中醫治疫歷史進程探析

夏 清

(北京中醫藥大學，北京100029)

《說文解字》曰：“疫，民皆疾也。”中醫對“疫病”的概念為：具有傳染性、流行性、明確的致病因素(戾氣、疫氣、癘氣、時氣等)以及病死率高四大特點，并在一定程度上受環境影響的一類疾病[1]。在中國歷史上，瘟疫數次爆發，各代醫家在防治中積累了豐富的經驗，形成各類疫病著作。近些年來，SARS、新冠肺炎等傳染病的肆虐流行，中醫對此也進行了積極干預，并在此次新冠肺炎的臨床治療中取得顯著療效。

1 先秦·兩漢

關于疫病的最早文字記載，可追溯到殷商時期的甲骨文。《尚書》記錄了傳染病就是疫疾[2]。《周禮》曰：“疾醫掌養萬民之疾病，四時皆有癘疾。”[3]先秦兩漢時期，對疫病影響力最大的著作當屬《黃帝內經》和《傷寒雜病論》。

《黃帝內經》中記載有病名“疫、癘”，如《素問》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“溫癘大行，遠近咸若”“癘大至，民善暴死”等，強調疫病是一類癥狀相似、傳染性極強的疾病。《素問》還將疫病分為“木疫”“火疫”“水疫”“土疫”“金疫”，這是瘟疫最早的分類方法[4]。《內經》中將具有強傳染性、高死亡率的疾病統稱為疫。針對疫病的產生，《內經》中提出了五運六氣學說，認為疫病的發生是由于這一特定時段的異常氣候正適合按五行分類的某種疫病邪氣的繁殖與傳播，并在兩遺篇中提出了氣候異常之后的2～3年易化木火土金水五疫的理論，這一理論在后世多次被印證[5]。《內經》對疫病強調以預防為主：“不相染者，正氣存內，邪不可干”，認為人體正氣充盛則不易染病，并從情志、起居、飲食等方面描述了如何保養正氣，這些理念時至今日仍具有很好的指導作用。《內經》還提出了“吐法”“浴法”，以及針刺臟腑經絡等防疫措施。

東漢末年，歷史學家通過考證，認為在極端天氣等諸多因素影響下，我國進入歷史上第一個疫病高發時期[6]。張仲景在其書的序中言：“余宗族素多，向余二百。建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”；《小品方》則記載：“云傷寒是雅士之辭，云天行瘟疫是田舍間號耳”[7]；《內經》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒也，則為病熱”，這里的“傷寒”是中醫廣義之傷寒，為一切外感熱病的總稱[8]。張仲景宗《內經》思想，沿用此名，著《傷寒雜病論》，這是我國第一部系統論述外感病的專著。有學者認為從書名也可以說明寒性疫病是當時外邪中最具殺傷力的病邪[9]。仲景認為“客氣邪風，中人多死”，時令氣候的太過或不及導致了發病。其著作對病邪入里后化燥、化熱、化濕發黃、實化以及臨床誤治等復雜的病情變化應當如何辨證治療進行了分述。其治法包括發汗解表、清熱保津、急下存陰、清熱祛濕、活血解毒等，并對癥給出白虎湯、竹葉石膏湯、承氣湯等經典方劑，均在臨床治療傳染病方面具有很好的療效。

2 晉·唐·宋

從晉代開始，有關疫病的論著逐漸增多，醫家各抒胸臆，探討疫病可能的病因病機和不同的臨床防治方法。此時中醫對疫病的認識在不斷進步，但仍處于萌芽階段。

王叔和繼承了仲景學術思想，在《傷寒例》中說：“凡時行者，春時應暖而反大寒…此非其時而有其氣”“以傷寒最為毒者”“其最成殺癘之氣也”[10]，以“時行之氣”論疫病成因，并將主要病邪歸于傷寒。

西晉名醫葛洪的《肘后備急方》是研究魏晉時代傳染病史的重要文獻。葛洪將傷寒、時行、溫疫“總名傷寒”，他認為“雅言總名傷寒，世俗民號為時行”。書中言“其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風冷，至夏發，名為傷寒”“其冬月不甚寒，多暖氣，及西風使人骨節緩墮受病，至春發，名為時行”“其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病”，可見這個分類中還涵蓋了非傳染性疾病[11-12]。《肘后備急方》中還列舉了數首“辟瘟疫”“辟天行疫癘”的方劑，如老君神明散，這是中國最早出現的預防和治療疫病專方。

