人工智能醫(yī)學(xué)倫理問題及對策研究*

張 榮 徐 飛

1 醫(yī)學(xué)倫理問題芻議

醫(yī)學(xué)智能體是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基因?qū)W、計(jì)算機(jī)科學(xué)、信號分析、控制論、心理學(xué)、倫理學(xué)于一體的綜合性交叉學(xué)科。作為醫(yī)生智慧在機(jī)器上的延伸，醫(yī)學(xué)智能體通過研究智能的實(shí)質(zhì)并模擬醫(yī)生的思維與行為，讓機(jī)器具備識別、歸納推理、決策分析的高層次功能[1]。本質(zhì)上，醫(yī)學(xué)智能體是人工智能的一個分支，其研究的主要目標(biāo)是使機(jī)器能夠代替醫(yī)生完成復(fù)雜而繁瑣的工作，如醫(yī)學(xué)影像分析、醫(yī)學(xué)診斷、疾病預(yù)測、圖像分析(放射學(xué)、組織學(xué))、健康管理等[2]。

自1956年提出人工智能一詞開始，人工智能已經(jīng)逐漸浸入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的方方面面，并為人類的健康管理與疾病診斷帶來極大的便利。創(chuàng)業(yè)公司Enlitic研制基于深度學(xué)習(xí)的癌癥檢測系統(tǒng)，在胸部CT影像上的肺癌檢出率超過醫(yī)生；同時，該系統(tǒng)從數(shù)十億個既往臨床案例中提取醫(yī)學(xué)界專家的治療方案，通過深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)檢查數(shù)百萬幅醫(yī)學(xué)影像，以達(dá)到自動識別疾病并作出診斷的效果[3]；IBM設(shè)計(jì)的Watson系統(tǒng)則通過學(xué)習(xí)大量數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，從而分析病人的醫(yī)學(xué)信息，幫助醫(yī)生制定可靠的醫(yī)療方案；國內(nèi)視見醫(yī)療推出的人工智能放射輔助診斷系統(tǒng)、人工智能放療輔助勾勒系統(tǒng)和人工智能病理輔助診斷系統(tǒng)，可以自動對病灶進(jìn)行標(biāo)注，并自動完成病灶定性診斷、定量分析及三維建模，以及提供治療策略、病情發(fā)展預(yù)測等，從而幫助醫(yī)生更加高效、準(zhǔn)確地完成病癥診斷和治療方案設(shè)計(jì)。醫(yī)療領(lǐng)域深度學(xué)習(xí)公司Airdoc目前已經(jīng)掌握了世界領(lǐng)先的影像識別能力，結(jié)合數(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)知識和深度學(xué)習(xí)算法后，在人類醫(yī)學(xué)專家的幫助下，在心血管、腫瘤、神經(jīng)、五官等領(lǐng)域建立了多個精準(zhǔn)深度學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)輔助診斷模型，取得了良好的進(jìn)展[4]。可以看出，經(jīng)過近兩年的發(fā)展，基于深度學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)影像輔助診斷技術(shù)在某些特定病癥上已經(jīng)達(dá)到和多年臨床醫(yī)生相當(dāng)?shù)乃剑姨幚硭俣纫旌芏唷Ｒ陨疃葘W(xué)習(xí)為代表的人工智能技術(shù)在大數(shù)據(jù)和高性能處理器的驅(qū)動下，能夠從復(fù)雜環(huán)境中選擇最合理的行為，獲得最優(yōu)的結(jié)果。另一方面，大數(shù)據(jù)的建立有利于構(gòu)建智能算法訓(xùn)練、學(xué)習(xí)與測試的基礎(chǔ)。大數(shù)據(jù)平臺以智能算法為核心，通過實(shí)時獲取臨床與非臨床數(shù)據(jù)，并通過大數(shù)據(jù)建模分析，對人類的器官組織進(jìn)行全方位建模，對目標(biāo)器官建立深度感知，有利于幫助醫(yī)生建立智能輔助診斷和精準(zhǔn)需求數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)真正的智能醫(yī)學(xué)診治。

人工智能是客觀物質(zhì)世界發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，本質(zhì)上也是一種生產(chǎn)力，在造福人類的同時，也產(chǎn)生了危及人類的各種不良后果。在智慧醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療大數(shù)據(jù)在輔助診斷、精準(zhǔn)醫(yī)療和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)測等方面發(fā)揮了巨大作用，但同時也引發(fā)了數(shù)據(jù)安全、隱私窺視、數(shù)據(jù)獨(dú)裁、數(shù)據(jù)主體自主權(quán)不足和社會不公平加劇等倫理風(fēng)險(xiǎn)和社會問題[5]。

