薛漢榮從風(fēng)寒挾濕論治咳嗽的經(jīng)驗探析*

★ 官秋霞 薛漢榮 喻強(qiáng)強(qiáng) 湯冬亮（. 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004 ；. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咳嗽是呼吸系統(tǒng)中常見的一個癥狀與疾病，大部分咳嗽患者的檢查中如胸部影像學(xué)并無明顯異常情況，但咳嗽癥狀又持續(xù)存在，因此在治療上病因針對性就不明確，在這一方面祖國醫(yī)學(xué)針對咳嗽的治療就發(fā)揮了其優(yōu)勢?？人约仁仟毩⒌陌Y候，又是中醫(yī)肺系疾病的一個癥候?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》中：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪因而客之，則為肺咳。”風(fēng)寒之邪傷于手太陰肺系之苗竅，外挾濕邪或引動內(nèi)濕之邪，則為太陰風(fēng)寒挾濕之證［1］。薛漢榮認(rèn)為風(fēng)寒外襲是肺系疾病常見的誘因，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂虺＜鎾稘裥?。針對風(fēng)寒挾濕咳嗽的治療，薛漢榮繼承并發(fā)揚(yáng)國醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想，且結(jié)合自己的臨床治療經(jīng)驗，臨床常用寒咳寧合平胃散治療風(fēng)寒挾濕咳嗽，充分體現(xiàn)了“治肺不遠(yuǎn)溫”的思想及從太陰經(jīng)論治咳嗽的重要性。

1 病因病機(jī)

咳嗽的病因有外感和內(nèi)傷兩類，外邪侵襲主要為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“至真要大論”指出：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”氣候?qū)θ梭w的一些侵害，陰陽相移，寒暑更作，氣候變化有一定的規(guī)律和限度［2］。如果四時變化無常，六氣如發(fā)生的太過或不及，或非時而有其氣，以及氣候的變化過于急劇，超過基礎(chǔ)的一定限度，亦或是超過人體的調(diào)節(jié)能力或助長了邪氣，則會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。外邪侵襲，易從口鼻抑或從皮毛而入，侵襲肺系，從而使肺氣失于宣降，氣機(jī)上逆則引起咳嗽。風(fēng)為六淫之首，其中外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，且易兼挾寒、熱、燥等外邪入侵，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪咳嗽，其中又以風(fēng)邪挾寒者居多。

肺為華蓋，主氣司呼吸，外合皮毛；風(fēng)為百病之長，當(dāng)風(fēng)邪侵襲人體時，易兼挾其他邪氣，且首犯皮毛。濕邪又有內(nèi)濕與外濕之分，由于江西三面環(huán)山，南方地勢多以丘陵、盆地為主，氣候?qū)俜忾]性，氣溫高，濕度大，屬亞熱帶濕潤氣候。因為雨水較為豐沛，氣候潮濕，常冒雨涉水，抑或居住環(huán)境過于潮濕等因素，則濕邪易侵襲人體，阻礙人體肌表、脾胃等氣機(jī)。研究表明，濕度過大時，人體中的松果腺體能分泌出大量的松果激素，此時體內(nèi)甲狀腺素及腎上腺素的濃度就會相對降低，細(xì)胞的活動度就會減弱，人就會萎靡不振［3］。其次，喜食肥甘厚膩者，多生內(nèi)濕。內(nèi)生痰濕體質(zhì)是感受風(fēng)寒挾濕的多發(fā)人群。濕為陰邪，濕性黏膩，易損傷人體陽氣，阻滯氣機(jī)，有起病慢、病程長、易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈等特點；因此在南方隆冬季節(jié)風(fēng)寒挾濕咳嗽較多見。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述“五臟六腑之咳皆聚于胃，關(guān)于肺”說明了咳嗽除病位在肺之外，也與脾胃之間有著重要的關(guān)系［4］。《薛生白醫(yī)案》“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾胃者”充分說明了肺與脾在生理上的關(guān)系，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，而脾的運(yùn)化又依賴于肺的宣降功能，正常才能輸布全身［5］。若脾失于健運(yùn)，肺失于宣降，津液的運(yùn)行及代謝異常，水液停滯，聚成痰飲，則見痰多、咳喘等癥。

《傷寒說意》中“足太陰，濕土也，手太陰之金，應(yīng)從濕化，而太陰經(jīng)病，陽虛則手太陰化氣于濕土，陽盛則手太陰不從濕化而從陽明之燥化”，因此脾陽虛之人外感風(fēng)寒之邪易化成濕氣。《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》“秋傷于濕，冬生咳嗽，上逆而咳”解為：長夏之濕，每易反常移行至秋令，在江南一帶尤為多見，濕邪阻滯脾胃，阻礙脾胃運(yùn)化水濕則聚濕成痰［6］，隆冬季節(jié)天氣寒冷，脾陽虛之人易感寒邪，素體內(nèi)伏濕邪之人，得寒邪之引觸，則上逆犯肺，導(dǎo)致肺氣失于宣降，則見咳聲緊悶，咳少嗽多，痰稍咳即出，胸脘痞悶，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑等癥狀。

