基于圓運動理論探析慢性阻塞性肺疾病的辨治

劉伊莎，李耀輝，康 艷

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種以持續性呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，通常與顯著暴露于有毒顆粒或氣體導致的氣道和(或)肺泡異常有關，本病可預防可治療[1]。COPD具體發病機制尚未完全闡明，臨床表現以咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶氣短或呼吸困難等為主，一般認為慢阻肺與吸煙、接觸粉塵和化學物質、空氣污染、氣道高反應性、免疫功能紊亂、自主神經功能失調等因素有關[2]。隨著社會的發展、生態環境的破壞、空氣污染的加重及飲食結構的改變等，該病的患病率和死亡率不斷攀升。現代醫學以抗感染、擴張支氣管、止咳化痰、營養支持、增強免疫力等對癥治療為主，取得了一定的療效，但同時存在用藥時間長、細菌耐藥、副作用大、藥物依從性差等不足。中醫藥在辨治COPD方面有著豐富的經驗，具有整體調節、作用靶點多的優勢，可明顯改善患者臨床癥狀，改善患者肺功能、提高生活質量。茲結合圓運動理論探析慢性阻塞性肺疾病的辨治，旨為臨床辨證診治該病提供新的參考思路，現闡述如下。

1 圓運動理論

圓運動理論乃清末明初著名中醫學家彭子益于《圓運動的古中醫學》[3]中所提出，彭子益在立足醫易同源，了悟宇宙大氣造化奧秘的基礎上，基于“天人相應”的思想，將宇宙大自然的季節變化周期規律引申至正常人體氣機，開創性提出“中氣為軸，四維為輪”的理論框架，構建人體氣化圓運動模型[4]，其重視中氣的作用，認為一切外感病和內傷病皆是中氣不足、四維升降紊亂所致。該理論認為在正常人體的圓運動中，心火浮動于上，腎水沉藏在下，肝木升發居左，肺金斂降居右，脾土運化守中為軸[5]，中氣斡旋以帶動左右之氣升降于上下，循環往復形成一個軌跡為圓形的氣機運動。圓運動理論的辨治思想即通過運軸以行輪、撥輪以運軸或軸輪并行之法，最終達到圓運動復圓的目標。

1.1 宇宙大氣圓運動

天為陽，天本在上，而天氣下交于地，地為陰，地本在下，而地氣上交于天，上下相交，萬物暢通[3]，遂成產生四時季節變化的圓運動。春氣屬木，封藏于地下水中的陽熱破土升出，萬物復蘇，草木抽芽生發，故春時大氣溫暖上升屬木。夏氣屬火，夏時太陽射到地面的陽熱最多，熱則浮，故夏時大氣熱浮屬火。秋氣屬金，秋季時地面之上漸涼，大氣的壓力漸趨下沉狀態，陽熱被壓入地下，故秋時大氣涼降屬金。冬氣屬水，寒則下沉，地下的熱能潛藏于地下水中，是來年生物的生命之根，故冬時大氣沉藏屬水。夏秋之間是長夏，地面土壤是大氣升降的樞紐，居升降浮沉之中，升降浮沉一周，則生中氣，故長夏時大氣運化屬土。夏時太陽直射到地面的陽熱，經秋時金氣斂降于地下，再經冬時水氣封藏于地下水中，至春時與地下水化合后升出地面，夏時浮于上空。春升夏浮秋降冬沉，大氣如此運動一周為一年，循環往復不已，周而復始，其內涵與《黃帝內經素問·四氣調神大論篇》所言“春三月此為發陳…夏三月此為蕃秀…秋三月此謂容平…冬三月此為閉藏”亦相暗合。

1.2 人身氣機圓運動

圓運動理論認為萬物皆是宇宙圓運動的大氣而生的，人為生物體之一，乃“宇宙的遺傳體”，故人身亦存在升降浮沉的圓運動過程。人秉大氣五行而生臟腑，稟木氣而生肝臟、膽腑，位人身左部；稟火氣而生心臟、小腸腑，位人身上部(胸部)；稟金氣而生肺臟、大腸腑，位人身右部；稟水氣而生腎臟、膀胱腑，位人身下部(臍部)；稟土氣而生脾臟、胃腑，居人身中央(胸臍之間)。《黃帝內經》曰：“人與天地相參，與日月相應。”法于自然，故人身氣機圓運動的規律與宇宙大氣圓運動規律相似。彭子益認為：“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。”軸于內部旋轉，輪于外圍升降，彼此相得益彰、互為帶動。脾胃居中軸，心肝肺腎為四輪，陽氣升發于左側肝木，上浮于心火，斂降于右側肺金，下藏于腎水，升降浮沉一周形成正常人身氣機圓運動。升降的樞紐在脾胃，起到了軸運則輪動的核心作用[6]。