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的最大貢獻(xiàn)之一是促進(jìn)了智能醫(yī)學(xué)的發(fā)展。國內(nèi)外科研機(jī)構(gòu)已經(jīng)針對不同的疾病建立了大量的數(shù)據(jù)集，并隨著5G網(wǎng)絡(luò)的普及，更多更大的數(shù)據(jù)集將建立起來。例如，與肺癌相關(guān)的大數(shù)據(jù)包括臨床數(shù)據(jù)、CT/MRI/PET影像數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)、病理數(shù)據(jù)、電子病歷等。根據(jù)最近的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧分析可知，大多數(shù)肺癌大數(shù)據(jù)來自臨床，其余數(shù)據(jù)則是由基因?qū)W和放射影像組成[5]。這些數(shù)據(jù)來源、類別、形式多種多樣，呈現(xiàn)信息互補(bǔ)、多模態(tài)及深層次的特征，且數(shù)據(jù)的收集、處理和存儲過程中也存在隱私泄露的倫理風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在涉及諸如健康信息之類的敏感數(shù)據(jù)時，患者會擔(dān)心信息的泄露可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司或雇主獲得歧視信息。實(shí)際上，這也是醫(yī)療大數(shù)據(jù)倫理領(lǐng)域面對的主要問題[6]。也就是說，智能醫(yī)學(xué)的應(yīng)用必須基于基本的道德價(jià)值觀，例如自治、人性、尊嚴(yán)和尊重。

保護(hù)隱私必須是智能醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各個層面設(shè)計(jì)的一部分，它包括信息的可靠性、完整性和可用性。侵犯隱私權(quán)包括在數(shù)據(jù)獲取、發(fā)布和使用過程中的侵權(quán)行為，以及未能保護(hù)數(shù)據(jù)泄露的行為[7]。傳統(tǒng)意義上理解的隱私權(quán)表示能夠單獨(dú)或者與其他信息結(jié)合識別特定自然人的各種信息，適用于與可識別的自然人相關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。如果無法從某些數(shù)據(jù)中識別出相應(yīng)的個人，則該信息不再被視為個人信息，大多數(shù)隱私條款也不再不適用。因此，數(shù)據(jù)倫理的一個普遍規(guī)則是，在共享數(shù)據(jù)之前，必須刪除任何標(biāo)識信息，以防止身份泄露。然而，智能醫(yī)學(xué)研究過程中匿名化數(shù)據(jù)阻礙了算法仿真與工程應(yīng)用的發(fā)展。因此，在大數(shù)據(jù)分析中，必須確保知情同意。信息大數(shù)據(jù)是為了揭示以前沒有發(fā)現(xiàn)的規(guī)律，找到最本質(zhì)的特征。醫(yī)療大數(shù)據(jù)智能分析在未來疾病診斷方面具有較高的價(jià)值，但是數(shù)據(jù)倫理要求從特定目的的協(xié)議轉(zhuǎn)向透明和有效的數(shù)據(jù)治理。

總的來說，人工智能的發(fā)展不僅改變了人類的生活方式，而且改變了其生產(chǎn)方式，對社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)和科技倫理產(chǎn)生不可忽視的困難與挑戰(zhàn)。然而，由于現(xiàn)有的科技倫理理論仍然需要進(jìn)行大量的測試，因此目前集中研究這個問題也絕非易事。本文將根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)研究成果，分析如何將科技實(shí)踐與倫理實(shí)踐進(jìn)行整合，并采取相應(yīng)措施以防止智能系統(tǒng)超出人類控制。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了人工智能技術(shù)發(fā)展和設(shè)計(jì)中的倫理考慮，為研究人員在人工智能設(shè)計(jì)中提供了倫理性考慮的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

2 基于機(jī)器學(xué)習(xí)的智能醫(yī)學(xué)及其倫理問題

目前，人工智能算法的智力水平與醫(yī)生智力水平相當(dāng)，甚至更高，但其算法也僅限于某一個領(lǐng)域。例如：臺大醫(yī)院開發(fā)的“骨髓抹片AI自動分類計(jì)數(shù)系統(tǒng)”是一款針對骨髓抹片分析的智能影像分析系統(tǒng)，其計(jì)算時間比人工減少50%，準(zhǔn)確率增加12%，其上線以來大大提高了檢驗(yàn)科效率。然而，該系統(tǒng)僅僅用于骨髓抹片，不能直接用于血液檢驗(yàn)。先進(jìn)的認(rèn)知技能可以使人工智能比人類更好地執(zhí)行任務(wù)。人工智能在新領(lǐng)域的應(yīng)用可以為醫(yī)療診斷、疾病篩查及信息化建設(shè)帶來有效的、更安全甚至是令人驚訝的成就，同時也可以大規(guī)模地提高生產(chǎn)力。然而，當(dāng)人工智能的認(rèn)知操作在醫(yī)療領(lǐng)域里實(shí)現(xiàn)時，新的挑戰(zhàn)也會隨機(jī)產(chǎn)生。

盡管智能醫(yī)學(xué)的應(yīng)用前景廣闊，但在操作過程中仍然出現(xiàn)了倫理問題。正如之前描述的那樣，倫理規(guī)范是一項(xiàng)艱難的工作，大數(shù)據(jù)分析和人工智能處理的發(fā)展使之更加復(fù)雜。許多智能算法都是一個“黑匣子”；也就是說，模型受各種參數(shù)和海量輸入數(shù)據(jù)驅(qū)動，但用戶并不清楚如何獲得輸出。在很多情況下，這并不是因?yàn)槿狈I(yè)知識，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)智能體執(zhí)行過程很難用人類的語言描述和解釋，并且智能分析的輸出能夠獲得意想不到的結(jié)論。因此，如果不能向患者充分解釋機(jī)器的使用方法，很難獲得患者的同意。此外，如果患者不信任醫(yī)學(xué)智能體的診斷過程，他們可能希望展示算法是如何做出某個決定的，這在某些情況下可能被證明是不可能的。

