功能性消化不良中醫證型研究進展

★ 任小軍 陳英（1.新疆醫科大學第四臨床醫院脾胃病科 烏魯木齊 830000；2.新疆昌吉回族自治州中醫醫院脾胃病科 新疆 昌吉 831100）

能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指胃、十二指腸功能紊亂而導致的一種以餐后飽脹不適、上腹灼痛感或食欲缺乏、噯氣、惡心等為臨床表現，經各種客觀檢查排除引起這一臨床表現的器質性疾病的一組臨床癥狀群［1］。有研究顯示FD的全球患病率為10%～30%［2］，在亞洲地區普通人群中FD的發病率約為8%～23%［3］且發病率呈上升趨勢。本病病情復雜、病情遷延變化、現代醫學治療臨床療效尚不如人意，且本病易伴有心理障礙，已成為一種嚴重影響人們正常生產生活的身心類疾病。近年來有文獻報道中醫學通過辨證論治取得了較好的臨床療效［4-8］，本文就近年來有關功能性消化不良的中醫證型的研究做一綜述。

1 疾病的認識

1.1 現代醫學對FD的認識 2016年Rome Ⅳ標準延續了Rome Ⅲ對FD的分類，即依據癥狀與進餐的關系分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）［1］。現代醫學對FD的發病機制仍無確切認識，可能與胃腸動力障礙、內臟高敏感性、HP感染、焦慮抑郁等不良情緒具有一定相關性。

1.2 中醫學對FD的認識 中醫學尚無功能性消化不良的病名，根據其臨床表現可歸屬為“痞滿”“胃脘痛”的范疇。2017年中華中醫藥學會脾胃病分會發布了《功能性消化不良中醫診療共識意見（2017）》根據Rome Ⅳ診斷標準》將上腹痛綜合征（EPS）定義為中醫的“胃脘痛”，餐后不適綜合征（PDS）定義為中醫的“胃痞”，其中醫癥型分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒（弱）、寒熱錯雜 5 種類型［9］。

2 中醫證型分類

由于FD病因病機的復雜性及個人體質的差異性，雖有大量針對FD中醫辨證分型的研究報道，但對其辨證分型仍無統一的認識，因此功能性消化不良的中醫辨證分型出現多樣性。如袁嘉儀等［10］歸納總結李培教授臨床經驗時發現，功能性消化不良常見的證型為肝郁脾虛型、脾胃虛弱型、寒熱錯雜型、飲食積滯型及痰濕中阻型；沈淑華等［11］總結王坤根老師的門診病人發現，功能性消化不良的主要證型為肝氣犯胃、脾虛氣滯、胃氣不和、氣滯濕阻、痰熱內擾，5種最常見證型；劉汶等［12］對1000例FD患者進行辨證分型研究，發現其癥型可分為肝郁氣滯、肝氣犯胃、脾胃虛弱、濕熱滯胃4種癥型，且肝郁氣滯型占25.8%、肝氣犯胃型26.2%、脾胃虛弱型23.2%、濕熱滯胃型24.7%。陳婷等［13］研究發現脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃虛弱仍為FD的最主要證候，同時脾胃濕熱、寒熱錯雜、胃陰不足等證候的比例也有所增加。此外有研究報道，在我國不同地域FD的中醫證型的分類及不同證型所占的比例也不同。胡學軍等報道廣州地區功能性消化不良患者中以“脾胃氣虛證”為多，約占5種證型的41.7%［14］；楊家耀等報道武漢地區FD患者中以“寒熱錯雜證”居多，約占37%［15］，張帆研究發現成都地區FD患者中以“脾胃濕熱證”最多，約占31.7%［16］，目前我國西北地區尚無有關FD中醫證型分布特特點的研究。為規范FD的中醫證型分類，2009年中華醫學會脾胃病分會制定《消化不良中醫診療共識意見》將其分為脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯雜型［17］，此后2016年中華中醫藥學會脾胃病分會制定《功能性消化不良中醫診療專家共識意見》仍然沿用了2009的證型分布。規范統一的辨證分型有助于對疾病的認識及研究管理，但針對本地區具有地域特色的癥型分類可能會更好的指導臨床進而提高臨床療效。

3 中醫證型與西醫分型

現代醫學將功能性消化不良分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩種亞型，這與中醫學對疾病辨證分型論治的認識不謀而合［18］。沈叔華等［19］通過對268例FD患者西醫亞型和中醫證型的調查研究，發現FD的西醫分型與中醫證型間存在中度關聯性（r=0.591，P<0.05），其中上腹痛綜合征（EPS）與肝胃不和型存在中等強度關聯（r=0.526，P<0.05），餐后不適綜合征（PDS）與脾虛氣滯型存在中等強度關聯（r=0.591，P<0.05）。茅霄蕓等［20］對120例FD患者中醫證型與西醫亞型的關聯性研究發現：功能性消化不良患者不同亞型與中醫證型分布有明顯相關性，差異具有統計學差異（P<0.05），其中餐后不適綜合征（PDS）與脾虛氣滯型存在關聯性（P<0.05；上腹痛綜合征（EPS）與肝胃不和型存在關聯性（P<0.05）。開展不同FD中醫癥型與PDS、EPS的研究，有助于將中醫辨證論治與現代醫學研究結合起來，從而歸納總結FD的中醫癥候學特征，為進一步開展大規模中醫臨床研究及辨證論治提供有力依據，有助于中醫學對FD客觀量化的研究。

