基于通因通用法探析生化湯治療胎墮不全的臨證思路

謝 佳，胡 曉，李 思，王怡然

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都市溫江區(qū)中醫(yī)院，四川 成都 610000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

人流不全是人工流產(chǎn)常見的并發(fā)癥之一，與操作者技術(shù)不熟練、患者停經(jīng)時(shí)間長、多次宮腔操作、剖宮產(chǎn)瘢痕子宮和子宮位置過度前傾和后屈等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年人工流產(chǎn)數(shù)為1 300萬人次，人流不全的發(fā)生率為0.4%～3.8%[1]。人工流產(chǎn)的多種并發(fā)癥及其帶來的各種社會(huì)問題已經(jīng)嚴(yán)重影響了婦女的生殖健康乃至家庭和諧，成為突出的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題[2]。無痛人流術(shù)雖能減輕傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的患者疼痛，但術(shù)中常使用的鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚可明顯降低子宮平滑肌的張力、強(qiáng)度及活動(dòng)度，抑制子宮平滑肌收縮，增加了人流不全的發(fā)生率[3]。人流不全的傳統(tǒng)治療方法是再次清宮，但反復(fù)清宮易造成內(nèi)膜損傷、宮頸粘連、宮腔粘連，增加子宮穿孔、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥等的發(fā)生，且再次清宮也會(huì)給患者帶來情感上的負(fù)擔(dān)，增加費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。人流不全可歸屬于中醫(yī)“胎墮不全”的范疇，中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，并對(duì)預(yù)防并發(fā)癥有較好效果。

1 胎墮不全的根本病機(jī)

墮胎首載于《脈經(jīng)》，在《諸病源候論》中將其列為“產(chǎn)后惡露不盡候”，歸納其病機(jī)為“風(fēng)冷搏于血”“虛損”“內(nèi)有瘀血”。《婦科玉尺·小產(chǎn)》曰：“半產(chǎn)者，則猶之采折新粟，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實(shí)。”[5]人工流產(chǎn)術(shù)后，金刃損傷沖任、胞宮、胞脈，氣虛血瘀，瘀血內(nèi)阻，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，血溢脈外，離經(jīng)之血瘀于沖任、胞宮，致胞宮復(fù)舊不良，故見陰道反復(fù)出血，淋漓不止。清代名醫(yī)唐容川在《血證論》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”瘀血不去則阻塞脈道，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致出血不止，瘀血即是發(fā)病原因，也為病理產(chǎn)物，瘀血阻滯，反之加重出血。故《血證論》指出：“故凡血證，總以祛瘀為要。”瘀血不去，則新血不生，故胎墮不全根本病機(jī)為血瘀。

2 通因通用

“通因通用”出自《素問·至真要大論》：“微者逆之，甚者從之。逆者正治，從者反治”，是指用通利的藥物治療具有實(shí)性通泄癥狀的病證。病雖似“通”，而實(shí)不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免閉門留寇、養(yǎng)癰遺患，可期早愈。因此，針對(duì)胎墮不全其血瘀的根本病機(jī)，治療可以“通因通用”為指導(dǎo)的“活血化瘀，去瘀生新”為治療的基本大法。《千金方》云：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)。”[6]《傅青主女科》云：“瘀血內(nèi)攻，不知解瘀而用補(bǔ)澀，則反致新血不得生，舊血無以化。”[7]《女科證治準(zhǔn)繩》指出：“小產(chǎn)不可輕視，將養(yǎng)十倍于正產(chǎn)也......總以補(bǔ)血生肌養(yǎng)臟，生新去瘀為主。”[8]

臨床辨治胎墮不全時(shí)需緊扣“瘀血阻滯胞宮、舊血不去、新血不生”的病機(jī)，通因通用，運(yùn)用活血化瘀之法使得瘀血得去、新血速生，促進(jìn)胞宮復(fù)舊而達(dá)到止血的目的。值得注意的是，產(chǎn)后病是在產(chǎn)時(shí)亡血傷津耗氣、氣血津液虛損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，多以虛證為本，或正虛邪盛而本虛標(biāo)實(shí)，故產(chǎn)后病有多虛多瘀的病機(jī)特點(diǎn)。臨證時(shí)還需注意處理好補(bǔ)虛與祛邪之間的關(guān)系，不可一味攻伐。