電氣和電子工程師協(xié)會(IEEE)全球倫理倡議聲明[6]，“最近在機(jī)器學(xué)習(xí)和感知方面的突破將使研究人員能夠探索到自下而上的智能體設(shè)計(jì)方法，而在這個過程中，人工智能系統(tǒng)學(xué)習(xí)其環(huán)境和人類價(jià)值觀，和一個孩子慢慢學(xué)會某些行為相類似，而這一過程是安全和可以接受的”。機(jī)器學(xué)習(xí)算法已被證實(shí)在識別和分析大數(shù)據(jù)模型方面很有效。利用大數(shù)據(jù)訓(xùn)練認(rèn)知算法，可提高其識別能力和性能。眾所周知，傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)算法可以分析大量數(shù)據(jù)，并根據(jù)程序員創(chuàng)建的特定指令和規(guī)則執(zhí)行相應(yīng)的信息處理和服務(wù)。機(jī)器學(xué)習(xí)通常是一組規(guī)則和指令，以算法的形式編寫，使機(jī)器按照特定的模式逐步執(zhí)行任務(wù)；然而，通過使用新獲得的數(shù)據(jù)并優(yōu)化出新的指令和步驟來執(zhí)行非特定任務(wù)，計(jì)算機(jī)逐漸獲得更靈活的能力，并可以相應(yīng)地在不同的情況下工作[3]。目前，機(jī)器學(xué)習(xí)已經(jīng)在許多領(lǐng)域和產(chǎn)品中得到了應(yīng)用，因此在對數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)處理上產(chǎn)生了更多需求，同時增加了以犧牲用戶隱私和過度分享個人或公眾信息的風(fēng)險(xiǎn)。對于人工智能使用過程中，提供特定領(lǐng)域下的透明數(shù)據(jù)用以評估性能是很必要的，因此數(shù)據(jù)訓(xùn)練與測試過程中倫理價(jià)值觀和應(yīng)用規(guī)范之間的沖突不可避免。若系統(tǒng)的算法是用大數(shù)據(jù)訓(xùn)練和選擇優(yōu)化來實(shí)現(xiàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)質(zhì)量低，垃圾數(shù)據(jù)多時，再科學(xué)的算法也不能得到科學(xué)的決策。因此，如何在人工智能視域下將倫理實(shí)踐與科技實(shí)踐進(jìn)行有效融合，是科學(xué)實(shí)踐下哲學(xué)路徑的重要研究方向。接下來，本文將對人工智能的發(fā)展對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響以及應(yīng)用中的潛在倫理問題進(jìn)行分析。

2.1 人工智能的發(fā)展對醫(yī)學(xué)倫理的影響

1950年，艾倫·圖靈編寫并出版了《曼徹斯特電子計(jì)算機(jī)程序員手冊》，為人工智能的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)[7]。近70年的發(fā)展，人工智能已經(jīng)根植于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，給患者、醫(yī)生與醫(yī)院都帶來了極大的便利。人工智能與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，極大地提高診斷效率，減少人為失誤。然而，人工智能的飛速發(fā)展與倫理研究滯后的矛盾，使得人工智能產(chǎn)生很多倫理問題，既影響人工智能的發(fā)展，也給人類帶來危害。同時，由于人工智能存在于人類社會各個領(lǐng)域，在某些方面它們的智力和解決問題的能力甚至超過了人類，因此，不斷增長和進(jìn)化的人工智能也對人類社會引發(fā)了許多倫理爭議。本文著重討論了與人工智能相關(guān)的倫理問題，包括現(xiàn)存及潛在的倫理問題。

創(chuàng)新和發(fā)展提高了人類認(rèn)識世界與改造世界能力，并加快了科技的進(jìn)步。因此，倫理學(xué)家有理由對人工智能的未來表示擔(dān)憂，同時他們也擔(dān)心任由人工智能技術(shù)不加約束地發(fā)展可能產(chǎn)生種種災(zāi)難性后果。圖靈測試給我們提供了一些關(guān)鍵線索，我們可以利用這些關(guān)鍵點(diǎn)為基礎(chǔ)對“機(jī)器會思考嗎？”這一概念進(jìn)行定義。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)被測試者可以提問、與測試者交談、回答測試者問題。為使計(jì)算機(jī)通過圖靈測試, 測試人員只有在不能分辨答案是否是由機(jī)器或人類給出時才算機(jī)器通過測試，因此，物理特性的缺乏和機(jī)器如何模仿人類這些問題就更讓人迷惑。圖靈測試的結(jié)果說明一個復(fù)雜的人工智能可能擁有意識。這與我們對人性的定義相矛盾，因?yàn)槲覀冎徽J(rèn)為人類自己是一種有思想的生物，是遵循著來自于我們的經(jīng)驗(yàn)和大腦組織的道德準(zhǔn)則、價(jià)值觀和自由意識進(jìn)行生活的生物。

