從“久病入絡”學說論治慢性瘙癢性皮膚病

向浩瑜，趙攀枚，焦 亮，陳明嶺

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 皮膚科，四川 成都 610072)

瘙癢性皮膚病是指以劇烈瘙癢為主要癥狀的一類疾病的總稱，主要包括蕁麻疹、濕疹、神經性皮炎等，因其反復且難以根治，多數易轉為慢性。祖國醫學認為該病多因風、濕、熱、毒導致，目前臨床多以祛風、清熱、除濕、殺蟲等為治則，但取得療效不一。本研究通過從“久病入絡”的角度對慢性瘙癢性皮膚病的病機衍變進行探討，以期為臨床診療提供新的思路。

1 “久病入絡”學說概述

“久病入絡”學說始于《黃帝內經》，由清代葉天士首提，經歷代醫家不斷總結完善。其學說的提出與發展進一步豐富了中醫的辨證理論，為后世醫家從絡病角度對疾病的病因、病機、絡病層面進行辨證論治提供了指導。

《內經·經脈》最先提出經脈與絡脈的概念：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！薄鹅`樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！盵1]指出經絡脈在人體的位置，經脈在里入深，絡脈、孫脈為其分支在外溝通表里?！肮热胗谖福}道以通，血氣乃行……經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實”[2]，進一步闡明了經脈的作用，氣血津液通過經絡脈運行以濡養臟腑肌表、溝通內外表里。而《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉”[3]，則指出了邪氣傷人，先侵襲皮膚肌表，病久不去就會傳于絡脈，出現肌肉疼痛的脈絡瘀滯癥狀，這也是后世久病入絡學說的理論雛形。清代醫家葉天士總結前人經驗，提出“久病入絡”的觀點，認為邪氣侵襲人體的傳變規律為“初病氣結在經，久病血傷入絡”，凡痛證，初起在氣者，傷經，當以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡，當以治血、活血為先[4]，此論為后世醫家治療久病不愈的疾病提供了新的思路。

2 “久病入絡”學說與慢性瘙癢性皮膚病

《素問·皮部論》：“余聞皮有分部，脈有經紀……欲知皮部以經脈為紀者，諸經皆然”[5]，明確闡述了皮膚上有十二經脈的分屬部位?！端貑枴に臅r刺逆從論》：“經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實”[6]，提出經絡血氣充滿，皮膚得到濡養而充實，說明皮膚腠理的營養依賴于經絡的貫通與滋養?！督饏T要略》：“邪在于絡，肌膚不仁”[7]，論述了邪氣侵襲絡脈，導致肌膚麻木，說明了絡脈與皮膚病的關系?！秲冉洝に貑枴吩唬骸安【萌肷睿瑺I衛之行澀，經絡時疏，故不通。皮膚不營，故為不仁”[8]，論述了病久入深入里，營衛之氣運行澀滯，經絡不通，脈絡瘀阻，不能榮養皮膚，故皮膚產生麻木。這些論述認為，脈絡與皮膚病的病機演變，脈絡輸送精血充盈皮膚，皮膚故而充實，病久邪氣入里阻塞經脈，經脈不通則皮膚不能得到濡養，故導致皮膚疾病的發生。而《諸病源候論》中“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏……故但瘙癢也”[9]，論證了瘙癢為風邪侵襲到腠理，與氣血相互搏結，致瘀結產生。葉天士強調“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”，論述久病入絡，瘀阻脈絡，不通則痛[10]，而后世“癢為痛之漸、痛為癢之甚”理論則進一步闡述了癢與痛的關系，癢痛同源，是疾病在不同發病程度時表現出的不同癥狀。當代醫家丁素先[11]認為瘙癢病機不外乎“不通則癢”“不榮則癢”，氣為血之帥，氣虛則血瘀，血瘀經絡，肌膚失養；氣虛無力生血，而出現不榮則癢。而慢性瘙癢性皮膚病由于臟腑功能失調，肝腎不足，氣血津液虧虛，肌膚失養，致血虛生風，風燥致癢，或氣虛運血無力，血行澀滯而生瘀血。治療以益氣活血、祛風潤燥為原則，多獲良效。莊國康[12]則以“審疹論治、以疹為主”“舍舌從證、舍脈從證”為辨證要點，在治療慢性及頑固性瘙癢性皮膚病時，認為其因病情日久，血脈流通不利，日久則兼有血瘀之證，因此在治則上，應抓住其主要矛盾，兼用活血化瘀或重用活血化瘀之法。