4 發病機制及相關因素

4.1 發病機制 功能性消化不良的發病機制尚不明確，已知可能與以下諸多因素相關。①胃腸功能障礙：胃腸功能障礙包括胃排空延遲及近端胃順應性下降，從而導致一系列消化不良的癥狀［21］。但有學者提出，部分FD患者進食候早期出現胃排空加速［22］，且認為胃排空加速較胃排空延緩在FD發病機制中更有價值。②內臟高敏感性：表現為對生理學刺激的不適感，對傷害性刺激呈現強烈反應［23］，有研究報道顯示，高敏感的功能性消化不良患者胃順應性顯著降低［24］。③幽門螺旋桿菌感染：HP感染是否與功能性消化不良發病相關，目前仍存在爭議，有研究報道HP陽性的功能性消化不良患者，消化道有微觀結構的改變，且癥狀與損失程度呈正相關，但根除HP，功能性消化不良患者的癥狀改善不明顯［25-26］。④胃腸激素：有研究表明中樞神經系統對異常刺激的處理和腦腸肽（brain-gut peptides，BGP）水平的異常是FD發病的核心環節［27］。⑤胃酸分泌增加：有研究表明胃酸過多可以導致受試者出現功能性消化不良的癥狀［28］，但是對于胃酸敏感性增高的患者，即使基礎胃酸分泌量正常，仍可表現為空腹不適感，服用PPI后癥狀可緩解，可見敏感性增加和胃酸分泌過多相互影響。⑥精神心理因素：精神心理因素既是致病因素，同時FD患者病情長期反復發作亦可造成精神心理障礙。

4.2 中醫證型與HP感染 HP感染引起FD的發病機制可能于HP感染后胃黏膜發生炎癥反應，釋放炎性介質，刺激神經末梢，引起胃平滑肌的功能失調有關。有研究報道，脾胃濕熱型患者幽門螺旋桿菌感染檢出率較高。 陳瑤等［29］對384例HP感染相關性胃病患者中醫證型及證候要素進行分析，結果顯示脾胃濕熱型占約39%；刑海倫等［30］研究發現脾胃濕熱型慢性胃病患者，其幽門螺旋桿菌陽性率為60.38%，且HP感染越明顯，胃黏膜炎癥也越重。李寶山等［31］研究發現208例慢性淺表性胃炎患者中中醫辨證屬脾胃濕熱型，HP陽性率占67.6%；李培彩等［32］研究發現脾胃濕熱型胃十二指腸潰瘍患者其HP陽性率約50%。

4.3 中醫證型與情緒 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”早《金貴要略》中就有關于情緒與消化功能障礙相關的描述。功能性消化不良患者常有神經質、性格內向、易于焦慮等個性特點，在性格缺陷的基礎上，不良的社會心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因導致消化不良癥狀和抑郁、焦慮情緒。心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環［33］。有研究報道［34］功能性消化不良肝郁氣滯證、肝郁脾虛證中情緒差的構成比高達95.2%及76.7%，國際上有共識顯示約30%的FD患者的發病與焦慮、抑郁等不良情緒相關。

4.4 中醫證型與胃腸動力 胃腸動力障礙是功能性消化不良主要的病理生理機制之一，接近50%的FD患者存在有胃腸動力障礙［35］。不同中醫證型中胃腸動力障礙所占比例也不盡相同，黃穗平等［36］研究發現約31.25%的肝郁氣滯患者存在胃排空延遲，而脾胃虛弱型胃排空延遲的發生率為64.29%。方盛泉等［37］研究發現功能性消化不良患者中脾胃虛弱型胃動力障礙更為嚴重，上述學者的研究成果基本一致，可見中醫辨證屬脾胃虛弱型的FD患者，其更多的表現為胃腸動力障礙，促胃腸動力類藥物可能會獲得更好的療效，此類基礎研究為中西醫結合、個體化治療提供了有力證據。

5 討論

綜上所述，現代醫學對FD進行了大量研究工作，對其病因及發病機制有了較為深入的認識，但由于疾病的復雜多樣性，故對其病因及病理生理學機制尚無清晰明確的認識，使得其治療具有一定困難，臨床療效不盡如人意。中醫學通過整體觀念和辨證論治使臨床治療個體化、精細化，取得了較好臨床療效。既往研究表明功能性消化不良不同中醫證型與西醫亞型間存在一定的相關性、不同癥型好發人群具有一定規律性。進一步探討疾病不同中醫證型的內在原因，及其病理生理學機制，有助于推動中醫辨證現代化，此方面的研究尚較少。中西醫結合是未來疾病治療的趨勢，更加清楚的闡明中醫證型與現代醫學病理生理機制的相關性是辨證論治與對因治療的結合點，具有較好的前景意義。