在人工智能中設(shè)計(jì)一個特定的行為規(guī)范很重要，若某個行為可能傷害到人類，該系統(tǒng)是絕對不允許上線的。人工智能的可預(yù)測性特征對達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的使用維護(hù)與操作流程很重要，因?yàn)橹悄苁中g(shù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的理念是通過使用微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)，其主要目的是提供給醫(yī)院與患者一個支持性的環(huán)境，讓患者能夠享受平等的治療與高效率的服務(wù)。另一個重要的方面則是人工智能需要建立強(qiáng)大的防御特征以對抗誤操作和惡意編程。例如，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在自動定位識別病灶過程中，系統(tǒng)執(zhí)行的每一條指令都必須多方審查，避免模糊邏輯導(dǎo)致誤操作。智能體是一種模仿人類操作行為的實(shí)體，具有獨(dú)立自主的行為邏輯。僅僅靠代碼審查，只能是代碼角度滿足編碼規(guī)范，很難確定代碼背后系統(tǒng)的行為模式。現(xiàn)有的智能設(shè)備都存在一個中央控制器來感知行為趨勢，通過推斷行為的未知后果來響應(yīng)操作流程。這種模式構(gòu)建的人工智能可應(yīng)用在諸多需要特定行為的領(lǐng)域，且這些行為所帶來的后果均是安全的。也就是說，若特定場景設(shè)計(jì)的智能體滿足行為規(guī)范，其自主行為模式趨勢可控、準(zhǔn)確與有效，該智能體完全可以替換人類從事特定的工作。一旦智能體從事著核心任務(wù)，人類智能輔助智能體完成相應(yīng)輔助工作，最終將演變成智能體與人類的主體爭論問題。例如，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，若智能體的行為模式滿足診治要求，這就存在智能體與醫(yī)護(hù)的主體爭論問題。另一方面，人工智能算法在設(shè)計(jì)上可能會出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致基于種族和社會經(jīng)濟(jì)階層方面不公正的結(jié)果。因此，可供人類信賴的人工智能系統(tǒng)應(yīng)該遵循以下準(zhǔn)則:(1)透明度 (用戶可見性操作)；(2)可信度 (結(jié)果的可接受)；(3)可審核性 (效率的易測量)；(4)可靠性 (對抗性攻擊的穩(wěn)定性)；(5)可恢復(fù)性 (系統(tǒng)逆向兼容)。

針對人工智能的所有應(yīng)用，確保人工智能在規(guī)范和倫理下研究的兼容性則非常有必要。來自不同領(lǐng)域的科學(xué)家和研究人員，如，生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、心理學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律和政策領(lǐng)域人員，均需參與到人工智能的開發(fā)中來，確定公平、公正和平等規(guī)范的概念，確定人工智能在特定領(lǐng)域使用的可接受性和安全性，從而確保社會對人工智能行為的可預(yù)見性與可理解性[8]。

2.2 智能醫(yī)學(xué)的潛在倫理問題

盡管人工智能醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中倫理實(shí)踐需求也在增強(qiáng)，各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)也在積極制定倫理準(zhǔn)則，到目前為止仍然沒有一個廣泛共識的倫理實(shí)踐指導(dǎo)規(guī)范。雖然各地政府制定了許多科技倫理風(fēng)險(xiǎn)評估和倫理審查機(jī)制，但多數(shù)監(jiān)管流于形式，并沒有將抽象的倫理原則和規(guī)范體系落實(shí)到倫理實(shí)踐和技術(shù)細(xì)節(jié)中。技術(shù)專家在科技實(shí)踐過程中遇到的倫理問題大都靠自身的倫理底線和價(jià)值尺度進(jìn)行把控，但若不對技術(shù)倫理規(guī)范進(jìn)行約束，任其發(fā)展，其后果可能摧毀人類的生存與社會秩序。倫理實(shí)踐是科技實(shí)踐必須遵循的價(jià)值準(zhǔn)則。只有讓倫理實(shí)踐具備可操作性，才能引導(dǎo)科學(xué)實(shí)踐活動始終向善。

人工智能倫理實(shí)踐操作需要全人類各界人士進(jìn)行充分討論、凝聚共識。只有將技術(shù)實(shí)踐與倫理實(shí)踐有效地融合，才能為全人類帶來福祉。倫理實(shí)踐和科技實(shí)踐并不是零和博弈，也不是某種阻礙關(guān)系，而是一種相互制約，彼此影響的關(guān)系。倫理實(shí)踐為科技實(shí)踐保駕護(hù)航，科技實(shí)踐為倫理實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支撐。當(dāng)科技實(shí)踐展示出造福人類的特點(diǎn)時，倫理實(shí)踐就會做出讓步，調(diào)整部分規(guī)則，例如仿生手臂、人工義眼；當(dāng)科技實(shí)踐涉及到人類根本利益時，倫理則就會有絕不讓步的地方，比如說克隆人。

眾所周知，大數(shù)據(jù)是人工智能的土壤,而算法是產(chǎn)生人工智能的直接工具。人工智能的發(fā)展離不開大數(shù)據(jù)的驅(qū)動。目前，智能醫(yī)學(xué)的算法正在以前所未有的速度收集與健康相關(guān)的臨床與非臨床數(shù)據(jù)。患者生成的海量臨床數(shù)據(jù)有助于疾病診斷算法模型的訓(xùn)練與學(xué)習(xí)，醫(yī)療設(shè)備的廣泛使用使得數(shù)據(jù)獲取的門檻大大降低；尤其是5G網(wǎng)絡(luò)的普及，以可穿戴設(shè)備為代表的邊緣網(wǎng)絡(luò)采集了大量的人體非臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)智能體全面測試與性能提升。大數(shù)據(jù)和智能信號處理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，特別是醫(yī)學(xué)智能體的出現(xiàn)，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療國家戰(zhàn)略奠定了基礎(chǔ)。盡管智能醫(yī)學(xué)存在著巨大潛力，但通過大數(shù)據(jù)驅(qū)動的智能算法仍然受到若干挑戰(zhàn)的阻礙。智能醫(yī)學(xué)除了克服性能、操作上的障礙，還必須形成廣泛的倫理共識和監(jiān)管規(guī)范。由于智能醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是跨學(xué)科領(lǐng)域，在沒有監(jiān)督的情況下將大數(shù)據(jù)引入智能醫(yī)學(xué)可能會導(dǎo)致數(shù)據(jù)主體和患者的傷害和利用。隨著技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)智能體的性能也將逐漸提升，同時引發(fā)倫理風(fēng)險(xiǎn)和社會問題，因此智能醫(yī)學(xué)的道德反思是非常必要的。這也是確保新興技術(shù)在倫理沖突中以有益的人類的方式運(yùn)行，也是確保新興技術(shù)實(shí)現(xiàn)為所有人，特別是窮人帶來更好診治與健康管理方法。

