急危重癥患者的診治方略：技術(shù)與人文兼?zhèn)?/h1>
2020-02-16 00:52:34孫艷輝
醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2020年6期
駱 潔 單 凱 孫艷輝 徐 玢 郭 偉
美國(guó)學(xué)者佩里格利諾(Pellegrino)曾說：“醫(yī)學(xué)居于科學(xué)與人文之間，并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性。醫(yī)學(xué)是最人文的科學(xué)，最經(jīng)驗(yàn)的藝術(shù)，最科學(xué)的人文。”[1]即科學(xué)技術(shù)和人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的“雙翼”，二者缺一不可。但人類進(jìn)入20世紀(jì)，由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)干預(yù)不斷地推進(jìn)著其前沿陣地，從宏觀到微觀，從器官組織到細(xì)胞分子，醫(yī)學(xué)開辟的陣地越來越多。外科手術(shù)也從開顱、開胸做到了器官移植。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確實(shí)創(chuàng)造了奇跡，也帶來了自我膨脹和盲目自信，醫(yī)者忽略了醫(yī)學(xué)人文而造成的“單翅效應(yīng)”已經(jīng)非常明顯：技術(shù)進(jìn)步、道德退步，技術(shù)落地、思想懸空；由此帶來職業(yè)的社會(huì)認(rèn)同下滑、職業(yè)幸福感消失、健康傳播的公共空間中的失寵和失語(yǔ)。因此，我們需要關(guān)注的不單單是“病”，還有疾病帶來的“痛”，包括軀體和內(nèi)心的痛苦。特別對(duì)于急危重癥患者，醫(yī)務(wù)工作者往往將所有精力都傾注于“病”，其實(shí)患者本人需要更多。醫(yī)務(wù)工作者也希望從中獲得更多的職業(yè)成就感和幸福感。
1 急危重癥患者面臨軀體與精神雙重巨創(chuàng)
就急危重癥患者而言，在命懸一線之際，他會(huì)被監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)、血濾機(jī)，甚至體外膜肺氧合，即大名鼎鼎的ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)等等諸多監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備所包圍，無異于面對(duì)一場(chǎng)“戰(zhàn)爭(zhēng)”。同時(shí)原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥、應(yīng)激狀態(tài)和各種治療藥物的直接和間接作用，還有長(zhǎng)時(shí)間臥床、燈光和噪音的刺激(搶救室和監(jiān)護(hù)室內(nèi)365天24小時(shí)燈火輝煌，監(jiān)護(hù)儀和治療儀器的噪音此起彼伏)、束縛制動(dòng)(保障患者配合治療)、呼吸機(jī)輔助呼吸(人工氣道會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的咽喉部不適感)、頻繁的護(hù)理操作(翻身拍背、插尿管、置入血管通路等)等因素。綜合以上會(huì)導(dǎo)致患者軀體障礙——重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱、廢用性肌萎縮、睡眠剝奪(沒有晝夜的區(qū)分、醫(yī)療操作的干擾、噪音的驚醒)；認(rèn)知障礙——ICU期間譫妄、記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙；心理障礙——焦慮、抑郁。通常，這些問題沒有在我們醫(yī)護(hù)的監(jiān)測(cè)和治療之列，而患者確確實(shí)實(shí)在經(jīng)受著相應(yīng)的折磨。而且會(huì)產(chǎn)生難以忍受的后遺癥，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀，噩夢(mèng)連連，夢(mèng)魘中再現(xiàn)痛苦的經(jīng)歷；回避和麻木類癥狀，不能耐受被提及搶救時(shí)經(jīng)歷的事件，希望從記憶中永遠(yuǎn)抹煞；警覺性增高癥狀，一點(diǎn)點(diǎn)刺激即可引起過激反應(yīng)；止痛或者鎮(zhèn)靜藥物濫用成癮、攻擊性行為、自傷或自殺行為等[2]。可以說，我們治愈了患者的病，卻傷了他們的心。
2 eCASH方案為急危重癥患者開出一劑“良方”
針對(duì)急危重癥患者的諸多病痛，特別是非疾病本身的精神心理方面的痛苦，我們應(yīng)該如何照護(hù)？為此，臨床工作者不斷探索，希望能夠早日獲得一個(gè)科學(xué)可行的方案，并不斷完善。2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)提出：疼痛是除呼吸、血壓、心率、體溫之外人體的第五生命體征，接受疼痛處理是一項(xiàng)基本人權(quán)。進(jìn)而，2013年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)主席Jean Louis Vincent教授提出對(duì)于急危重癥患者“早期的舒適化鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷”(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care,eCASH)的概念和倡議[3]。