3 “久病入絡”學說在瘙癢性皮膚病的臨床應用

3.1 “久病入絡”用于治療濕疹

濕疹是由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應，皮疹有多樣性，且易反復易成慢性期，慢性期皮損多肥厚，甚則局部形成斑塊，伴劇烈瘙癢。祖國醫學認為該病多因濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪犯肌表所致，又因久病入血入絡，脈絡瘀阻，肌膚不得濡養，則不榮則癢，肌膚甲錯，脈絡瘀阻局部，又可見肥厚、斑塊等；或因久病耗血，血虛日久，肌膚失于濡養，可見干燥或脫屑，而血虛日久，陰液耗傷，又生風化燥，則肌膚瘙癢。

曹毅[13]認為慢性濕疹多纏綿且頑固難愈，病機關鍵在于濕熱內蘊，病久入絡，瘀血阻滯、肌膚失養，即“病久必瘀”，因此當在辨證的基礎上貫穿活血化瘀之法，方選加味桃紅四物湯：桃仁9 g，紅花6 g，當歸9 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎9 g，丹參15 g。治療總有效率為82.00%。

杜曉輝等[14]認為該病多因稟賦不耐或營血不足致血虛風燥，濕熱滯留，久病入血入絡導致氣滯血瘀，經絡阻塞，肌膚失養發病。應采用養血潤膚、通經活絡的治則治法，方選自擬活血化瘀煎：丹參30 g，鬼箭羽30 g，白鮮皮30 g，雞血藤30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，紅花15 g，莪術15 g，三棱15 g，桃仁15 g，防風15 g，苦參15 g，白芍15 g，當歸15 g。治療總有效率為91.18%，復發率為10.34%。

席麗紅等[15]認為該病因飲食不節導致脾胃虛弱，濕熱內生外感風濕熱邪，內外相搏，日久導致陰血耗傷，化燥生風，導致血虛風燥，應以養血生津潤燥、疏風清熱祛濕為原則，方選四物消風飲：生地15 g，當歸10 g，川芎15 g，防風10 g，荊芥20 g，獨活10 g，蟬蛻10 g，薄荷5 g，制何首烏20 g，麻子仁15 g，白鮮皮10 g，白芍10 g。臨床總有效率為94.7%。

姜群群等[16]認為該病以陰血虧虛為基礎，血液虧虛不能營養和滋潤肌膚，肌膚失養；同時又因久病耗血，導致血少津枯，失潤化燥，經脈氣血失于調和致瘀，再次血虛導致氣虛，氣虛導致津液運行失常，阻滯氣機。故應以滋陰補血、生津潤燥、祛風止癢為治則，方選滋陰祛風湯：生地、當歸各20g，何首烏、刺蒺藜、地膚子、桑寄生、荊芥、防風、白鮮皮、陳皮、白術、夜交藤、雞血藤、苦參各10g，甘草6g。臨床總有效率為89.37%。

3.2 “久病入絡”治療神經性皮炎

神經性皮炎是以陣發性劇癢和皮膚苔蘚樣變為特征的慢性炎癥性皮膚病。祖國醫學認為該病多因情志內傷，復感外邪，風濕熱搏結于肌膚，使營血失和，經脈失疏，又因該病多反復，導致脈絡瘀阻則肌膚失養而生瘡生癬；或瘀久化熱傷陰，陰血不足，則生風生燥，致肌膚失養。

熊潔勤[17]認為該病頑固難治，常反復遷延不愈，久病入絡導致瘀阻脈絡，應當在辨證的基礎上貫穿活血化瘀的治法，方選血府逐瘀湯加減：柴胡、蟬衣各6 g，白蒺藜、生地、桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、懷牛膝、生蒲黃、五靈脂各10 g，甘草5 g。治療總有效率為92.5%。

于長林[18]認為該病多因遷延日久，根據“外病必瘀”理論，病久必“氣血瘀滯”，此為其重要病因之一。治則應以活血化瘀、養血祛風為主，方選祛瘀消風湯：三棱、莪術、荊芥、防風各10 g，蚤休、生地各15 g，紫草20 g，蟬衣5 g，蜂房5 g。其治療總有效率為92.85%。

開雁[19]認為該病多因情志不遂，夜寐欠按，致氣血運行不暢，凝滯皮膚，日久耗血傷陰，血虛化燥生風，肌膚失養而發，應以滋陰養血、祛風止癢兼活血化瘀為治則，方選當歸飲子加味：大黃、白芍、川芎、生地、白蒺藜、防風、荊芥、丹皮各30 g，何首烏、黃芪各15 g，大黃、甘草各6 g，水蛭3 g。臨床總有效率為95.38%。

