從伏邪論治新型冠狀病毒肺炎

楊金月，李思思，趙 勇，華 川，*，左新河，

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3.湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

2019年12月湖北省武漢市出現了不明原因肺炎患者，這是第7種可以感染人類的冠狀病毒，國際病毒分類委員將新型冠狀病毒命名為“SARS-Cov-2”(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)[1]，WHO將新的冠狀病毒導致的肺炎疾病命名為“新型冠狀病毒病(Corona virus disease 2019，COVID-19)”，國家衛健委英文名稱與WHO一致，中文名稱定為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱為“新冠肺炎”[2-3]。根據國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。截至2020年3月2日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，確診病例30 004例(其中重癥病例6 806例)，累計治愈出院病例47 204例，累計死亡病例2 943例，累計報告確診病例80 151例[5]。

1 伏邪理論

1.1 伏邪的理論淵源

伏邪理論最早可追溯到《黃帝內經》中的“冬傷于寒，春必病溫”的“伏寒”理論。明代之前，伏邪理論多以伏毒、伏氣、伏寒、伏陰、伏陽、伏暑、伏溫、伏火、伏熱、伏痰等被應用到醫學理論及臨床實踐中[6]，直到明代醫家吳又可基于前人思想，在《瘟疫論》中創新地提出“伏邪”概念：“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發為瘟疫。”這標志著伏邪理論正式形成[7]。

1.2 伏邪的概念

《中醫大詞典》[8]將伏邪定義為：“伏邪，是指藏伏于體內而不立即發病的病邪”，伏邪作為字面意思來講是指一種感而不隨即發病，而伏藏于體內的致病因素。伏邪有廣義和狹義之分，狹義的伏邪指基于“伏寒化溫”理論認為外邪侵犯人體，正氣無力托邪外出，則邪氣伏藏于內逾時而發，即“伏氣溫病”之說。廣義的伏邪是指一切感而不即發的邪氣，指外感六淫以及七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等諸病理產物[9]。

1.3 伏邪發病條件

“邪之所湊，其氣必虛”“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”均強調了正氣不足導致邪氣入侵，《溫熱逢源·伏溫從少陰初發證治》云：“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰”，《溫病條辨》云：“先天之毒，藏于腎臟”，腎為稟受于父母的先天之本，父母的伏邪亦可影響其子女，伏于體內。這說明機體先天正氣不足，后天失于調養，免疫低下，無力抗邪，病邪侵襲人體，邪氣潛藏伏匿，不易察覺，逾時而發。《王氏醫存》云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”外感六淫邪氣，治不得法，邪氣伏藏日久阻礙臟腑經絡氣血運行，亦有內傷七情久病失治誤治，或治病僅治標未治本，遺邪內伏，伺機而作[10]，導致氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等病理產物，病邪侵襲人體不僅導致邪氣伏藏，亦為日后引動伏邪發病的誘因，邪氣伏藏則是伏邪致病的病理基礎[11]。因此，伏邪在內為正氣本虛，誘邪深入，外感六淫，內傷久病，外感或內傷伏邪日久，亦耗傷正氣，內憂外患，遂致發病。

2 伏邪與新型冠狀病毒肺炎

2.1 隱匿潛藏，逾時而發

COVID-19潛伏期為1～14天，鐘南山院士團隊認為不排除“超級傳播者”[2]，這與伏邪致病是一個量變的過程相似，且初始癥狀與普通的呼吸系統疾病相似，容易被忽視或失治誤治，導致邪氣內伏深入，臨床亦有臨床癥狀不明顯，但影像學顯示逐漸加重[12]，表現出伏邪致病的隱匿特征。從外因來說，基于五運六氣理論，2019年乙亥歲冬武漢氣候異常，濕、火、熱、寒相互夾雜，尤以濕、熱表現突出，這樣的氣候條件也為病原微生物提供了溫床，適合其繁殖與傳播[13]。從內因來論，冬天氣候寒冷，腠理致密，陽氣不足，邪氣難發散，中國人年末繁忙，失于休息，易傷正氣，有關報道顯示，合并基礎疾病的老年患者較易感染且病情較重，“冬藏于精者，春不病溫”，老年人腎精衰弱，正氣不足，內傷久病，易于夾痰瘀等伏邪，因此，更易致病[14]。吳又可云：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間外邪因而乘之”，正氣不足，外邪引動，從口鼻眼而入，邪伏積聚，邪盛正損，正不勝邪，則疾病爆發，且冬季呼吸系統疾病易于發生，亦體現了伏邪致病的時機性。