圓運動的動力來源于脾胃運化產生的氣血津液，若脾胃虛弱或壅塞，則四輪氣機運轉郁滯；若四輪氣機運轉反作，則影響脾胃中軸運化。兩者互相影響，互為因果[7]。肺為陰臟，大腸為陽腑，肺與大腸同稟金氣而生，手太陰肺經辛金之氣的收斂自上而下，手陽明大腸經庚金之氣的收斂自下而上，二經的經氣一升一降而成經絡圓運動。余經仿此，共形成六個經絡圓運動，十二經脈將氣血周流于全身以起濡養作用[8]。

2 基于圓運動理論探討COPD病機

根據COPD的癥狀及體征表現，可將其歸屬于中醫學“肺脹”“喘證”等范疇。《黃帝內經靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳。”指出該病是由虛導致的咳喘，病理性質多屬本虛標實，標實為痰濁、氣滯、水飲和瘀血，本虛為肺、脾、腎三臟氣虛，晚期氣虛及陽或陰陽兩虛。

圓運動理論認為人身之氣，先生中氣，后有四維，中氣虛弱是人體虛弱之本[7]。中土脾胃為人體陰陽升降的樞紐，“脾以升為健，胃以降為和”，合成脾升胃降之圓運動。脾升則肝腎隨升，胃降則心肺隨降，中氣斡旋善運則能帶動四維升降正常[9]，人體氣機圓運動則流轉如常。國醫大師洪廣祥教授指出宗氣虛是COPD發病的關鍵因素[10]，宗氣的生成來源之一是脾胃運化水谷精微所化生的水谷之氣。因此，脾胃的氣血生化功能盛衰及辨治對人體顯得尤為重要。脾胃為氣血生化之源，脾胃運轉順暢，諸臟得其補養，則肺得肅降、肝得條達、心得宣通、腎得閉藏。若脾胃或虛或實，皆使氣血化生乏源，中軸運行失常，四維氣機運動郁滯：肺為脾之子，土不生金，肺葉失于濡養，肺氣受損，易感邪發病，虛實寒熱均致肺氣斂降不行；土虛木乘，肝氣疏泄失常，失于條達，氣機運行受阻。“腎為先天之本，脾為后天之本”，腎臟主溫煦、閉藏功能的發揮需要脾運化水谷精微的不斷補充，才能維持充盈。

病久體虛，飲食失宜，遷延失治，致脾胃虛弱，土虛則軸停輪滯，運動不圓則百病由生。肺金生于脾胃中土，降于腎水閉藏，肺金發揮斂降的作用依賴脾胃之氣血化生的補養，腎水閉藏而不外泄。土虛生運肺金不足，肺氣虧虛導致肺金收斂不及而上逆作聲可見咳嗽，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾失健運，水液不得正常輸布，停聚于肺中為痰而見咯痰。《類證治裁·喘癥》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”久病氣虛及腎，腎陽日漸衰微，腎水失于溫煦則過寒，水寒則納氣作用低微，攝納無權而見動輒氣喘、氣短或呼吸困難。故土虛、金逆、水寒為本病的基本病機。

3 軸輪并行法辨治COPD

土虛、金逆、水寒為COPD的基本病機，治療以健脾和胃、斂肺化痰、溫腎納氣為主，軸輪并行，雙管齊下。該病常由外感而誘發或癥狀加劇，故肺脹病根據病程緩急可分為急性加重期和穩定期，其中急性加重期除遵循上述治則之外，還需解表宣肺以祛邪外出，表里同病則表里同治。但不同階段有不同側重點，一則臟器虧損程度不一，二則痰濁、氣滯、水飲、瘀血等病理產物所占比重各異，臨證應抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，遣方用藥有主次之分。再結合患者體質因素的影響，濕熱質酌情祛濕清熱，陰虛質予以滋陰生津等。人得大氣五行圓運動之全，故人為萬物之靈；中藥得大氣五行圓運動之偏，故藥為人身之藥[3]。人體生病是因圓運動不圓而偏，或太過或不及，中藥以藥性之偏，調和糾補人身之偏，是以重新恢復圓運動。