周豐寶[20]認為該病初起多為風濕熱阻滯肌膚，或情志不暢導致人體氣血不和，而病機傷陰動氣耗血，陰液和營血不足，則血虛風燥，不能濡養肌膚而發病，故治以養血潤膚、祛風止癢法，方選自擬中藥方：生地30 g，牡丹皮30 g，當歸30 g，玄參30 g，升麻20 g，柴胡20 g，防風20 g，苦參15 g，白鮮皮30 g，靈芝50 g，陳皮20 g，夜交藤50 g，冬凌草50 g，龍葵30 g，山楂30 g，甘草20 g。臨床總有效率達93.33%。

3.3 “久病入絡”治療結節性癢疹

結節性癢疹為疣狀結節性損害，以瘙癢及結節性損害為主，又常反復發作形成慢性疾病。祖國醫學認為該病素體稟賦不耐，又兼受情志失調或受濕熱火毒之邪，導致氣血失調，阻滯經絡，氣血瘀滯形成結節而癢。

張希平[21]認為該病屬風濕邪毒蘊膚，日久氣血不和，邪瘀互結而成。治療應以活血祛瘀、清熱除濕為主，方選活血化堅湯加減：防風12 g，赤芍12 g，歸尾12 g，天花粉12 g，金銀花12 g，浙貝母9 g，川芎12 g，皂角刺12 g，僵蠶6 g，五靈脂12 g，乳香9 g，陳皮12 g，白芷6 g，苦參12 g，黃柏9 g，薏苡仁12 g，甘草6 g。臨床總有效率為94.44%。

周昊波[22]認為該病多因風邪夾濕，或兼熱兼毒，侵襲肌表而發病，又因反復遷延，導致氣機失常，氣為血之帥，故氣滯則血停，氣傷則血虛，以致“久病入絡”，形成血瘀而致病，故應以化瘀散結、養血活血為治則，方選止癢散結湯加減：當歸15 g，川芎15 g，生地15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，首烏藤30 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡15 g，枳殼15 g，烏梢蛇15 g，皂角刺15 g，荊芥15 g，防風15 g，陳皮15 g，炙甘草15 g。治療總有效率為89.47%。

湯勇軍等[23]認為該病病機為先天稟賦不耐，風濕熱邪蘊肌膚，導致氣血凝滯，痰濕結聚，久則傷陰血，致血虛血瘀，肌膚失養，因此宜重視對血虛的治療，總治則為養血祛風、活血化瘀、軟堅散結，方選當歸飲子加味：當歸10 g，白芍20 g，川芎10 g，生地30 g，蒺藜20 g，防風10 g，荊芥10 g，何首烏15 g，黃芪30 g，蜇蟲6 g，烏梢蛇10 g，苦參15 g，甘草6 g。臨床總有效率為80%。

劉晨[24]認為該病多屬慢性病，因久病生熱耗傷陰液，傷陰耗血，血虛生風化燥、肌膚失養，應治以養血潤膚、軟堅散結，擬方：生地15 g，熟地15 g，何首烏12 g，元參12 g，當歸8 g，紅花6 g，三棱6 g，莪術6 g，生甘草6 g。臨床總有效率達96.77%。

3.4 “久病入絡”治療蕁麻疹

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應。祖國醫學認為該病總由稟賦不耐，毒邪侵襲所致?；蚱剿伢w弱，氣血不足，或久病氣血耗傷，因血虛生風，氣虛衛外不固，風邪乘虛而入；或病久血脈瘀滯不通，病邪阻于經絡，瘀阻血脈，氣血運行受阻，肌膚不得血潤而發病。

郭志遠等[25]認為該病多因稟賦不耐，又不慎感受風寒、風熱等外邪侵襲所致，而慢性蕁麻疹又易反復發作、經久不愈，故根據“久病必瘀”理論，以活血化瘀、溫經散寒為治則，自擬血府逐瘀湯：當歸、桃仁、紅花、牛膝各10 g，柴胡、桔梗、枳殼各6 g，甘草3 g。臨床總有效率達92%。

王尚金[22]認為該病多由“風邪”外侵，搏擊皮絡受損，阻遏皮絡，血氣運行失暢，血瘀皮下則皮疹風塊起，風遏皮絡血氣不活而瘙癢無定處，故以活血消風為治則，方選活血消風湯：當歸20 g，川芎15 g，生地30 g，桃仁15 g，紅花10 g，赤芍15 g，地龍10 g，蟬蛻6 g，徐長卿30 g，甘草6 g。臨床總有效率達99%。