隨著越來越詳細(xì)的多模態(tài)數(shù)據(jù)不斷積累，算法性能也在不斷改進(jìn)。雖然智能化與數(shù)字化的疾病診治加速了精確治療的落地，其結(jié)果也令人興奮，但醫(yī)生在醫(yī)療互動中所做的遠(yuǎn)不止簡單地應(yīng)用醫(yī)療知識，給患者進(jìn)行診治。智能醫(yī)療改變了醫(yī)患關(guān)系的倫理價(jià)值，將智能算法引入臨床診治意味著臨床環(huán)境中的中心關(guān)系從患者-醫(yī)生到患者-醫(yī)學(xué)智能體之間轉(zhuǎn)換。因此，誠信、責(zé)任、義務(wù)的概念變得不確定，這種醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)移可能會對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面影響。

在醫(yī)學(xué)研究方面，大數(shù)據(jù)驅(qū)動的醫(yī)學(xué)智能體能夠?qū)膊〉牟煌矫孢M(jìn)行大規(guī)模測試與評價(jià)。對患者本身來說，他們提供的實(shí)時醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)作為直接激勵，能直接促進(jìn)智能算法的發(fā)展。然而，患者自身的數(shù)據(jù)超出了現(xiàn)有隱私規(guī)定的范圍，也超出了數(shù)據(jù)獲取的規(guī)定范圍，這可能會使人們對信息的質(zhì)量和可用性產(chǎn)生懷疑。

與大數(shù)據(jù)相關(guān)的倫理問題已經(jīng)被廣泛討論過，但在智能醫(yī)學(xué)方面討論較少。隨著人工智能技術(shù)的蓬勃發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對其引發(fā)的倫理問題進(jìn)行了梳理，大致可以分為五個方面：(1)人工智能技術(shù)會影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會就業(yè)[9]；(2)智能體的主體資格[10]；(3)人工智能對人權(quán)和隱私的侵犯及人類能力的侵蝕；(4)人權(quán)、道德、責(zé)任、環(huán)境等倫理問題；(5)人工智能的技術(shù)奇點(diǎn)不可控問題[11]。由于目前人工智能應(yīng)用遇到的倫理問題大都是在實(shí)踐過程中產(chǎn)生，而不是技術(shù)本身具備的倫理問題。其倫理實(shí)踐過程與非技術(shù)領(lǐng)域?qū)＜矣龅降膫惱韱栴}類似，也就是說目前人工智能領(lǐng)域遇到的倫理實(shí)踐是能夠以現(xiàn)有的倫理理論為指導(dǎo)。但目前技術(shù)領(lǐng)域沒有滿足實(shí)際應(yīng)用的倫理實(shí)踐操作規(guī)范，主要?dú)w咎于技術(shù)專家對倫理、法務(wù)、哲學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域了解不夠，且沒有形成統(tǒng)一的框架。只有將技術(shù)專家與多學(xué)科研究人員一起形成制導(dǎo)性框架，然后以自律的形式實(shí)施，才是目前解決人工智能倫理問題的關(guān)鍵。

3 智能醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)倫理沖突案例分析

人工智能領(lǐng)域出現(xiàn)的倫理問題可以歸結(jié)為科技實(shí)踐與倫理實(shí)踐的不匹配問題，只有兩者有效融合才能助力人工智能發(fā)展朝著服務(wù)全人類前進(jìn)。荷蘭特溫特大學(xué)哲學(xué)系Verbeek教授在《將技術(shù)道德化—理解與設(shè)計(jì)物的道德》[12]一書中對技術(shù)人工物和倫理道德關(guān)系進(jìn)行了分析，提出了著名的技術(shù)道德化的論斷。任何產(chǎn)品的開發(fā)都是注入了開發(fā)者的設(shè)計(jì)思想，具有明顯的意向性，反應(yīng)了某種需求目的。例如，腹部CT影像智能輔助腫瘤檢測分析助手只能對占位性腫瘤進(jìn)行檢測，對明顯的血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤卻視而不見。雖然醫(yī)療智能體并不是全能的，只能對特定領(lǐng)域的任務(wù)進(jìn)行處理。一旦其出現(xiàn)漏檢導(dǎo)致患者病情加重或死亡，其主體并不會因?yàn)槁z而傷心。在關(guān)乎生與死的問題上，患者仍然希望由醫(yī)生來做決定，而不是依賴于智能體的診斷。在實(shí)際應(yīng)用過程中，設(shè)計(jì)者是將人類的倫理道德思想物化到智能體中，也就是說對于人類進(jìn)行約束的倫理實(shí)踐準(zhǔn)則就可以轉(zhuǎn)變成對智能體的倫理嵌入。

