張定華主任醫(yī)師治療高尿酸血癥經(jīng)驗(yàn)

王 彤，張定華，連 琯，李玉梅，朱文遠(yuǎn)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)居民的飲食結(jié)構(gòu)也趨于多元化和復(fù)雜化，由此產(chǎn)生的代謝性疾病發(fā)病率也逐年上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。而高尿酸血癥則是典型的代謝性疾病之一，血尿酸升高帶來的后果不只有痛風(fēng)，相關(guān)研究表明，高尿酸血癥已成為繼糖尿病、高血壓、高血脂之后的“第四高”，嚴(yán)重影響著人們的身體健康狀況，除此之外，血尿酸的升高還會(huì)影響糖尿病、腎臟疾病、心腦血管系統(tǒng)等疾病的發(fā)生、發(fā)展[1-3]。流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查報(bào)告，我國(guó)高尿酸血癥的發(fā)病人群呈現(xiàn)地域性特征，多集中于高原、沿海地區(qū)，且男性多于女性，城市高于農(nóng)村[4-5]。

尿酸是人體內(nèi)最強(qiáng)大的還原物質(zhì)，它是由體內(nèi)分解的嘌呤化合物和攝入的飲食在肝臟內(nèi)生成，其中大約2/3的尿酸由腎臟排泄出體外，剩余1/3部分則由消化道排泄。尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmol/L，當(dāng)體內(nèi)代謝失常，導(dǎo)致尿酸鹽超過該飽和濃度時(shí)，會(huì)析出沉積在關(guān)節(jié)腔及其他組織臟器，因此2017年最新制定的專家共識(shí)對(duì)高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)有了新的定義，即：在正常飲食下，不同日兩次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可診斷，不分性別[6]。人體內(nèi)尿酸升高的主要原因有三個(gè)方面，排出減少、合成增加和以上二者兼有，及時(shí)地進(jìn)行降尿酸治療可以有效預(yù)防痛風(fēng)、糖尿病、腎臟病和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，根據(jù)尿酸升高的不同原因，臨床常用的降尿酸藥物主要分為以下三大類，即：促進(jìn)尿酸排泄類(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成類(別嘌醇和非布司他)、促進(jìn)尿酸溶解類(拉布立酶)，大部分降尿酸藥物都對(duì)肝腎功能有不同程度的損害以及引起胃腸道的不適癥狀[7-8]。目前中醫(yī)藥治療高尿酸血癥取得了一些療效，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，部分中藥具有降尿酸、抑制炎癥因子、鎮(zhèn)痛等作用[9]。

張定華，主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，糖尿病研究所所長(zhǎng)，臨證30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病如糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)等，現(xiàn)將張定華主任治療高尿酸血癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名

關(guān)于本病的病名，古籍中并沒有明確記載，筆者查閱資料，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬于“痹病”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”等范疇。有關(guān)“痹證”最早的論述見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也。”并對(duì)痹證進(jìn)行了簡(jiǎn)單的病因分類，即“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。而“歷節(jié)病”首見于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。中醫(yī)“痛風(fēng)”之名始于金元時(shí)期。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也……”，并指出痛風(fēng)之病因?yàn)椤按舐视刑怠L(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……”，疼痛特點(diǎn)為“其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒”。也有部分醫(yī)家認(rèn)為高尿酸血癥初期不應(yīng)該歸屬于“痹證”或“歷節(jié)病”，因?yàn)楸静〕跗诨颊卟]有明顯的臨床癥狀，只是理化檢查有異常，因此屬于“未病”或者“伏邪”。但張定華主任醫(yī)師認(rèn)為盡管高尿酸血癥初期沒有臨床癥狀，但已經(jīng)形成病理產(chǎn)物，故應(yīng)屬于“血濁”范疇，關(guān)于“血濁”的病名，首見于《靈樞·逆順肥瘦》，云：“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”。王新陸教授在《腦血辨證》一書中也重新解釋了“血濁”的概念，他認(rèn)為血濁是各種致病因素導(dǎo)致血液受到影響，從而喪失其循行規(guī)律或失卻其清純狀態(tài)，最終影響到人體生理功能，并擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象[10]。而高尿酸血癥則是一種由于體內(nèi)尿酸生成過多、排泄過少導(dǎo)致尿酸鹽沉積在血液，久則可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)腔和其他組織中而引發(fā)的疾病。因此，張定華主任認(rèn)為將高尿酸血癥命名為“血濁”是較為合理的。