《諸病源候論》中除了記載有瘧、痢、疸、霍亂、天花、麻疹等具體的傳染病外，還有時氣病、傷寒病、熱病、溫病、疫癘病等的專論。他指出，溫病是傳染性、流行性更強烈的疫病：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人。”這些病都具有“一歲之中，病無長少，率相似者”的特性。這些學說為后世醫家創立厲氣、溫病學說打下了基礎。且《諸病源候論》對傷寒致病作了進一步劃分：“自觸冒寒毒之氣生病者，此則不染著他人”，即傷寒中既有感寒發病，不易傳染一類，也有感受乖戾之氣發病且多相染易的一類。這就為以后將疫病從傷寒中分出去奠定了理論基礎[13]。

至唐代，孫思邈的《備急千金要方》《千金翼方》及王燾的《外臺秘要》記載了多首防治疫病的方劑。《千金方》中犀角地黃湯是熱入血分的代表方劑，為后世治療溫病、疫病所常用；葳蕤湯經過《通俗傷寒論》加減后可治療外感衛營同病；《外臺秘要》中的三黃石膏湯現在仍是清熱解毒的常用方劑。晉唐時期，藥物外用是預防瘟疫的重要途徑，如佩戴、燒熏、涂抹、粉身或洗浴等，劑型主要包括散劑、湯劑、丸劑等[14]。晉唐時期多使用的外用方劑如太乙流金散等，藥物多以辛香、味厚、具有發散性為主，其中部分被后世醫家增減延用。

到了宋代，人們已經充分意識到防疫的重要性。在醫學方面采用了編撰方書、依方制藥、派醫診治、施散藥物、隔離病患、掩埋尸體、保護水源、改善城市衛生等措施。宋代官修醫書《太平圣惠方》《慶歷善救方》《熙寧太醫局方》《太平惠民和劑局方》，以及醫學家所撰醫書如蘇軾《圣散子方》、朱肱《南陽活人書》、陳言《三因極一病證方論》、王貺《濟世全生指迷方》、許叔微《普濟本事方》、嚴用和《嚴氏濟生方》、楊士瀛《仁齋直指方論》等均應用于疫病救治中，按方書配藥，極大地促進了成藥在疫病防治中的應用[15]。其中紫雪丹、至寶丹等諸多名藥流傳至今。

當時，醫家們認為疫病多出于“疫癘之氣”，《三因極一病證方論》認為疫病的發病特點為：“一方之內，長幼相類，癥狀相同。”其致病因素包括溝渠不泄、滀其穢惡；地多死氣，郁發而成；官吏妄抑、怨郁而成等。疫病因發病時間、地點不同而名稱極多，但陳無擇認為“春必溫疫，夏必燥疫，秋必寒疫，冬必濕疫”[16]，可見疾病的流行主受四時影響。

李璆、張致遠所編寫的《嶺南衛生方》收錄了多篇有關瘴病論治的文章。《廣韻》中稱“瘴”為“熱病”；《嶺外代答》曰：“南人凡病，皆謂之瘴”；《嶺南衛生方》中記錄有當時疾病流行狀況：“瘴疾大作，不論老少，或因饑餓過傷，或因榮衛虛弱……但呼吸斯氣，皆成瘴疾”，書中認為瘴病是在局部地域、風濕氣候影響下，陰陽二氣相搏而成病，且多因食結、氣痞、痰瘀發作。書中根據病情輕重將瘴病分為冷瘴、熱瘴及痖瘴，對病證的描述多似瘧疾、發熱感染類重癥患者，在治療用藥中也考慮到了當地氣候、地域因素、脾胃多傷于濕冷等原因，多選陳皮半夏散、嘉禾散、和解散等祛濕之類藥物，并提出用不換金正氣散、養正丹等預防。有學者認為此書對明代吳又可的《溫疫論》及清代溫熱學說均有影響[17]。

3 金·元

金元時期，中國進入疫病高發期。《內外傷辨惑論》中記載了一次烈性傳染病流行：“向者壬辰改元……都人之不受病者萬無一二，既病而死者，接踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者兩千，少者不下一千，似此者三月，此百萬人豈俱感風寒”[18]，有歷史學家考證，認為這次疫病是鼠疫[19]。而中醫對疫病的認識也取得了較大發展，其中以金元四大家為代表的學術思想最具特色。