2.2 邪伏多處，致病廣泛

《黃帝內經》中認為伏邪的特征為“邪氣留連”“留而不去”，伏邪部位廣泛如皮膚、血肉、筋骨及五臟六腑等[6]。伏邪的致病特征亦與COVID-19相似。COVID-19病位多認為在肺脾，以濕、毒、瘀、閉為基本病機，臨床多出現發熱、干咳、乏力，伴有鼻塞、流涕、咽痛、納差、肌痛和腹瀉等癥狀[15]。COVID-19多通過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣，司呼吸，在竅為鼻，因此，外邪首先犯肺，出現一系列呼吸系統癥狀，重癥患者更是出現急性呼吸窘迫綜合征，且肺與大腸為表里，肺失宣降，行水失司，無力肅降傳津于大腸，則發腹瀉。研究表明COVID-19患者多出現乏力、納差、舌苔厚膩等“內濕”表現[16]。武漢位于長江流域，濕氣偏盛，外邪濕氣較重，外濕引動內濕，且肺為脾母，母病及子，脾失健運則運化水濕失常，濕邪偏盛，亦導致腹瀉，肌肉酸痛，脾作為后天之本，脾失健運則氣血生化失調，肌肉失養，正氣不足，無法滋養先天，亦影響胃受納與腐熟。肺脾受邪則心無力朝百脈，貫通心脈、腎不納氣、肝失調達疏泄，導致COVID-19患者胸悶憋氣，咳嗽喘促，正氣大傷，嚴重者逆傳心包，出現閉證及脫證，陰陽離絕之候。截至目前，有報道稱COVID-19易導致肝損傷及D-二聚體、心梗三項均大幅度升高[17-18]。《諸病源候論》認為“邪伏多處”，這亦能解釋COVID-19最終進展為多器官衰竭。

2.3 伏邪性熱，傷陰阻絡

對于伏邪的轉化，大多數醫家認為“伏寒化熱”。《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》將本病定義為“瘟疫”。吳又可《瘟疫論·下卷·行邪與伏邪之別》論述伏邪溫疫：“伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及。至其發也，邪毒漸張，內侵于腑，外淫于經，營衛受傷，諸證漸顯，然后可得而治之。”COVID-19的表現屬于伏氣溫病的范疇，伏于膜原，受冬季之寒，藏于少陰，發為春溫，《溫熱逢源·詳注靈樞素問伏氣化溫諸條》云：“郁久而發者為溫病……有伏氣內發之溫邪”。由于伏邪多為藏匿于里，入里則郁，郁久化熱，耗傷氣血津液[19]。COVID-19多表現為發熱、乏力，危重患者多為中低熱與伏氣溫病表現相似。

2.4 伏邪性濕，化熱成毒

《素問·異法方宜論篇》云：“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對曰：地勢使然也。”武漢位于江漢平原，常年降水充沛，居長江之畔，為“百湖之城”，陳平伯《外感溫病篇》認為：“東南地卑水濕，濕熱傷人獨甚”，且2019年末武漢感受非時之氣，深冬不寒反暖，地域濕氣偏重，武漢飲食偏于辛辣刺激，脾胃化熱生濕，困于中焦，濕熱相攜，復感外邪，易夾濕熱邪毒，濕性重濁粘滯，邪郁化火成毒，傳染性強，易于流行，病情較重。