2 病因病機(jī)

張定華主任認(rèn)為，本病的病因可分為內(nèi)外二因，內(nèi)因多責(zé)之于機(jī)體正氣不足，如體質(zhì)素虛、勞逸失當(dāng)；外因則多責(zé)之于感受外邪或飲食失調(diào)。發(fā)病機(jī)理為：患者先天稟賦不足，正氣虧虛，脾腎虧虛，而又飲食不節(jié)，復(fù)感風(fēng)、濕、寒、熱等外邪，機(jī)體運(yùn)化失司，升降失職，代謝廢物不能正常排出體外，堆積體內(nèi)釀生濕濁之邪，日久發(fā)而為病。如《濟(jì)生方·痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”《素問》也有此論述：“膏粱之變，足生大疔。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”《張氏醫(yī)通》認(rèn)為多與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)：“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏梁厚味。”《靈樞·賊風(fēng)》則認(rèn)為外邪侵襲與本病的發(fā)生關(guān)系密切，指出痰濁與淤血阻滯氣機(jī)導(dǎo)致氣血瘀滯不通為發(fā)病關(guān)鍵，即“有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……”。縱觀本病的發(fā)病過程，多因患者先天稟賦不足，平素喜食肥甘厚味，而致脾胃壅滯、運(yùn)化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，日久聚濕生痰化為瘀毒。濕濁蓄積日久化熱，耗傷氣血，導(dǎo)致脾腎不足，腎主骨生髓，腎精不足，無(wú)以壯骨生髓，濡養(yǎng)五臟；脾腎兩虛，水液運(yùn)行不暢，進(jìn)而影響氣血運(yùn)行，使氣血瘀阻，痰濕結(jié)聚在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本病。綜上所述，本病初期多屬邪實(shí)，久則屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為脾腎虧虛、運(yùn)化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，外邪痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢。

3 治療體會(huì)

張主任認(rèn)為，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，因此在臨床治療中，應(yīng)以健脾泄?jié)峄鰹榛痉▌t，且貫穿治療始終，在治療上分為急性期和緩解期，急性期患者血尿酸居高不下，常有關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，因此常使用降尿酸藥物，常用藥物為抑制尿酸生成類，如非布司他，促進(jìn)尿酸排泄類，如苯溴馬隆等；而本病急性期的致病因素以濕邪為主，故短期治療目標(biāo)以除濕通絡(luò)止痛等為原則，長(zhǎng)期治療目標(biāo)以預(yù)防并發(fā)癥為主，如痛風(fēng)性腎病、心血管疾病等各類并發(fā)癥。緩解期患者常表現(xiàn)為血尿酸值升高，自覺癥狀較輕甚至沒有自覺癥狀，針對(duì)此類患者，張主任認(rèn)為，緩解期多為先天稟賦不足、飲食不節(jié)導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，因此治療多從調(diào)理脾腎，補(bǔ)其虛以治本，加以散寒化濕祛瘀等治其標(biāo)，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，并不斷充實(shí)完善，創(chuàng)立了以薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓、桂枝、川烏、丹參、雞血藤、虎杖、懷牛膝等為主的降尿酸方，方中薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓為君藥，以健運(yùn)脾胃、排濕泄?jié)幔欣跐駶嶂暗撵畛还鹬Α⒋鯙槌妓帲瑴赝ń?jīng)脈、散寒止痛以加強(qiáng)君藥散寒祛濕之力；丹參、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，也可通達(dá)周身氣血，以防濕濁之氣久居人體，損傷人體正氣。相關(guān)研究表明高尿酸血癥的發(fā)病與運(yùn)動(dòng)、作息規(guī)律、飲食規(guī)律等因素具有正相關(guān)性[11]，因此張定華主任認(rèn)為，患者首先應(yīng)該改變生活方式，囑患者低嘌呤飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量；多食新鮮水果蔬菜，忌食海鮮、牛羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟；避免酒精飲料；多飲水、多運(yùn)動(dòng)、加速尿酸代謝。其次可以通過中藥足浴療法加速體內(nèi)新陳代謝，促進(jìn)尿酸排泄。因此在臨床治療中，張主任常囑患者將藥渣加入黃酒水煮后進(jìn)行足浴治療，既可達(dá)到溫陽(yáng)通絡(luò)、散寒祛濕的作用，又可借發(fā)汗作用加速體內(nèi)新陳代謝。