郭靜等[23]認為該病因先天稟賦不耐，或飲食不慎，或外受風、寒邪氣而發，慢性蕁麻疹因常反復發作，導致“久病入絡為瘀”，瘀阻血脈，致血不足則肌膚失養，故以血虛風燥為多，以養血祛風、潤燥止癢為治則，方選自擬消風散：水牛角20 g，生地20 g，雞血藤15 g，丹參15 g，刺蒺藜15 g，烏梢蛇10 g，僵蠶9 g，蟬蛻9 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，白鮮皮15 g，紫荊皮15 g，首烏藤10 g，炙甘草6 g。臨床總有效率為87.50%。

劉智慧[24]認為該病因平素體虛，外感風邪而發病，又常反復發作，遷延日久累及中焦脾胃，日久氣血生化乏源，導致血虛，故治療應以養血、祛風、潤燥為原則，選方自擬祛風養血消疹湯：生地15 g，當歸20 g，黃芪10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，石斛10 g，制何首烏15 g，荊芥10 g，防風10 g，白鮮皮10 g，桑寄生10 g，陳皮10 g，蒺藜15 g，甘草6 g。臨床總有效率達95%。

3.5 “久病入絡”治療瘙癢癥

瘙癢癥指臨床上無原發性皮膚損害而以瘙癢為主的皮膚病，多與糖尿病、膽汁瘀積等疾病有關，而老年人因皮脂腺體功能減退，易好發全身性瘙癢。祖國醫學認為該病因外感風邪，或由內盛，風邪與血氣相搏，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理，往來于皮膚之間而引起瘙癢；或久病肝腎虧虛，精血無以充養肌膚，血虛風燥致癢。

王艷英[25]認為老年患者體弱，氣血虧虛，氣血運行遲滯，氣滯血瘀，肌膚失養，不榮則癢，可治以活血祛瘀，選方血府逐瘀湯加減：當歸12 g，生地12 g，桃仁15 g，紅花15 g，枳殼12 g，柴胡6 g，赤芍12 g，桔梗6 g，川芎10 g，牛膝15 g，甘草3 g，雞血藤30 g。臨床總有效率達100%。

吳貽軍等[26]認為糖尿病患者因其本身陰虛燥熱、陰血不足、肌膚失養，復感風邪，故見瘙癢，而又因病情變化，久病入絡，引起絡脈瘀阻，可治以活血通絡、祛風止癢，選方柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡5～10 g，桂枝5～6 g，干姜3～6 g，栝樓根20 g，白芍10 g，黃芩10 g，牡蠣20 g，茯苓10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，烏梢蛇5 g，防風5 g，甘草6 g。治療總有效率達92%。

冉蕓蕓[27]認為糖尿病患者以陰虛為主，陰傷液損，血液黏滯，運行不利，血脈瘀滯；陰傷及氣，氣虛推動乏力，運行不利，久病致脈痹絡阻，為陰虛血瘀之證，以滋陰活血為治則，選方滋陰活血方：生地15 g，生黃芪10 g，茯苓15 g，當歸15 g，白芍10 g，烏梢蛇10 g，枸杞20 g，桑葚子20 g，川芎20 g，雞血藤20 g。治療總有效率為96.88%，復發率為15.63%。

鄧肖英[28]認為該病因患者年老體虛、肝腎不足、精血虧虛導致血虛生風化燥，肌膚失養，久病致瘀，脈絡瘀阻，則通身皮膚作癢，治以補腎養血、祛風止癢，選方六味地黃湯合四物湯加減：當歸8 g，生地12 g，熟地12 g，白芍9 g，川芎9 g，山茱萸15 g，淮山藥15 g，澤瀉12 g，茯苓12 g，丹皮9 g，丹參9 g，黃芪15 g。臨床總有效率達97.8%。

4 結語

祖國醫學認為皮膚病以瘙癢癥為多見者，多因風、濕、熱、蟲、毒為致病因素，又以風邪為主，郁于皮膚腠理，使氣血不和，膚失濡養，郁而生熱所致；或血虛風燥阻于皮膚，肌膚失癢所致，目前大多醫家也從疏風、清熱、殺蟲、除濕等論治。而筆者根據“久病入絡”學說，認為慢性瘙癢性皮膚病初因外邪侵襲所致，后多因病程反復日久，日久則邪入血入絡，阻塞脈絡而生瘀，脈道不通則皮膚失于濡養而生瘡致癢；或因久病耗血，新血生成不足，血虛日久，則肌膚失于濡養，精血同源，血不足則陰液少，不榮則癢。因此在治療的過程中，應在辨證論治的基礎上，結合病情所處階段，靈活施以活血化瘀通絡或補虛行氣通絡之法。