3 生化湯的妙用

生化湯為產(chǎn)后第一方，《女科秘要》言其：“產(chǎn)后諸證，但以生化湯為君，其余不過隨證加減而已。”[9]《傅青主女科》卷上：“此癥勿拘古文，妄用蘇木、蓬、棱，以輕人命。其一應(yīng)散血方、破血藥，俱禁用。雖山楂性緩，亦能害命，不可擅用，惟生化湯系血塊圣藥也。”[10]張秉成著《成方便讀》卷4：“治產(chǎn)后惡露不行，腹中疼痛等證。夫產(chǎn)后血?dú)獯筇摚坍?dāng)培補(bǔ)，然有敗血不去，則新血亦無由而生，故見腹中疼痛等證，又不可不以祛瘀為首務(wù)也。方中當(dāng)歸養(yǎng)血，甘草補(bǔ)中，川芎理血中之氣，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑入營，助歸、草以生新，佐芎、桃而化舊，生化之妙，神乎其神。用童便者，可以益陰除熱，引敗血下行故道耳。”[11]生化湯中當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血；臨床常加用枳殼理氣行血；益母草為產(chǎn)科圣藥，《本草綱目》謂其“味辛苦、性涼，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新及利水消腫之功效”，與蒲黃、五靈脂、茜草共奏活血祛瘀止血之功；可適當(dāng)配伍三棱、莪術(shù)之品，以行氣破血，對(duì)于頑固宮內(nèi)組織殘留者，往往效果較佳，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)三棱及莪術(shù)能多方面調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜，改變血液流性，加速血液流動(dòng)速度，改善微循環(huán)，加速自身異物的清除，促進(jìn)病變恢復(fù)，具有鎮(zhèn)痛抗凝血作用[12]。臨證時(shí)常加用黨參、南沙參、黃芪等益氣之品，以增加益氣扶正之功，使得機(jī)體可正氣充盛以祛邪外出；在排除患者藥物過敏前提下可酌加土鱉蟲、水蛭等嗜血通絡(luò)之品，加強(qiáng)走串之力，幫助殘留物排出。研究表明，生化湯基于中醫(yī)理論從整體進(jìn)行辨證治療，組成藥物有效成分可促進(jìn)子宮收縮、抗炎止血、改善子宮血液循環(huán)，從而促進(jìn)人流術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復(fù)[13]。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究顯示，生化湯提取物能增強(qiáng)子宮的收縮能力，君藥當(dāng)歸是方中主要藥效物質(zhì)，對(duì)子宮的作用呈雙向調(diào)節(jié)[14]；現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，益母草的主要成分為益母草堿和水蘇堿，可通過興奮子宮平滑肌上的α和H1受體，促進(jìn)子宮的節(jié)律性收縮，增強(qiáng)子宮的收縮幅度，利于殘留胎盤、胎膜的排出[15]。還有研究認(rèn)為，生化湯能降低血瘀證大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，起到活血化瘀的功效[16]。

4 熨燙治療

熨燙治療基于中醫(yī)“內(nèi)病外治”的思想，是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的重要組成部分，《圣濟(jì)總錄》指出：“治外者，由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達(dá)者是也。”在治療人流不全的頑固宮內(nèi)組織殘留者時(shí)，常選用溫經(jīng)散寒、活血化瘀類中藥，將中藥材經(jīng)過精細(xì)加工成藥粉后裝入一次性無紡布袋中，把藥推平，用開水淋濕做成一張藥片，待溫度合適后平鋪敷于下腹部，準(zhǔn)備一個(gè)中號(hào)熱水袋裝2/3～3/4開水，放在藥片上以維持溫度，治療時(shí)間為30 min，通過經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，經(jīng)由皮膚吸收進(jìn)入全身血液循環(huán)達(dá)到有效血藥濃度，既避免了肝臟的首過效應(yīng)及胃腸道破壞，還降低了藥物毒性和產(chǎn)生的不良反應(yīng)，加速局部組織血液流通代謝，使氣血運(yùn)行暢通，更利于藥物的吸收，從而松解局部組織，幫助殘留組織物排出，促進(jìn)子宮復(fù)舊，臨床效果顯著。

