接觸者的檢查重點提供相關依據。

資料和方法

一、研究對象

為加強初治涂陽肺結核患者的強化期隔離和治療管理工作，2012年7月武漢市衛生和計劃生育委員會設立專款，在本市部分地區(江岸、江漢、硚口、漢陽區)開展了初治涂陽肺結核患者住院補貼治療項目。本研究根據項目要求搜集2015年1月至2017年12月在武漢市肺科醫院免費住院治療的初治涂陽肺結核患者635例[12～89歲，平均年齡(50.06±17.69)歲]及其家庭接觸者1242名[2～84歲，平均年齡(40.59±17.66)歲]。患者中，男451例[71.02%，13～89歲，平均年齡(52.35±16.51)歲],女184例[28.98%，12～87歲，平均年齡(44.45±19.18)歲]，年齡≤40歲的患者有185例(29.13%)。家庭接觸者 1242名，男526名[42.35%，2～80歲，平均年齡(41.98±17.53)歲],女716名[57.65%，2～84歲，平均年齡(39.58±17.69)歲]。平均每例患者有家庭接觸者1.96名，包括患者配偶464名[21～84歲，(51.68±13.49)歲]，其中男173名(37.28%),女291名(62.72%)；患者父母246名[39～77歲，平均年齡(53.92±6.82)歲]，其中男112名(45.53%),女134名(54.47%)；患者子女或其他(包括孫子/女、侄子/女、保姆)532名[2～65歲，平均年齡(24.76±10.37)歲]，其中男241名(45.30%),女291名(54.70%)。上述涂陽患者均為分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群。

二、診斷標準

1. 初治結核病患者：從未接受過抗結核藥物治療或接受抗結核藥物治療不足 1 個月的患者。

2. 家庭接觸者：在患者診斷為結核病前至少與患者一起居住了 30 d的家庭成員[5]。

3. 痰涂片鏡檢結果(參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[6])：(1)熒光染色分枝桿菌陰性(-)：0條/50個視野。(2)熒光染色分枝桿菌陽性(報告分枝桿菌數)：1～9條/50個視野。(3)熒光染色分枝桿菌陽性(+)：10～49條/50個視野。(4)熒光染色分枝桿菌陽性(++)：1～9條/1個視野。(5)熒光染色分枝桿菌陽性(+++)：10～99條/1個視野。(6)熒光染色分枝桿菌陽性(++++)：100條及以上/個1視野。

4. 氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)：是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，是結核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結核[7]。

三、研究方法

1. 檢查方法：登記初治涂陽肺結核家庭接觸者，對≥15歲家庭接觸者行X線胸部攝影，對可疑肺結核患者進行胸部CT掃描，影像學檢查結果異常者進行痰分枝桿菌涂片、培養檢查；<15歲的家庭接觸者先進行結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)，強陽性或有肺結核可疑癥狀者行X線胸部攝影(異常者進一步行胸部CT檢查)及痰涂片、培養檢查。

2. 分析內容：統計初治涂陽肺結核患者年齡、性別、排菌量及是否并發TBTB；統計家庭接觸者中活動性肺結核的檢出率。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 初治涂陽肺結核情況

635例初治涂陽肺結核中，鏡檢熒光染色分枝桿菌陽性165例，分枝桿菌(+) 206 例，分枝桿菌(++)132例，分枝桿菌(+++)74例，分枝桿菌(++++) 58例。并發TBTB的患者165例。

二、家庭接觸者中活動性肺結核的檢出情況

家庭接觸者中檢出活動性肺結核21 例(1.69%)，其中涂陽肺結核10例(0.81%)，涂陰肺結核 11例(0.89%)。家庭接觸者中男性526名，檢出活動性肺結核13例(2.47%)；女性716名，檢出活動性肺結核7例(0.98%)。 年齡<15歲的家庭接觸者(75名)中未檢出活動性肺結核患者；15～60歲家庭接觸者(1028名)中檢出活動性肺結核17 例(1.65%)；≥60歲家庭接觸者(139名)中檢出活動性肺結核4例(2.88%)。

患者配偶(464名)中檢出活動性肺結核7例(1.51%)； 患者父母(246名)中檢出活動性肺結核9例(3.66%)；患者子女或其他關系(532名)中檢出活動性肺結核5例(0.94%)；患者父母的肺結核檢出率最高(χ2=7.036，P=0.008)。

不同排菌量的初治涂陽肺結核患者，其家庭接觸者結核病檢出率見表1，痰菌量越大，檢出率越高(χ2=37.232，P=0.000)。

并發TBTB患者的家庭接觸者332名，檢出活動性肺結核10例(3.01%)；無并發TBTB患者的家庭接觸者910名，檢出活動性肺結核11例(1.21%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=4.759，P=0.029)。