2 辨治要點

風(fēng)寒挾濕咳嗽臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽聲緊悶，多以晨起或夜間咳甚，且以咳少嗽多，多以受涼或進(jìn)食生冷食物引起，痰白稀或白黏膩，常伴有頭痛肢楚困重，鼻塞，惡寒發(fā)熱，口干，不欲飲水或飲水量少，胸悶脘痞，口中粘膩，舌質(zhì)淡苔白或白膩，脈浮濡滑或濡緩。風(fēng)寒之邪通過口鼻及皮毛侵襲人體，導(dǎo)致肺失清肅，宣降失常，出現(xiàn)咳嗽咳痰，惡風(fēng)，頭痛肢楚，鼻塞或惡寒發(fā)熱等外感風(fēng)寒表證；在此基礎(chǔ)上兼挾濕邪或素體濕盛，濕阻脾胃，脾失健運(yùn)，則見胸悶脘痞；津液不得上呈，則口干不欲飲水或飲水量少，口中粘膩，脈浮滑或濡等。

3 立法選方

3.1 治肺不遠(yuǎn)溫，選方寒咳寧合平胃散 寒咳寧為國醫(yī)大師洪廣祥教授臨床經(jīng)驗用方，是洪廣祥教授通過長期臨床實踐得出的，用于寒咳的治療臨床療效確切。方中麻黃為君藥，具有祛風(fēng)解表、宣肺止咳的作用；法半夏、細(xì)辛為臣藥，法半夏辛、溫，歸脾胃肺經(jīng)，是燥濕化痰之要藥，細(xì)辛以解表散寒、祛風(fēng)通鼻竅；款冬花、紫菀、辛夷、蒼耳子為佐藥，紫菀辛散苦泄，祛痰作用明顯，偏于化痰止咳，款冬花辛溫，止咳作用強(qiáng)，偏于宣肺止咳，款冬花與紫菀相配消痰下氣，止咳作用倍增，辛夷花、蒼耳子辛溫，皆可發(fā)散風(fēng)寒、宣通鼻竅；甘草調(diào)和諸藥［7］。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，該方藥少而精，方中蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、生姜、大棗。本方為濕滯脾胃的基礎(chǔ)方，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，居中焦而主運(yùn)化，如脾不健運(yùn)，且氣機(jī)受阻，則見胃脘不適，肢體沉重，口干不欲飲等［8］。方中蒼術(shù)為君藥，其辛溫香苦，入中焦而能燥濕健脾，濕祛則脾能健運(yùn)；方中厚樸為臣藥，其芳香苦燥之功能行氣以除滿，與蒼術(shù)合用能行氣除濕，燥濕健脾，氣行則濕濁得以祛；陳皮為佐藥，理氣和胃，燥濕醒脾，助蒼術(shù)、厚樸運(yùn)脾行氣祛濕；甘草調(diào)和諸藥，生姜、大棗能行水濕且調(diào)和脾胃。寒咳寧的主要特點是根據(jù)風(fēng)寒咳嗽的病機(jī)-風(fēng)寒襲肺、肺失宣肅-特點以“肺開竅于鼻”“鼻為肺之門戶”的理論組建藥方，達(dá)到肺鼻同治及雙向調(diào)節(jié)的止咳功效。藥效實驗結(jié)果表明，寒咳寧有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎、抗病毒、抗菌的作用。平胃散為燥濕健脾之經(jīng)典方，從脾胃的生理功能和特點出發(fā)，在燥濕的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)脾胃的氣機(jī)，恢復(fù)中焦的運(yùn)化，以杜生痰之源，也使肺的氣機(jī)得以宣降。全方以疏散風(fēng)寒，燥濕運(yùn)脾為法。兩方中麻黃、蒼術(shù)為君藥，《本草綱目》：“蒼術(shù)，甘而辛烈，性溫而燥，陰中陽也，可升可降。入足太陰、陽明，手太陰、太陽之經(jīng)。”用于風(fēng)寒表證，本品辛散，能開腠理，發(fā)汗解表，祛除風(fēng)寒邪氣，又長于勝濕；兩藥合用以燥濕解表。方中細(xì)辛、法半夏、款冬花、紫菀為臣藥，以解表宣肺止咳。辛夷、蒼耳、厚樸、陳皮為佐藥，諸藥合用以溫肺燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥，生姜、大棗能散水濕且和胃降逆，調(diào)和脾胃。寒咳寧從外散寒解表，平胃散于內(nèi)燥濕化痰，兩方合用，藥味精簡，相輔相成。