5 臨床應(yīng)用

田志華[17]將100例人工流產(chǎn)術(shù)后患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組給予抗生素+益母草，觀察組基于抗生素+生化湯+穴位貼敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間、出血量、促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮等方面優(yōu)于對(duì)照組。陳曉萍[18]將人流術(shù)后患者80例作為觀察對(duì)象，對(duì)照組給予常規(guī)抗感染治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予生化湯與調(diào)血湯序貫治療。結(jié)果觀察組單層子宮內(nèi)膜厚度、陰道出血時(shí)間等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。表明生化湯對(duì)于治療人流術(shù)后陰道出血及內(nèi)膜修復(fù)具有確切的臨床療效。

人流術(shù)后瘀血留于胞宮，瘀血不去，新血難生，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故常見宮腔積血，全身或局部疼痛。尹可華[19]以人流及產(chǎn)后胎膜殘留患者27例作為研究對(duì)象，結(jié)果表明服用生化湯3～5劑后腹痛、出血量增多，繼之出血量逐漸減少，腹痛減輕或消失。王璐[20]將160例早孕行人工流產(chǎn)術(shù)患者隨機(jī)分為ABCD四組，每組40例，A組給予口服抗生素治療，B組在A組基礎(chǔ)上給予生化湯口服，C組在A組基礎(chǔ)上加用臍灸，D組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合臍灸和生化湯口服，結(jié)果A組與B組比較，D組與A、B、C組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明服用生化湯后可使宮腔積血、月經(jīng)復(fù)潮情況顯著改善。

生化湯加減除對(duì)于治療人流術(shù)后陰道出血、宮腔積血、疼痛具有顯著療效之外，何翰忠等[21]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后(包括人流術(shù)后)尿潴留患者使用益母生化湯加減后，能自行排尿，無腹痛、尿痛且停藥后無復(fù)發(fā)。吳凌燕[22]觀察發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)后服用生化湯可明顯減少排出殘余胚膜時(shí)間和陰道出血時(shí)間。

不過如果產(chǎn)婦感受溫?zé)帷⑹钚皶r(shí)，則需辨證論治，不能拘泥于產(chǎn)后宜溫不宜涼的治則，清·吳瑭《溫病條辨》言：“一概用生化湯從事……成陰虛勞病，可勝悼哉。”《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為，產(chǎn)后感受溫?zé)嶂埃雇淳馨矗p者用當(dāng)歸、丹參、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇導(dǎo)瘀下行；若氣血虛極陰虧明顯者，加沙參、棗仁、熟地、玉竹養(yǎng)陰[23]。

6 結(jié)語

綜上，在通因通用法指導(dǎo)下，應(yīng)用口服中藥聯(lián)合中藥外治法治療胎墮不全，可有效清除宮內(nèi)殘留組織，恢復(fù)子宮內(nèi)膜，避免再次清宮，減少宮腔粘連、子宮穿孔等清宮的并發(fā)癥，避免因?qū)m腔操作而帶來感染等風(fēng)險(xiǎn)，具有療效好、損傷小、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)注意，通因通用法屬于因勢利導(dǎo)，“四兩撥千斤”，與峻下法有區(qū)別，所以，一般應(yīng)避免使用峻猛烈藥(如甘遂、芫花等)；劑量亦宜輕些、小些，使之“中病即止”“下而勿損”。同時(shí)，使用此法時(shí)需結(jié)合B超判定，若宮內(nèi)殘留組織直徑<2.0 cm，陰道出血較少，可適當(dāng)選用；若存在陰道流血較多或者藥物保守治療失敗者，仍需及時(shí)行清宮術(shù)。