eCASH的核心就是以患者為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜，目的是使患者在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關(guān)懷而使急危重癥患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度。以患者為中心，個(gè)體化早期實(shí)施、簡(jiǎn)化并不斷豐富優(yōu)化；若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需要立即溯源、明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜所帶來的副作用。這一概念是首次以急危重癥患者為中心，站在了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的制高點(diǎn)，提出鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛整合概念的框架，鎮(zhèn)痛是一個(gè)合理的起點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)避免不必要的過度鎮(zhèn)靜，更需要多層面、不同角度的人文關(guān)懷[4]。
3 eCASH方案的具體執(zhí)行
在具體執(zhí)行層面，我們需要?jiǎng)討B(tài)應(yīng)用疼痛評(píng)估量表，常規(guī)監(jiān)測(cè)急危重癥患者的疼痛程度，適時(shí)適度地給予疼痛控制，數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)分保持在0分～3分；甚至讓意識(shí)障礙、表達(dá)障礙的患者通過保持重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)估(critical-care pain observation tool,CPOT)<2分也可以獲得無痛醫(yī)療。同時(shí)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平，保持患者處于平靜、舒適和合作的狀態(tài)；可以醒著以保持眼睛接觸，與護(hù)理者和家庭成員交流，并參與物理和/或職業(yè)治療；允許在沒有打擾情況下過渡到睡眠狀態(tài)。大致相當(dāng)于鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分-1分或0分[3]。
反觀現(xiàn)狀，醫(yī)者往往給予了患者過度的鎮(zhèn)靜，只要患者躁動(dòng)或者不配合護(hù)理和治療，不具體分析原因，直接鎮(zhèn)靜，理由是降低代謝、消耗和不必要的二次損傷。實(shí)際上，不必要的深度鎮(zhèn)靜會(huì)給患者帶來諸多問題，如觸覺喪失、呼吸抑制、膈肌功能障礙、心肌抑制/血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性、改變腸功能/腸梗阻、譫妄、外周肌肉無力、免疫抑制、永久性認(rèn)知缺陷、增加血栓性靜脈炎和褥瘡潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和增加醫(yī)療費(fèi)用等。為此，我們醫(yī)護(hù)還要付出更多的努力來改善和糾正。所以，最小化鎮(zhèn)靜是臨床急需關(guān)注的問題[5]。
對(duì)急危重癥患者最大人文關(guān)懷需要積極開展的工作包括以下幾個(gè)方面。經(jīng)常、適當(dāng)、有效溝通：可能患者處于氣管插管機(jī)械通氣狀態(tài)，不能夠語(yǔ)言交流，醫(yī)務(wù)人員需要耐心設(shè)計(jì)話題，讓患者通過點(diǎn)頭或者搖頭回答，也可應(yīng)用預(yù)先制作的圖片讓患者來指認(rèn)，或者每床準(zhǔn)備一個(gè)手寫板，患者可以通過寫字和繪畫來表達(dá)意愿。操作治療時(shí)予以解釋：從動(dòng)靜脈穿刺、下胃管、置入導(dǎo)尿管，甚至是翻身拍背、備皮這樣的無創(chuàng)操作，都要跟患者詳細(xì)說明為什么做、如何做，需要患者怎樣配合等。幫助掌控時(shí)間、空間定向力：急危重癥患者長(zhǎng)時(shí)間住在監(jiān)護(hù)室或搶救室會(huì)對(duì)晝夜、日期、星期失去辨別力，變得遲鈍麻木，對(duì)回歸家庭和社會(huì)失去信心，醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)需要和他們溝通類似話題，建議每個(gè)床邊準(zhǔn)備一個(gè)可消毒的小鬧鐘，讓患者觸手可及，隨時(shí)掌控準(zhǔn)確的時(shí)間。減少噪音：建議努力營(yíng)造“Silence ICU”的氛圍，可以將單間監(jiān)護(hù)室內(nèi)的各種報(bào)警靜音，在中央監(jiān)護(hù)或者醫(yī)生工作站開放報(bào)警聲音提示醫(yī)護(hù)關(guān)注；醫(yī)護(hù)(包括醫(yī)輔人員)說話聲音保持低聲輕柔。