喻秀蘭主任醫(yī)師治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗(yàn)

王麗杰，喻秀蘭

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Post-menopausal osteoporosis，PMOP)屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇，主要是由于絕經(jīng)后婦女腎精不足等因素導(dǎo)致骨失滋養(yǎng)的全身性慢性骨骼疾病，是一種與年齡增長(zhǎng)相關(guān)性疾病[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為雌激素缺乏是PMOP發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵因素，由于絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，導(dǎo)致骨吸收迅速增加，造成骨的吸收和形成之間失衡，增加了骨質(zhì)疏松及相關(guān)部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)[2]。PMOP患者骨骼脆性增加，易引發(fā)骨折，骨折會(huì)引起疼痛、骨骼變形等嚴(yán)重合并癥，影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，已成為我國(guó)面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)有關(guān)研究顯示，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者已近7 000萬(wàn)人，其中PMOP約占80%，并且隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，其患病率還將進(jìn)一步增加[3]。

喻秀蘭主任醫(yī)師是湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新聯(lián)盟理事，中醫(yī)學(xué)博士，高級(jí)心理咨詢師，師從國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授，臨床工作20余載，對(duì)于治療PMOP經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)將喻秀蘭老師治療PMOP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)PMOP的認(rèn)識(shí)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可歸于中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。《素問(wèn)·痿論》認(rèn)為：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。有所遠(yuǎn)行勞倦……則骨枯而髓虛。故足不任身，發(fā)為骨痿。”提示腎主藏精，當(dāng)腎陰精虧虛時(shí)，骨髓無(wú)以化生，骨骼失養(yǎng)致骨枯而髓減，故發(fā)為骨痿。《素問(wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”提示腎精是否充足，直接關(guān)系到骨骼的發(fā)育與生殖機(jī)能，另外女子經(jīng)水?dāng)嘟^是因?yàn)槟I精不足致沖任二脈虛及太沖脈衰少。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》認(rèn)為：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。”提示脾失健運(yùn)，則水谷精微不化，筋骨肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)“不用”之象。本病與五臟均相關(guān)，主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，其病理特點(diǎn)以“虛”為主。

2 治則

2.1 肝腎為本

腎主骨生髓，為先天之本，腎精盛衰與骨骼強(qiáng)弱密切相關(guān)。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)。”提示腎臟與骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育有密切聯(lián)系——即腎精充足，則骨髓充盈，骨骼發(fā)育強(qiáng)健；反之腎精虧虛則精不生髓，骨失充養(yǎng)，則骨骼脆弱易骨折，臨床上患者易出現(xiàn)腰背酸痛、四肢軟弱乏力等臨床表現(xiàn)[4]。肝主疏泄、主藏血，為女性月經(jīng)來(lái)潮的重要器官，葉天士主張“女子以肝為用”。肝氣郁滯時(shí)，血行不暢致瘀，筋脈骨骼失養(yǎng)，因此女性絕經(jīng)后更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》言：“夫痿證之旨……肝傷則四肢不為人用，蓋肝主筋，而筋骨拘攣。”也提示“痿證”與“肝傷”關(guān)系密切，因此中老年女性養(yǎng)肝尤為重要。喻老師主張治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者時(shí)應(yīng)肝腎同調(diào)，遵循補(bǔ)腎為本，兼以調(diào)肝為治則，臨證常用桑寄生、續(xù)斷、杜仲、墨旱蓮、女貞子、枸杞、桑葚、石斛等補(bǔ)腎、強(qiáng)筋骨之品，配伍白芍、郁金、合歡皮等，使肝血充足而肝氣調(diào)達(dá)。李中梓《醫(yī)宗必讀》中提出“肝腎同源”“乙癸同源”，肝藏血、腎藏精，精血相互滋生轉(zhuǎn)化，互為源頭，精足髓充，從而達(dá)到事半而功倍之效。

2.2 脾腎并重

臨床上喻老師重視患者的脾胃運(yùn)化功能。脾為后天之本，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收依賴于脾土的運(yùn)化，故脾是機(jī)體氣血生化之源。生理上脾腎的相關(guān)性體現(xiàn)在先天與后天的相互滋生上——先天滋養(yǎng)、激發(fā)后天，后天補(bǔ)充、促進(jìn)先天。脾胃的運(yùn)化功能正常有賴于腎陽(yáng)的溫煦及蒸騰推動(dòng)作用，故有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之說(shuō)，正如《傅青主女科·妊娠》所言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”同時(shí)腎精的補(bǔ)充也需脾胃運(yùn)化精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。二者相互為用，則氣旺血足，元?dú)獬渑妫罟菑?qiáng)壯；反之脾胃功能虛弱，后天生化乏源，無(wú)以滋養(yǎng)先天，腎臟無(wú)法藏五臟六腑之精，精少髓減則骨弱。正如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》所言：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”這些均說(shuō)明脾胃功能正常對(duì)于骨骼強(qiáng)健的重要性。喻老師臨床上善用黨參、蓮子、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆等補(bǔ)脾益氣中藥，同時(shí)囑患者忌吃性寒涼、易損傷脾氣的食品，忌吃味厚滋膩、容易阻礙脾氣運(yùn)化功能的食品，忌吃利氣消積、容易耗傷脾氣的食品。