智能體通過大數(shù)據(jù)驅(qū)動下才能逐漸逼近人類的操作效果，但其功能有限。然而，由于智能體具有識別、分析與推理能力, 其行為模式必定與人類倫理存在沖突。因此，在設(shè)計(jì)之初就應(yīng)該評估其能引發(fā)的倫理道德風(fēng)險(xiǎn)，從設(shè)計(jì)源頭進(jìn)行規(guī)范。技術(shù)實(shí)踐就是通過智能技術(shù)把倫理規(guī)范與道德準(zhǔn)則物化為智能體，促進(jìn)倫理重構(gòu)。只有在技術(shù)實(shí)踐中融合倫理實(shí)踐，才能有效防范智能體所引發(fā)的倫理風(fēng)險(xiǎn)意識。智能體是一種具有自主獨(dú)立思想，可與環(huán)境交互的實(shí)體，由數(shù)據(jù)庫、代碼、硬件平臺、機(jī)械結(jié)構(gòu)等組成，通過下載不同的可執(zhí)行程序?qū)崿F(xiàn)各種功能，其技術(shù)實(shí)踐與使用場景密切相關(guān)[13]。只有梳理智能體的使用場景，對其在使用過程中的倫理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，才能在技術(shù)實(shí)踐中將價(jià)值觀、道德規(guī)范、倫理準(zhǔn)則等注入到智能體中。同時，智能體的設(shè)計(jì)體現(xiàn)了設(shè)計(jì)者的個人意志，其對智能體的設(shè)計(jì)原理、算法模型和操作流程具有主導(dǎo)權(quán)。然而，在用戶端，設(shè)計(jì)者很難掌控用戶的使用行為，其所引發(fā)的倫理風(fēng)險(xiǎn)不易掌握。例如，基因組學(xué)領(lǐng)域的突變基因篩查系統(tǒng)，可以對患者的DNA采樣進(jìn)行連續(xù)檢測，以找到與癌癥相關(guān)的典型突變，并將這些突變與數(shù)據(jù)庫中已知的實(shí)例進(jìn)行比對，提升癌癥診斷治療的效率。然而，一旦將此技術(shù)用于基因改造，人類無形中扮演了上帝的角色。可以看出，智能體與環(huán)境交互過程中出現(xiàn)的倫理風(fēng)險(xiǎn)是無法掌控的。用戶并不清楚智能體是否存在不可控的倫理風(fēng)險(xiǎn)；設(shè)計(jì)者也不清楚用戶是否會將智能體置于倫理風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中。兩者的隔離導(dǎo)致智能產(chǎn)品不敢輕易落地。用戶不敢輕易嘗試具備倫理道德風(fēng)險(xiǎn)的智能產(chǎn)品，而設(shè)計(jì)者不敢輕易將智能產(chǎn)品推向市場[13]。若能將技術(shù)實(shí)踐與倫理實(shí)踐進(jìn)行融合，對設(shè)計(jì)端的技術(shù)思路與倫理規(guī)范進(jìn)行約束，做到全程可追溯；對用戶端的使用場景進(jìn)行監(jiān)控，同時智能產(chǎn)品由足夠的自監(jiān)督能力防止其置于倫理風(fēng)險(xiǎn)中[14]。用戶在使用智能體的過程可以看做是倫理實(shí)踐的過程，一旦使用者具備的倫理道德素養(yǎng)與設(shè)計(jì)者注入到智能體的倫理思想不匹配，智能體應(yīng)當(dāng)具備不執(zhí)行相應(yīng)指令的能力。

智能體的設(shè)計(jì)主要來自設(shè)計(jì)者的科技實(shí)踐，其正常使用過程中出現(xiàn)的任何倫理風(fēng)險(xiǎn)，其責(zé)任歸于設(shè)計(jì)者。設(shè)計(jì)者對其產(chǎn)品的注入的倫理思想，需要經(jīng)各方同意的倫理規(guī)范下進(jìn)行，具備可操作性、追溯性與可控性。設(shè)計(jì)者不僅需要具備精湛的技術(shù)水平，還應(yīng)充分認(rèn)識到智能體使用過程中出現(xiàn)的倫理風(fēng)險(xiǎn)，并將相應(yīng)的倫理思想注入到產(chǎn)品中。用戶操作智能體時需嚴(yán)格按照用戶手冊，并在合理合規(guī)場景下使用。用戶的使用過程也是其倫理實(shí)踐的過程，用戶知曉任何超出使用范圍出現(xiàn)的倫理風(fēng)險(xiǎn)，其用戶需承擔(dān)主要責(zé)任。

4 科技實(shí)踐下的智能醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范芻議

人工智能是一把雙刃劍，科技實(shí)踐與倫理實(shí)踐的有效結(jié)合與匹配，是平衡創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮正效應(yīng),有效規(guī)避負(fù)效應(yīng)，促進(jìn)人工智能健康發(fā)展的關(guān)鍵。如何在設(shè)計(jì)端或用戶端建立健全可操作的理論規(guī)范顯得尤為重要。