3 基于伏邪學說對新型冠狀病毒肺炎的治療

3.1 未病先防，扶正驅邪

2020年1月23日，武漢作為疫區中心，率先封城，隨后湖北省及全國均處于居家防疫狀態，此時要注意飲食有節，起居有常，運動有度，情志調達。“四季脾旺不受邪”，尤其是老年新冠肺炎患者合并基礎疾病更要注意治療基礎疾病，固護正氣，益氣健脾，防邪入侵。《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，且五志過極易于化火。居家隔離期間人們對于疫情有不同的態度，易于五志過極化火，《黃帝內經·上古天真論》云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，居家隔離期間要調理好心態，等待疫情解除。《靈樞·逆順》云：“上工治未病，不治已病。”疫情以來，多地發布了預防COVID-19的中藥方劑，多為益氣補肺、健脾化濕、清熱解毒功效的中藥，“黃芪-防風-白術”藥對使用最多，體現中醫理論中氣的防御作用，成方中多以玉屏風散益氣固表、調節營衛，銀翹散辛涼透表、清熱解毒使用頻次較多[20]。《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》建議用蔥豉湯合玉屏風散加味用于僅有臨床癥狀而未明確診斷的輕癥患者，亦有熏艾及香囊用于驅邪避晦，預防COVID-19[21-22]，周銘心擬益氣健脾、利肺養陰功效的防疫代茶飲藥方等均為通過扶正驅邪治未病。

3.2 既病防病，截斷扭轉

COVID-19由正氣不足，或宿有伏邪，受濕熱之邪誘發，從而導致熱、喘、瘀、脫、虛變證，生濕毒、熱毒、瘀毒等病理產物。COVID-19傳染性強，人群普遍易感，《溫疫論》云：“大凡客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，因此，驅邪為第一要務。目前，中醫藥在COVID-19的治療中發揮了獨特優勢。國家衛生健康委員會發布的新冠肺炎診療方案建議以中西醫結合治療COVID-19。該病可分4個階段辨治：早期、進展期、極期(危重期)、恢復期等，分別予以早期辟穢化濁、宣肺透邪，進展期宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡，極期開閉固脫、解毒救逆，恢復期清解余邪[23]。早期及進展期及時驅邪是預后的關鍵，從目前收治的COVID-19患者來看大多數預后尚可，但抗病毒治療及激素抗菌抗炎缺乏循證依據。中醫藥從整體著手，辨證論治，治療“伏邪溫病”的歷史悠久，從目前的治療方案統計，中成藥有藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)用于未明確診斷但有癥狀或有接觸史的醫學觀察期人員，國家中醫藥管理局制定的組方一——“清肺排毒湯”由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散為基礎方治療早期寒濕阻滯；組方二由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲為基礎方取宣肺透邪、解毒通絡之效；組方三以麻杏薏甘湯、麻杏石甘湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃加術湯為基礎方取宣肺化濕、清熱透邪、瀉肺解毒之效[24]。經方今用，均體現了中醫藥的同病異治、辨證論治，截斷疾病的進展，驅邪外透。

3.3 驅邪外出，瘥后防復

截止2020年3月2日，44 547名COVID-19患者治愈，這一部分群體大多處于逐漸恢復階段，但又尚未完全驅邪外出，機體正氣防護尚不穩定，當積極鞏固，避免出現病情反復。邪氣內伏，損傷五臟六腑之正氣，易導致濕毒瘀積聚，纏綿難愈。因此，COVID-19患者出院后仍然要進行14天的自我健康監測，避免外出，佩戴口罩，分餐飲食，不適隨診[4]。正虛之處即為容邪之所[25]，因此，“補”是瘥后患者防護一大準則。伏邪隱匿易反復致病，因此，補并非完全補虛亦是扶助正氣，正盛而能勝邪，驅邪外出[26]，此時應用中藥湯劑、針刺、調節身心及配合傳統功法的特色康復治療固護正氣，驅邪外出，以防病情反復[27]。

4 結語

本研究基于伏邪理論為臨床的疑難雜病提供思路，COVID-19在臨床無特效藥物治療，其發病體現了正氣虛弱，伏邪觸感引動。邪氣潛伏則疾病纏綿難愈，病情的長短視邪氣潛伏的深淺及正氣的強弱有關，因此，補益正氣，固護脾胃，驅邪伏邪，截斷疾病的進一步發展，是治療COVID-19的基本原則。盡管COVID-19疫情逐漸明朗，但四時皆有邪氣，依然要根據中醫基礎理論，觀四時之變，防邪侵入。