避免不必要的約束：重癥患者手足約束是避免誤拔管、自我傷害的有效措施，但會(huì)給患者帶來內(nèi)心的嚴(yán)重傷害，痊愈出院的患者回憶起被束縛的經(jīng)歷堪比用刑，如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜做到位，應(yīng)該可以嘗試“解放”患者。促進(jìn)睡眠：睡眠紊亂/剝奪不但會(huì)降低患者免疫力，也會(huì)導(dǎo)致精神行為異常，我們可以通過降低噪音、夜間調(diào)暗燈光等方式營(yíng)造睡眠氛圍，目前監(jiān)護(hù)室的吊塔通常有光束向上的照明設(shè)置，不會(huì)直射患者，而且完全可以滿足夜間醫(yī)護(hù)燈光需求；焦慮失眠的患者應(yīng)該給予睡前臨時(shí)鎮(zhèn)靜。早期活動(dòng)：沒有禁忌證的患者盡早在床上開始康復(fù)，如蹬踏康復(fù)腳踏車、應(yīng)用握力器等。精神鼓勵(lì)：急危重癥的應(yīng)激狀況下、疾病遷延不愈時(shí)患者會(huì)情緒低落，甚至有精神崩潰的危險(xiǎn)，可以通過家人/摯友的鼓勵(lì)和問候錄音、病情好轉(zhuǎn)病友的案例，甚至宗教信仰的教義，最重要的是醫(yī)務(wù)人員通過堅(jiān)定的眼神和篤定的語(yǔ)氣不厭其煩地常常傳遞給患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和力量，其具有千金難買之力。認(rèn)知訓(xùn)練：患者最終是要回歸家庭和社會(huì)，保持良好的認(rèn)知力非常重要，建議制作腦筋急轉(zhuǎn)彎或者勵(lì)志名言的卡片讓患者回答或背誦，在放松和愉悅的氛圍中保持認(rèn)知力[6-7]。
4 醫(yī)護(hù)在急危重癥患者床邊的禁忌
為保障急危重癥患者的心理健康醫(yī)護(hù)人員還需要恪守病床邊禁忌：(1)在患者床邊不討論壞消息，如化驗(yàn)指標(biāo)惡化了、病理結(jié)果是腫瘤、患者家屬累病了等，即使患者昏迷或應(yīng)用了鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)護(hù)人員也需要保持良好的工作習(xí)慣；(2)不過度暴露患者軀體，查體時(shí)應(yīng)該查哪里暴露哪里，因?yàn)榛颊哂凶饑?yán)、需要尊重，而且往往患病后大家都有恥辱感；(3)不在病床邊討論不確定性的決策，以免患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信任、對(duì)疾病的治療失去信心，更不能發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)；(4)不談醫(yī)療費(fèi)用，尤其是老年人對(duì)經(jīng)濟(jì)問題更為敏感。
當(dāng)然，業(yè)界也有不同的聲音，“急危重癥患者嘛，哪管得了那么多，把人救活就是王道！” 我們需要對(duì)這樣的言論說“No！”應(yīng)該讓患者“不死，還要活得好！” 呼吁強(qiáng)化對(duì)急危重癥患者的人文關(guān)懷，關(guān)注患者的遠(yuǎn)期結(jié)局，因?yàn)槊總€(gè)患者都在經(jīng)歷一場(chǎng)血雨腥風(fēng)，雖然他靜靜地躺在病床上！
駱 潔 單 凱 孫艷輝 徐 玢 郭 偉
美國(guó)學(xué)者佩里格利諾(Pellegrino)曾說：“醫(yī)學(xué)居于科學(xué)與人文之間，并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性。醫(yī)學(xué)是最人文的科學(xué)，最經(jīng)驗(yàn)的藝術(shù)，最科學(xué)的人文。”[1]即科學(xué)技術(shù)和人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的“雙翼”，二者缺一不可。但人類進(jìn)入20世紀(jì)，由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)干預(yù)不斷地推進(jìn)著其前沿陣地，從宏觀到微觀，從器官組織到細(xì)胞分子，醫(yī)學(xué)開辟的陣地越來越多。外科手術(shù)也從開顱、開胸做到了器官移植。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確實(shí)創(chuàng)造了奇跡，也帶來了自我膨脹和盲目自信，醫(yī)者忽略了醫(yī)學(xué)人文而造成的“單翅效應(yīng)”已經(jīng)非常明顯：技術(shù)進(jìn)步、道德退步，技術(shù)落地、思想懸空；由此帶來職業(yè)的社會(huì)認(rèn)同下滑、職業(yè)幸福感消失、健康傳播的公共空間中的失寵和失語(yǔ)。因此，我們需要關(guān)注的不單單是“病”，還有疾病帶來的“痛”，包括軀體和內(nèi)心的痛苦。特別對(duì)于急危重癥患者，醫(yī)務(wù)工作者往往將所有精力都傾注于“病”，其實(shí)患者本人需要更多。醫(yī)務(wù)工作者也希望從中獲得更多的職業(yè)成就感和幸福感。
1 急危重癥患者面臨軀體與精神雙重巨創(chuàng)