4.1 以人為本原則

醫(yī)學(xué)智能技術(shù)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)以增強(qiáng)公眾福祉，賦能國家發(fā)展和造福人類社會為目的[15]。醫(yī)療智能技術(shù)的應(yīng)用和推廣可以提升醫(yī)療衛(wèi)生單位診斷流程的自動化、智能化程度，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位的可視化和智能化診斷水平，降低病患的就診成本，提高就診速度，實(shí)現(xiàn)就診過程的信息全記錄和可追溯，避免醫(yī)鬧事件的發(fā)生，從而為醫(yī)療設(shè)備企業(yè)帶來顯著的經(jīng)濟(jì)效益提升，為醫(yī)療單位帶來業(yè)務(wù)水平的全面升級。智能產(chǎn)品促進(jìn)了技術(shù)的變革與生產(chǎn)力的提高，并把醫(yī)生從繁重的低效率的工作中解放出來，提高醫(yī)療診斷效率，但也可能帶來不可預(yù)測的消極影響。無論是設(shè)計(jì)端的設(shè)計(jì)者，還是用戶端的消費(fèi)者，在科技實(shí)踐與倫理實(shí)踐過程中都必須以人為本，堅(jiān)持符合科技與倫理實(shí)踐的發(fā)展觀，設(shè)計(jì)者將以人為本的思想注入到設(shè)計(jì)中，用戶采用以人為本的思想操作智能設(shè)備，最大化地保護(hù)人類的生命安全與道德底線，不應(yīng)破壞社會公正與和諧。

4.2 人機(jī)和諧原則

隨著科技的發(fā)展與技術(shù)的進(jìn)步，人工智能技術(shù)不斷迭代升級，其性能指標(biāo)與用戶體驗(yàn)也在逐漸提升[16]。由于人工智能算法是一種大數(shù)據(jù)驅(qū)動的自學(xué)習(xí)優(yōu)化算法，其本身也存在不確定性與不可靠性，雖然一定程度上促進(jìn)了技術(shù)的進(jìn)步，但也將影響用戶體驗(yàn)。因此，科技實(shí)踐過程中，科技人員應(yīng)當(dāng)以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、高度的責(zé)任心參與設(shè)計(jì)，使得設(shè)計(jì)的產(chǎn)品與人類和諧共生。人工智能系統(tǒng)開發(fā)過程必須考慮與人類價(jià)值觀的兼容性，并遵循特定的行為準(zhǔn)則。在使用醫(yī)療智能體時，必須認(rèn)識到信任的重要性，并認(rèn)識到安全指導(dǎo)和倫理發(fā)展實(shí)踐的重要性，及人工智能管理的重要性，如確保數(shù)據(jù)、算法和系統(tǒng)完整性以及對隱私和個人信息保護(hù)的重要性。

4.3 公開透明原則

科技實(shí)踐過程的設(shè)計(jì)智能產(chǎn)品，其靈魂是算法模型。由于算法的不可及性、不可理解性以及價(jià)值負(fù)載性容易使人們對算法產(chǎn)生信任危機(jī)，進(jìn)行影響智能產(chǎn)品的體驗(yàn)[17]。科技實(shí)踐全程受控且可追溯，是實(shí)現(xiàn)公開透明原則的基礎(chǔ)。該原則要求設(shè)計(jì)者在科技實(shí)踐中對其數(shù)據(jù)來源、算法模型與處理機(jī)制進(jìn)行合法、公正和客觀的公開；用戶在使用過程中也需要全程記錄日志，必要時將數(shù)據(jù)上報(bào)到服務(wù)器供大數(shù)據(jù)分析，具備處理歷史數(shù)據(jù)、行為追蹤等功能[15]。透明的醫(yī)療診斷技術(shù)應(yīng)用也會使得就診患者受益良多。比如就診過程的即時跟蹤可以讓病患對整個就診過程全透明的可追溯，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可迅速排查責(zé)任方并確定賠償事宜；輔助診斷系統(tǒng)的應(yīng)用，全面提升了初診的正確率，提高了患者的滿意度。這些有利因素都將進(jìn)一步促進(jìn)輔助診斷醫(yī)療市場的良性發(fā)展，最終對我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)生積極作用。

4.4 強(qiáng)化倫理責(zé)任原則

科技的發(fā)展離不開設(shè)計(jì)者對技術(shù)的調(diào)控，設(shè)計(jì)者是產(chǎn)品開發(fā)的責(zé)任主體，管理與掌握著技術(shù)實(shí)踐過程中的倫理方向，只有將倫理意識內(nèi)化于心，外化于行，才能為產(chǎn)品注入符合規(guī)范要求的倫理意識。科技的雙刃性取決于人，而不取決于工具。科技實(shí)踐過程中設(shè)計(jì)者必須樹立強(qiáng)烈的責(zé)任感與使命感。一旦設(shè)計(jì)者的責(zé)任感缺失容易導(dǎo)致技術(shù)不受控，造成較大的倫理風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，用戶與設(shè)計(jì)者需要自覺遵守倫理道德規(guī)范，自覺在合理權(quán)限范圍內(nèi)設(shè)計(jì)或者使用智能產(chǎn)品。對于用戶而言，由于公眾普遍存在保護(hù)意識淡薄、對風(fēng)險(xiǎn)感知不足、倫理道德修養(yǎng)缺失等問題，只有強(qiáng)化倫理責(zé)任意識，自覺提高科技素養(yǎng)和道德修養(yǎng)，才能獲得最佳倫理實(shí)踐。因此，提高設(shè)計(jì)師和用戶雙方的責(zé)任意識，對于解決智能應(yīng)用中的社會倫理問題具有重大意義。