2.3 氣血調(diào)和

脾的生理功能主肌肉四肢，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用。”《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”水谷清陽(yáng)之氣由脾氣輸布，充養(yǎng)四肢，四肢的功能活動(dòng)，與脾有密切關(guān)系；且脾性喜燥惡濕，當(dāng)脾運(yùn)化失司時(shí)，會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，加之中老年女性絕經(jīng)后陰虛體質(zhì)，往往會(huì)聚濕成痰，痰阻血脈，氣機(jī)不暢，變生瘀血，中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛，痛則不通”，而引起“不通”的原因之一即為氣滯血瘀，故骨質(zhì)疏松最主要臨床癥狀之疼痛，即是氣滯血瘀的結(jié)果。喻老師發(fā)現(xiàn)在臨床中許多PMOP患者除“痛有定處”外，還有舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)曲張等表現(xiàn)，也表明PMOP的發(fā)生與血瘀密切相關(guān)。喻老師臨床上常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、香附、枳殼、佛手等補(bǔ)氣行氣之品，配伍桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、三七、益母草等活血藥，兼顧絕經(jīng)后女性腎陰虛體質(zhì)，加減少許補(bǔ)腎滋陰藥，療效甚佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患者宋某，女，65歲，2019年10月19日初診。主訴：腰背部疼痛伴活動(dòng)受限半月余。患者平素腰膝酸軟，易發(fā)腿抽筋，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，彎腰受限，體力活動(dòng)增加時(shí)疼痛加重，休息時(shí)疼痛稍緩解，雙下肢無(wú)麻木感及放射痛，自行外用“云南白藥膏藥”5d，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。刻下：腰背部疼痛、活動(dòng)受限，偶有潮熱汗出，五心煩熱，心情煩躁，精神欠佳，納食及睡眠均一般，大便秘結(jié)，3日一行，小便正常，體重較前無(wú)明顯變化。舌脈：舌紅少苔，質(zhì)有裂紋，脈沉細(xì)無(wú)力。X線示：腰椎退行性改變；骨密度檢查：骨量減少，提示骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；②腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：骨痿(肝腎陰虛證)；治宜滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，給予自擬補(bǔ)腎調(diào)肝湯治療，處方：鹿角膠20 g，續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，補(bǔ)骨脂20 g，熟地15 g，山藥20 g，丹參、桃仁、郁金各10 g，白芍10 g，黃柏10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g。共7劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。囑其臥床休息，避免腰部劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。

7日后二診，訴腰背部疼痛稍緩解，活動(dòng)度較前好轉(zhuǎn)，精神可，睡眠正常，納食一般，二便調(diào)。舌脈：舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。守上方去酸棗仁、柏子仁，加陳皮20 g、延胡索10 g、川芎10 g，10劑，醫(yī)囑同前。

10日后三診，訴腰背部疼痛基本消失，活動(dòng)自如，精神、納眠均可，二便正常，舌淡紅苔薄，脈沉。予上方去延胡索、川芎，加麥冬10 g、沙參10 g，7劑，1劑/d。此后每半月至一月于喻秀蘭主任處調(diào)理，病情未見(jiàn)反復(fù)。

按：本案中患者為絕經(jīng)后女性，平素體質(zhì)較差，易出現(xiàn)腰膝酸軟、腿抽筋等腎精不足癥狀，至我院就診時(shí)，刻下:腰背部疼痛、活動(dòng)受限，潮熱汗出，五心煩熱，心情煩躁，大便秘結(jié)。觀患者舌脈，患者系肝腎陰虛，骨失充養(yǎng)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，給予自擬補(bǔ)腎調(diào)肝湯治療。方中鹿角膠、續(xù)斷、菟絲子、牛膝、補(bǔ)骨脂、熟地滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨；山藥滋腎益精，健脾益胃，平補(bǔ)三焦；本案為年老女性患者，氣血不足，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之說(shuō)，故給予丹參益氣補(bǔ)血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參可以促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)與愈合，預(yù)防機(jī)體骨骼的損傷和壞死，同時(shí)能夠有效降低老年人及絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松血中骨吸收生物指標(biāo)[5]；配伍白芍養(yǎng)肝柔肝、郁金疏肝解郁；黃柏清下焦腎陰虧損之虛火；酸棗仁、柏子仁潤(rùn)腸通便兼寧心安神，使患者夜臥能安、精神飽滿。二診時(shí)患者經(jīng)1周中藥調(diào)理，睡眠及情緒明顯改善，故去酸棗仁、柏子仁；患者訴疼痛雖有緩解，活動(dòng)度好轉(zhuǎn)，但仍未達(dá)到行動(dòng)自如程度，考慮上方中已有不少補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品，故加用延胡索、川芎行氣止痛，以“通”為用。三診時(shí)患者各項(xiàng)癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，故上方去止痛之品延胡索、川芎，加用麥冬、沙參養(yǎng)陰益胃生津，有助后期長(zhǎng)期調(diào)理。

4 結(jié)語(yǔ)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎三臟同治。喻秀蘭主任醫(yī)師針對(duì)本病特點(diǎn)，提出肝腎為本、脾腎并重、氣血調(diào)和的治療原則，兼顧老年女性絕經(jīng)后生理特點(diǎn)，取得較好的臨床療效。同時(shí)中醫(yī)注重“治未病”“未病先防”等思想，因此可給予絕經(jīng)期骨量減少人群早期干預(yù)，運(yùn)用中醫(yī)辨證防治，可減少本病的發(fā)生。