討 論

2018年WHO提出2035年消滅結核病的宏偉目標,為了實現這一目標國內外專家提出了實施全方位的結核病控制策略,即患者發現、治療管理和結核潛伏感染者干預的全面推進的策略。在無結核病新疫苗、新診斷技術、新藥的背景下,流行病學調查對診斷新發結核病患者非常重要。 WHO評估，2018年中國普通人群肺結核的發病率為0.07%[4]，家庭接觸者發病率為2%～12%[8-9]，發病率明顯高于普通人群。Dodd 等[10]的研究提供了全球對結核病家庭接觸管理從零覆蓋到全覆蓋的影響的估計，家庭接觸者調查是目前許多國家結核病預防和控制的措施之一, 為在癥狀和體征出現之前的早期治療受感染患者提供了機會，對接觸傳染性結核病患者的他人進行接觸追蹤，可減少結核病的進一步傳播，其地位僅次于患者發現及活動性肺結核治療。

表1 635例不同排菌量的初治涂陽肺結核患者家庭接觸者篩查情況

了解結核病危險因素，采取相應措施積極預防，對肺結核患者及家庭接觸者及時診斷和治療，降低肺結核發病率和死亡率，有助于結核病的疫情控制。研究顯示，男性、年齡較大、居住在農村、體質量過輕、糖尿病、肺結核密切接觸史和既往結核病病史均為結核病的危險因素[11]。筆者分析了武漢市肺科醫院2015—2017年傳染性結核病免費住院治療的試點區(硚口區、江漢區、江岸區和漢陽區)635例初治涂陽肺結核及其家庭接觸者1242名，結果顯示涂陽肺結核患者家庭接觸者中活動性肺結核的檢出率為 1.69%。本研究發現，家庭接觸者肺結核檢出率與家庭關系、涂陽肺結核患者痰菌量，以及患者是否并發TBTB有關。

1.家庭關系：肺結核的主要傳播途徑是近距離飛沫傳播，接觸的時間越長，感染的危險也就越大，配偶較其他家庭成員與涂陽患者的關系更密切、接觸時間更長，因此更容易傳染。有報道認為，居住同一房間的配偶檢出活動性肺結核的可能性是不居住同一房間的其他家庭接觸者的4.6倍，而本次研究顯示家庭接觸者中最易感染者為父母，檢出率為3.66%。本研究中年輕患者(年齡≤40歲)185例(29.13%)，這部分年輕患者多是父母照顧，父母在家庭中年齡大、受教育程度相對更低、對結核病知識的了解程度與疾病防治相對較差，且多是家庭中的“頂梁柱”，承擔主要經濟責任，住房條件[12](如居室不通風、陰暗、擁擠、潮濕等)相對較差，由于吸煙、飲酒[13]及中老年好發的一些疾病(如糖尿病[14]、免疫系統疾病等)導致抵抗力下降，感染結核病的危險就相對較高。同時，中國的計劃生育政策導致家庭結構改變，三口之家增多，家庭的重心轉移到子女身上，照顧患病子女，父母可能投入更多時間及精力，由于疏于防范，父母可能更易傳染。父母咳嗽或有其他不適，為避免傳染，他們會主動遠離孩子，選擇獨居或由配偶照顧，因此患者子女(包括孫輩)感染風險明顯低于其他家庭成員。

2.痰菌量：涂陽肺結核患者痰菌量越大，傳染性越大，家庭接觸者肺結核的檢出率就越高，其活動性肺結核檢出率與患者的痰菌量呈正相關，這與既往的研究結果一致[15]。因此，盡早對痰菌量大的患者及家庭接觸者進行積極篩查和治療，在結核病的防治中至關重要。

3.TBTB：既往鮮有報道TBTB與結核傳染性的關系，但臨床工作中筆者發現并發TBTB的患者較普通肺結核患者，咳嗽癥狀更重、癥狀持續時間更長，痰菌陽性率更高、痰菌量更大、痰菌轉陰時間更長[16-17]。本研究對符合TBTB診斷標準的患者及家庭接觸者進行調查，并發TBTB患者的家庭接觸者活動性肺結核的檢出率為3.01%，較無并發TBTB患者的家庭接觸者的發病率明顯增高。分析原因：(1)TBTB患者病灶黏膜及黏膜下存在大量結核分枝桿菌浸潤；(2)病灶局部纖維組織增生使藥物透過支氣管-肺屏障能力下降；(3)部分患者因療程長、不能耐受藥物不良反應而中斷治療。因此，我們更需注意篩查此類患者的家庭接觸者。

WHO全球結核病報告提出“全球結核病策略(global TB strategy)”，指出“系統篩查家庭接觸者”[4]。對涂陽肺結核患者進行健康科普教育，幫助患者改善不良衛生習慣，定期入院復查，規律服藥，從源頭上降低周圍人群感染結核病的風險；搜集患者的社會人口學信息和臨床資料，與患者直接和密切接觸的個人包括家庭成員、密切接觸者、同事和同學進行潛伏性結核感染篩查。對涂陽肺結核患者家庭接觸者，特別是高危人群，如患者父母，排菌量大或并發TBTB患者的家庭接觸者，盡早進行結核病篩查和隨訪，具有重要的流行病學意義。