“五臟之邪，皆通脾胃”。《石室密錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾。”脾胃氣虛者可予四君子湯、補中益氣湯加減以益氣健脾；脾陽虛衰者予以理中湯、小建中湯加減以溫中陽。“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”，故治療脾病應酌用健脾祛濕之劑，少用甘潤滋膩之品；治療胃病宜酌用甘涼潤降之劑，慎用辛香燥熱之藥。

肺氣虛弱以補肺金最佳的懷山藥為主，性平和，最助肺金收斂。《神農本草經》云：“主傷中，補虛，除寒熱邪氣，補中益氣力。”金氣上逆之氣急、咳嗽頻繁甚劇者治當降氣止咳為主，如杏仁、紫蘇子、紫菀、款冬花等。胸中氣機不暢之胸悶氣短者加陳皮、桔梗、枳殼、厚樸、枳實等助肺行氣以寬胸理氣。肺體素寒者治當溫肺散寒，可加干姜、細辛、五味子或合小青龍湯、苓甘五味姜辛湯加減；肺熱盛者可加生石膏、桑葉、桑白皮、枇杷葉、竹葉以清涼泄熱，或合麻杏石甘湯辛涼宣泄清肺；肺陰不足者可選用麥門冬湯、養陰清肺湯、百合固金湯加減等滋養肺陰。偏肺脾兩虛者，可予肺脾雙補之黃芪、太子參、南沙參等品共用，或合用參苓白術散、六君子湯化裁以補脾益肺。脾虛易生濕，濕聚成痰，痰液上輸至肺，有寒化、熱化、燥化、濕化之分，故治痰首先應分清痰的性質：痰清稀色白或夾泡沫者予以姜半夏、生姜、白芥子溫化寒痰；痰黃質稠難咯可加浙貝母、竹茹、瓜蔞或合清肺化痰湯加減以清熱祛痰；痰少色白，或咯出如米粒狀痰，澀而難出者加沙參、麥冬、天花粉、百合、玉竹等潤肺排痰；痰白滑且量多，易咯出者可合二陳湯化裁以燥濕化痰。

對于水寒腎虛不納之氣喘、呼吸困難者，蛤蚧為納氣平喘之要藥，其性咸平，長于補肺氣、助腎陽、定喘咳，有固本培元之功，最適宜虛證咳喘。補骨脂性溫燥，具有溫腎助陽、納氣平喘等功效，《本草經疏》云：“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”，既溫暖水寒又納氣平喘，可謂標本兼治。現代藥理研究[11]發現，補骨脂對由組胺引起的氣管收縮有明顯擴張作用。冬蟲夏草、紫河車、胡桃仁、沉香等也有納氣平喘的作用。腎陽虛偏甚，可加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天等補火壯陽以溫暖痼冷、散陰寒之水；腎精不足者，予以熟地、黃精、枸杞等益精填髓之品。辨證屬肺腎氣虛者，常以人參蛤蚧散或補肺湯合參蛤散加減運用，療效明顯，在COPD肺氣虛證模型大鼠實驗研究中，補肺湯可增加大鼠的胸腺指數和脾臟指數，提高機體免疫力[12]。

水飲多因脾虛不能轉輸、肺虛不能布津、腎虛不能蒸化所產生，水飲偏多者，治當以通陽化氣利水為基礎，可合苓桂術甘湯、五苓散等苓桂劑使用。瘀血原因有二：一是因虛致瘀，氣為血之帥，肺腎氣虛，氣不行血，致血行滯澀不利；二是因實致瘀，痰濁、氣滯、水飲病理產物阻塞脈道，互為影響，致血行緩緩成瘀。針對瘀血，加丹參、川芎、絲瓜絡、桃仁等，或合血府逐瘀湯以活血祛瘀通肺絡。使用化瘀藥的劑量應適度，量小改善癥狀無效，量大則傷正。

4 結語

COPD患者的肺功能呈進行性下降趨勢，嚴重影響其勞動力和生活質量，造成巨大的社會和經濟負擔。基于中醫圓運動理論，辨土虛、金逆、水寒為慢阻肺的基本病機，治療上以健脾和胃、斂肺化痰、溫腎納氣法貫穿始終，明晰此法可起到提綱挈領、一線貫之、統攝全局的作用。臨床辨治時緊扣土虛、金逆、水寒這三方面，同時考慮痰濁、氣滯、水飲、瘀血病理產物的有無及輕重程度，臨證組方選用合適的方劑進行準確、靈活的加減化裁。“有胃氣則生，無胃氣則死”，顧護中土，調補脾胃，重視其軸運以輪動的核心作用，中土健運，肺輪順降，腎輪溫升，軸輪并行，氣機順暢，圓運動秩序恢復則疾病向愈。