此時醫家們在選方用藥上開始突破“法不離傷寒，方必遵仲景”的條框。劉完素明確提出熱病初起不可峻用辛溫大熱之藥，主張采用辛涼之法表里雙解、養陰退熱，制定了雙解散等方劑，突破了以往對外感熱病初起時一概用辛溫解表和先表后里的習慣治法，使疫病治療學得到較大發展。攻邪派代表人物張從正強調治療外感熱病要結合社會、氣候、地理、體質、脈象等諸多因素，綜合分析后再決定使用辛涼之劑還是辛溫之劑，充分體現了循證以變通的治療思想。補土派代表人物李東垣認為不少疫病是以脾胃受損為前提，他以調理脾胃為重，自創益氣升陽法，為后世扶正以祛邪樹立了典范。此外，李東垣還記載了一次以大頭瘟毒為主的流行病：“時四月，民多疫癘，初覺憎寒體重，次傳頭面腫甚，目不能開，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗稱大頭天行。親戚不相訪問，如染之，多不效。”治以普濟消毒飲，療效顯著：“全活甚眾”；養陰派代表人物朱丹溪治療疫病則提出了“宜補、宜降、宜散”三法[20]。

金元時期醫家在對抗急性傳染病中，就如何維護提升人體正氣、如何在疾病發展極快的病勢下控制病情，給我們留下了寶貴的醫學經驗。

4 明·清

明清時期是疫病學形成和發展的階段。明末吳又可著我國第一部疫病學專著《溫疫論》，正式開創了中醫傳染病學說。其后，清代的戴天章、劉奎等人也對疫病著書，這些著作都對疫病學理論進行了不斷豐富與完善，形成了溫疫學派。

據《明史》記載，永樂六年至崇禎十六年間發生的大溫疫達19次，流行范圍極廣。恰逢此時，吳又可見不少醫生臨床失治誤治，患者死傷慘烈，自感“守古法不合今病，以今病簡古書”的弊端，遂成書，創立“戾氣”學說。此書是中醫中論述傳染病最全面的一書，書中認為疫病由“戾氣”引起，“乃天地間別有一種異氣所感”，這種戾氣可以用藥物制服，通過口鼻傳播；是否發病則取決于戾氣的量、毒性和人體抵抗力；戾氣致病具有潛伏期，戾氣的種類不同，致病部位和所引起的疾病也不同等。這是中醫歷史上首次將外感病的病因從條件致病提升到了病原致病的認知水平上。國醫大師鄧鐵濤對此評論：“吳氏雜氣之說已摸到‘細菌’的邊緣了，可惜當時我國沒有光學的發明，而失之交臂！但吳又可創立的‘達原散’‘三消飲’等方為制止疫癘之流行起到卓越的作用。”[21]達原飲適用于疫邪初起，邪入膜原，邪正相爭之時。此時邪不在表，忌用發汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。用此方可以開達膜原，辟穢化濁，治療以濕濁、穢濁為主的瘟疫邪氣[22]，故在后世常用于辨證為濕熱穢濁、郁伏膜原引發的各類發熱上。在治療上，吳又可提出“客邪貴乎早逐”“急癥急攻”“勿拘結糞”等治則，臨床上擅用大黃攻下驅邪，在祛邪的同時注重扶正，對陰液已傷、正氣已虛的患者強調勿犯“虛虛之戒”。他在書中記載了各類養榮湯方，體現了其扶正與驅邪并重的思想。對于邪客半表半里者，他認為可用人參扶正，驅邪外出，并認為人參還具有“鼓舞胃氣宿食始動”的功效，可治素體氣虛又感邪氣、兼飲食停滯不下者。同時吳氏也認為養陰雖為常法，但仍需臨床辨證使用，養陰而不留余邪[23]。吳又可的《溫疫論》促進了清代溫病學說的形成和發展。

清代，戴天章極推崇《溫疫論》，著《廣瘟疫論》，指出治療瘟疫當先辨證寒溫，并創立了五辨診斷，認為辨證要領在于氣、色、舌、神、脈象。戴氏還提出辨五兼、十夾之證，即兼寒、兼熱、兼暑、兼瘧及兼痢；夾痰、夾水、夾食、夾郁、夾瘀血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾宿疾等，幾乎囊括所有臨床情況。治法上戴氏提出治疫五法：汗、下、清、和、補，其由證立法，理法方藥一一對應，為后世醫家在瘟疫臨床辨證用藥方面提供了重要指導[24]。

楊栗山承襲了吳又可的學術觀點，認為溫病、瘟疫并無區別，并以自己的臨床經驗著《傷寒瘟疫條辨》一書。全書辨析了傷寒和溫病不同的病因病機和證候方藥，強調傷寒與溫病的治法在病變的初期就有很大區別。他認為傷寒急當發表，溫病急當逐穢，若溫病用藥發表，則如“抱薪救火”。楊氏認為溫病的根源在于感染了“雜氣”，治療上重在逐穢、解毒，同時應當區分部位，治法多以宣通氣機、清下郁熱為主。楊氏治療溫毒內蘊的主方為升降散，升降散原方為《萬病回春》中所載，后經楊栗山調整劑量，認為該方“取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣流毒頓消矣”，并在此方基礎上加減，列出治療疫病的15首方藥[25-26]。楊氏用藥靈活且貼合臨床，具有較高的實用價值。