4 病案舉隅

葛某某，男，30歲，2019年2月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸升高1年。患者訴1年前飲酒、淋雨后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸為567 μmol/L，血脂：總膽固醇5.34 mmol/L，甘油三酯7.58 mmol/L，診斷為痛風(fēng)，服用非布司他片40 mg po qd，血尿酸可降至400 μmol/L，癥狀緩解不明顯，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2月16日來我院就診，查測(cè)血尿酸593 μmol/L，血脂：總膽固醇5.37 mmol/L，甘油三酯6.32 mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能未見明顯異常。目下癥見：神清，精神可。全身疲乏，身重，四肢關(guān)節(jié)腫痛、酸楚不已，時(shí)感雙下肢冰冷，活動(dòng)受限，大便可，小便多泡沫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。證屬寒濕痹阻型，其病機(jī)為風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛。治則：祛濕通絡(luò)，散寒止痛。處方：薏苡仁15 g、蒼術(shù)15 g、牛膝20 g、獨(dú)活15 g、威靈仙15 g、木瓜20 g、柴胡20 g、黃芩10 g、野菊花20 g、丹參15 g、桃仁15 g、澤瀉15 g、黃芪60 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、杜仲15 g、茵陳15 g、莪術(shù)10 g，水煎服，日1劑，每天2次，飯后30 min溫服，將藥渣加入花椒粒再煎煮15～20 min，待溫度適宜后進(jìn)行足浴療法。囑患者低嘌呤飲食，勿飲酒，多飲水，適量運(yùn)動(dòng)。

二診(2019年2月23日)：服上藥7劑后，疲乏、身重好轉(zhuǎn)明顯，腫痛、酸楚癥狀好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少。將原方去桃仁、威靈仙、杜仲、白芍、蒼術(shù)，加雞血藤15 g、虎杖15 g、羌活15 g、赤芍15 g，繼服10劑。飲食運(yùn)動(dòng)同上次，觀察療效。

三診(2019年3月5日)：患者訴腫痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，疲乏、身重癥狀基本消失，大便干，小便恢復(fù)正常。隨癥加減后，囑患者再服半月，飲食運(yùn)動(dòng)同上次，以鞏固療效。患者3月19日復(fù)查血尿酸為312 μmol/L。

按：本案證屬風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致患者四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，酸楚不已；寒濕日久，致使氣血瘀滯不通，故時(shí)感雙下肢冰涼，活動(dòng)受限，故用獨(dú)活、威靈仙以祛風(fēng)除濕，蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉以瀉水濕、行痰飲、健脾燥濕，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血，桃仁、丹參、莪術(shù)活血化瘀、通絡(luò)止痛；木瓜、牛膝加以獨(dú)活又可引藥下行，以緩解下肢腫脹疼痛等不適感；黃芪、杜仲兼牛膝以補(bǔ)益肝腎；柴胡、茵陳、黃芩、野菊花清熱燥濕，以防溫燥之品太過，傷及陰血。諸藥合用，標(biāo)本兼顧以祛風(fēng)除濕、活血化瘀、散寒止痛。

5 結(jié)語(yǔ)

研究表明，許多疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎病、高血壓、心血管疾病、痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與高尿酸血癥密切相關(guān)，是這些疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此，控制高尿酸血癥的發(fā)生發(fā)展就顯得尤為重要。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期時(shí)，西藥具有明確療效，但由于各種不良反應(yīng)及患者自身因素，在選擇用藥上有諸多限制。目前，中醫(yī)藥在高尿酸血癥的治療方面療效頗佳，臨床醫(yī)生只需辨證準(zhǔn)確，以高尿酸血癥的基本病因、發(fā)病機(jī)制為核心，以健脾益腎、理氣通絡(luò)為基本原則，既可達(dá)到緩解患者的臨床癥狀，又可降低尿酸值，還可兼顧其他臟器，不失為一個(gè)好的選擇。