4.5 有效監(jiān)管原則

智能醫(yī)學(xué)算法的性能已經(jīng)大大地提升，但由于缺乏算法理解和可解釋機(jī)制，很難在臨床環(huán)境中評估其診治風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢，不利于臨床醫(yī)生進(jìn)行輔助診治或監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。即便監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)學(xué)智能體應(yīng)用于臨床，如何實(shí)現(xiàn)問責(zé)仍然是應(yīng)用的關(guān)鍵。如果一臺醫(yī)學(xué)智能體在診治過程中對患者造成了傷害，那么誰應(yīng)該對此負(fù)責(zé)，如何賠償損失等？一般來說，使用智能設(shè)備進(jìn)行輔助診斷的醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)完全脫離責(zé)任，但如果醫(yī)療系統(tǒng)確實(shí)依賴于技術(shù)，而不受外界干擾，最終責(zé)任程度可能是相對的。也就是說，事故責(zé)任可以分配給醫(yī)生、開發(fā)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

另外， 數(shù)據(jù)可訪問性是公平分配醫(yī)療資源的基礎(chǔ)，這并不意味著數(shù)據(jù)由患者進(jìn)行絕對控制。如果沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)，對原始數(shù)據(jù)不受限制地訪問可能會造成算法的誤解。相反，數(shù)據(jù)的可訪問性必須有一定的限制。通過讓患者積極參與成為決策過程的利益相關(guān)者，在倫理委員會與醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)知識輔助下，在數(shù)據(jù)主體與道德責(zé)任之間找到平衡，可以實(shí)現(xiàn)公正。大多數(shù)數(shù)據(jù)保護(hù)立法都隱含地將重點(diǎn)放在單獨(dú)的數(shù)據(jù)主體上，使群體容易受到傷害[5]。即使是完全匿名的數(shù)據(jù)也有可能被區(qū)別對待，因?yàn)閷σ粋€群體的預(yù)測會影響到所有成員對個人身份的認(rèn)知，這是因?yàn)樵摻M的成員具有共享的標(biāo)識符。群體層面的醫(yī)學(xué)智能體和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的相互依賴性表明，數(shù)據(jù)應(yīng)該由患者群體而不是單個患者來控制，這與經(jīng)典生物倫理學(xué)中規(guī)定的獨(dú)立和自主決策原則背道而馳。

人工智能的研發(fā)、傳播和應(yīng)用過程中，構(gòu)建和諧穩(wěn)定的倫理標(biāo)準(zhǔn)與道德規(guī)范是實(shí)現(xiàn)以人為本、人機(jī)和諧的關(guān)鍵。對于開發(fā)者和設(shè)計(jì)者來說，需要關(guān)注的問題應(yīng)是如何通過人工智能系統(tǒng)來預(yù)防意外和不可預(yù)見的行為發(fā)生。為了確保安全，設(shè)立委員會來審查資源和評估項(xiàng)目至關(guān)重要[18]。只有將公眾利益擺在首位，構(gòu)建監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對涉及人工智能技術(shù)的單位與項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督審查，確保其不會對社會發(fā)展造成影響，防止因技術(shù)濫用對人類造成傷害。由于科技實(shí)踐與倫理實(shí)踐能做到高度統(tǒng)一，一旦出現(xiàn)倫理社會問題，可以立即啟動法律程序?qū)訉幼坟?zé)。

人工智能的發(fā)展，需要多方位多角度的監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行約束，通過將抽象的倫理原則和規(guī)范體系轉(zhuǎn)換倫理實(shí)踐，引導(dǎo)科學(xué)實(shí)踐活動始終向善，有效避免對人類社會造成傷害。國家間達(dá)成一致的“客觀性”道德準(zhǔn)則也許永遠(yuǎn)不可能實(shí)現(xiàn)，但其可以通過創(chuàng)造一個以常識為基礎(chǔ)的倫理框架來解決，它可以識別需求從而運(yùn)行某種道德價(jià)值，并且使其盡可能與我們?nèi)祟惿鐣嫒荩M(jìn)而減少國家間的疏遠(yuǎn)。但只有通過持續(xù)的道德評價(jià)和監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，才有可能提供安全的措施來防止任何可能出現(xiàn)的直接或間接的威脅。

5 結(jié)語

隨著人工智能系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，如何在避免潛在危險(xiǎn)的同時最大化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)智能體發(fā)展不可避免的關(guān)鍵問題。人工智能系統(tǒng)開發(fā)過程必須考慮與人類價(jià)值觀的兼容性，并遵循特定的行為準(zhǔn)則，確保人工智能技術(shù)在倫理原則和道德價(jià)值觀方面可與人類兼容。在使用人工智能時，必須認(rèn)識到信任的重要性，以及安全指導(dǎo)和倫理發(fā)展實(shí)踐的重要性。本文對目前人工智能場景進(jìn)行了梳理，提出了可供人類信賴的人工智能系統(tǒng)應(yīng)該遵循的準(zhǔn)則。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了醫(yī)學(xué)智能體發(fā)展和設(shè)計(jì)中的倫理考慮，為研究人員在人工智能設(shè)計(jì)中提供了倫理性考慮的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。