清·劉奎著《松峰說疫》，對瘟疫的發病、傳變、病癥、治療方法、宜忌和善后以及避瘟除疫方藥等進行了系統闡述。劉氏創立了三疫說，闡明疫病包括瘟疫、寒疫、雜疫：“寒疫與太陽傷寒傷風相似，但系天作之孽，眾人所病皆同，且間有冬月發疹。雜疫，其癥千奇百怪，眾人所患皆同，是有癘氣以行乎其間所致”；瘟疫則是感受溫熱邪氣而發的外感發熱類疫病，他指出治瘟疫有一定之法，而治雜疫卻無一定之方。劉氏創立了瘟疫六經治法，認為瘟疫具有表里分傳的傳變規律，但不同于傷寒的六經傳：“瘟疫雖與傷寒不同，但邪在膜原，正當經胃交關之所，半表半里，其熱淫之氣，浮越于某經即顯某經之癥”，其治方多由《傷寒論》中方劑化裁而來。劉氏在用藥上指出應慎用黃連、黃柏、龍膽草、苦參等大苦大寒之藥，但強調可用三承氣湯、白虎湯等，因為石膏善去肺與三焦之火[27]。劉奎治療瘟疫重視五運六氣，并進一步發展了仲景學說，他提出了疫病的宜忌及善后，這是臨床上容易被人忽略的。

清代中葉，葉天士創立了衛氣營血辨證，形成了溫病學的理論體系，又經過吳鞠通、王孟英等人不斷地補充完善，形成了溫病學派。溫病學的研究對象包括具有強烈傳染性的溫病，故溫病學家在治療疫病上也頗有建樹。

喻嘉言的《疫疹一得》從濕溫論疫，言“濕溫一證，即藏疫癘在內，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘”“皆從濕土郁蒸而發”“人觸之者皆從口鼻流入募原而至陽明之經”。該書對疫病發斑疹進行闡述，從斑疹的色、形來判斷預后，是臨床的新突破。喻氏之疫從三焦辨證立論，佐以解毒，代表方劑清瘟敗毒飲，直至現代仍為臨床常用。葉天士治疫首次提出辛開苦降，芳香辟穢治療之法，其從邪居少陽而論，認為用藥應忌發散消導，以免過分傷陰。王孟英的《溫熱經緯》中論“疫”邪分清濁：“六氣皆可生疫。暑燥為天氣，系清邪。風寒濕為地氣，系濁邪”。在治法上指出：“燥熱疫邪，肺胃先受”，擬方白虎湯、甘露消毒丹等治療濕溫疫癘[28]。王氏還著有《隨息居重訂霍亂論》，為論治霍亂專著，書中治法多簡便而實用。

清代中期以后，疫病學專著相繼問世，由于疫病多為突然爆發，死傷慘重且病種均有其各自特性，故疫病論著多從單一病種立論。除上述所論，還有郭右陶的《痧脹玉衡》、陳耕道的《疫痧草》、余伯陶的《鼠疫抉微》等可供臨床醫家參考。

5 當今

中醫的辨證論治在當今治療流行病方面仍然具有極大優勢。近些年，隨著SARS、登革熱、埃博拉等疫病流行，中醫在急性病種的預防和治療作用日益突顯。2003年SARS爆發期間，中藥香熏、藥囊佩戴預防措施均有一定效果[29]。西醫針對疾病更講求明辨致病病菌，尋找敏感性用藥方案及疫苗，然疫苗的研發和對癥西藥的研制都耗時數月乃至數年。而不管致病菌為何，中醫都能立即對其進行辨證論治，給出對癥方藥，達到治愈或者緩解病情的目的，這種優勢在此次新冠肺炎防治中體現得淋漓盡致。由于病患眾多，武漢方艙醫院如古時防疫，熬制大鍋中藥湯藥以治療新冠肺炎輕癥患者。王玉光等[30]通過對臨床病例進行分析，認為新冠肺炎屬于中醫的“濕毒疫”，臨床應用達原飲、宣白承氣湯、蘇合香丸等藥，在武漢方艙醫院取得了極好的療效。

6 結語

中醫與傳染病的抗爭已經歷了兩千余年，中醫學家們積累了豐富的疫病辨證經驗，為治療疫病留下了大量可供參考的著作和方藥，這都是中醫的瑰寶。借問瘟君欲何往，紙船明燭照天燒，相信在中醫科學的支持下，人類必將戰勝各種疫病。