3.2 加減變化 若伴有喘咳，痰白稀，咯痰不暢，喉中痰鳴有聲者，薛漢榮常加用桂枝、厚樸、杏仁等宣肺平喘；若伴有咳嗽咽癢，咽喉異物梗阻不適感，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白或微膩，薛漢榮常以荊芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、蘇葉、桃仁、百部、射干等藥。方名清咽利竅湯，為國醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)，有著清咽利竅，條暢氣機(jī)，降氣止咳之意。本方對于各種疾病如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎、慢性咽喉炎等引起的鼻后滴綜合征的咳嗽都有較好的治療效果。若咽喉“瘀熱”較甚者，可加丹皮、夏枯草涼血散瘀，清肺瀉熱；若伴有反酸、噯氣、胸骨后燒心干，或伴有咽干、音啞等癥狀，常選用旋復(fù)花、代赭石、煅瓦楞子、川楝子、黃連等和胃降逆，條暢氣機(jī)；若有外感風(fēng)寒之邪之癥，內(nèi)有胸悶、痰黏、晨起口黏、喜熱惡冷、舌苔黃白相兼厚膩等濕熱郁肺之癥，薛漢榮常加用連翹、赤小豆、桑白皮、茵陳、枳實、苦杏仁、法半夏（既麻黃連翹赤小豆湯）清熱化濕，宣暢肺氣。本方系《傷寒論》為濕熱黃疸偏表而設(shè)，后有人根據(jù)其組方特點進(jìn)行調(diào)整用于治療慢性咳嗽濕熱郁肺的治療。本方技能清利濕熱，又能宣暢肺氣，既能外散表邪，又能內(nèi)清“瘀熱”，是一個表里雙解，雙向調(diào)節(jié)治療濕熱內(nèi)郁咳嗽的良方；若兼挾神疲乏力、怯寒、雙足不溫、小便清長、脈沉微等陽虛之癥時，薛漢榮常加用麻黃附子細(xì)辛湯，在宣肺解表，祛濕化痰的基礎(chǔ)上以助陽。

4 驗案舉例

羅某，男，29歲。2018年9月19日初診。反復(fù)咳嗽1年余，當(dāng)時因受涼引起咳嗽，無發(fā)熱，咳白色黏痰，咽癢即咳，咳少嗽多，咳聲緊悶，無明顯怯寒，但口黏，喉中有痰滯咽喉感，無鼻塞流涕，無反酸打嗝，納食欠佳，大小便平，舌質(zhì)淡，苔白厚，舌邊有齒痕，脈弦滑。證屬風(fēng)寒犯肺，兼脾虛痰濕，方用寒咳寧合平胃散加味。藥用：麻黃6g，法半夏10g，細(xì)辛3g，款冬花10g，紫菀10g，辛夷10g，蒼耳子10g，生姜6g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓20g，甘草6g，大棗3g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。7劑后，患者咳嗽較前減輕，痰量減少，仍有少許痰滯咽喉感，舌苔轉(zhuǎn)薄，舌邊齒痕較前減輕。二診：患者咳嗽咳嗽除，痰量減少，仍有少許痰滯咽喉感，口黏，偶感胸悶，大便粘膩，舌苔轉(zhuǎn)薄，舌邊齒痕較前減輕。方以參苓白術(shù)散加減，黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、白扁豆10g、陳皮10g、山藥10g、蓮子肉10g、砂仁10g、桔梗10g、羌活10g、獨活10g。7劑后，患者痰滯咽喉感較前減輕，舌邊齒痕減少，口黏、胸悶、大便粘膩癥狀除。

患者因受涼，出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯白色黏痰，咳少嗽多，咳聲緊悶，舌質(zhì)淡，苔白厚，舌邊有齒痕，脈弦滑。辨證為風(fēng)寒挾濕證，邊有齒痕，脾虛明顯，易生濕邪。風(fēng)寒犯肺，肺失宣降則見咳嗽；脾虛無力推動則濕邪聚集成痰。此乃脾虛生濕為其本，風(fēng)寒為其標(biāo)。故治以解表散寒，運(yùn)脾燥濕為法。擬方寒咳寧合平胃散。方中麻黃、生姜、細(xì)辛溫肺散寒，紫菀、款冬花、辛夷、蒼耳子辛溫解表化痰，蒼術(shù)、麻黃合用解表，麻黃、法半夏以燥濕化痰，厚樸、陳皮健脾行氣，甘草、大棗調(diào)和諸藥。二診，患者屬痰濕體質(zhì)，痰滯咽喉、口黏、大便粘膩屬脾虛痰濕之證，方以參苓白術(shù)散加羌活、獨活，益氣健脾、祛濕解表。本案薛漢榮秉承“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想，堅持以溫藥來治療此案，取得了顯著的臨床療效。

5 結(jié)語

咳嗽起于肺，不止于肺［9］。風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺衛(wèi)不合，肺氣失宣，則可見咳嗽、鼻塞、發(fā)熱等癥狀；風(fēng)寒挾濕亦或風(fēng)寒引動內(nèi)濕可見咳聲緊悶，咳白黏痰；肺失宣降兼脾失健運(yùn)，則可見惡寒發(fā)熱、頭痛肢楚困重等。寒咳寧合平胃散，從外解表散寒，于內(nèi)燥濕化痰，肺脾同治，標(biāo)本兼顧。風(fēng)寒挾濕咳嗽的治療，當(dāng)從脾胃入手，理清肺與脾胃的關(guān)系，能更好地治療咳嗽。應(yīng)當(dāng)在繼承祖國醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上做到發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新。在辨證論治的同時要考慮到因時、因地、因人制宜，發(fā)揮中醫(yī)治療疾病的特色及優(yōu)勢。