就急危重癥患者而言，在命懸一線之際，他會(huì)被監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)、血濾機(jī)，甚至體外膜肺氧合，即大名鼎鼎的ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)等等諸多監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備所包圍，無異于面對(duì)一場(chǎng)“戰(zhàn)爭(zhēng)”。同時(shí)原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥、應(yīng)激狀態(tài)和各種治療藥物的直接和間接作用，還有長(zhǎng)時(shí)間臥床、燈光和噪音的刺激(搶救室和監(jiān)護(hù)室內(nèi)365天24小時(shí)燈火輝煌，監(jiān)護(hù)儀和治療儀器的噪音此起彼伏)、束縛制動(dòng)(保障患者配合治療)、呼吸機(jī)輔助呼吸(人工氣道會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的咽喉部不適感)、頻繁的護(hù)理操作(翻身拍背、插尿管、置入血管通路等)等因素。綜合以上會(huì)導(dǎo)致患者軀體障礙——重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱、廢用性肌萎縮、睡眠剝奪(沒有晝夜的區(qū)分、醫(yī)療操作的干擾、噪音的驚醒)；認(rèn)知障礙——ICU期間譫妄、記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙；心理障礙——焦慮、抑郁。通常，這些問題沒有在我們醫(yī)護(hù)的監(jiān)測(cè)和治療之列，而患者確確實(shí)實(shí)在經(jīng)受著相應(yīng)的折磨。而且會(huì)產(chǎn)生難以忍受的后遺癥，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀，噩夢(mèng)連連，夢(mèng)魘中再現(xiàn)痛苦的經(jīng)歷；回避和麻木類癥狀，不能耐受被提及搶救時(shí)經(jīng)歷的事件，希望從記憶中永遠(yuǎn)抹煞；警覺性增高癥狀，一點(diǎn)點(diǎn)刺激即可引起過激反應(yīng)；止痛或者鎮(zhèn)靜藥物濫用成癮、攻擊性行為、自傷或自殺行為等[2]。可以說，我們治愈了患者的病，卻傷了他們的心。
2 eCASH方案為急危重癥患者開出一劑“良方”
針對(duì)急危重癥患者的諸多病痛，特別是非疾病本身的精神心理方面的痛苦，我們應(yīng)該如何照護(hù)？為此，臨床工作者不斷探索，希望能夠早日獲得一個(gè)科學(xué)可行的方案，并不斷完善。2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)提出：疼痛是除呼吸、血壓、心率、體溫之外人體的第五生命體征，接受疼痛處理是一項(xiàng)基本人權(quán)。進(jìn)而，2013年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)主席Jean Louis Vincent教授提出對(duì)于急危重癥患者“早期的舒適化鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷”(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care,eCASH)的概念和倡議[3]。
eCASH的核心就是以患者為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜，目的是使患者在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關(guān)懷而使急危重癥患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度。以患者為中心，個(gè)體化早期實(shí)施、簡(jiǎn)化并不斷豐富優(yōu)化；若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需要立即溯源、明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜所帶來的副作用。這一概念是首次以急危重癥患者為中心，站在了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的制高點(diǎn)，提出鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛整合概念的框架，鎮(zhèn)痛是一個(gè)合理的起點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)避免不必要的過度鎮(zhèn)靜，更需要多層面、不同角度的人文關(guān)懷[4]。
3 eCASH方案的具體執(zhí)行
在具體執(zhí)行層面，我們需要?jiǎng)討B(tài)應(yīng)用疼痛評(píng)估量表，常規(guī)監(jiān)測(cè)急危重癥患者的疼痛程度，適時(shí)適度地給予疼痛控制，數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)分保持在0分～3分；甚至讓意識(shí)障礙、表達(dá)障礙的患者通過保持重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)估(critical-care pain observation tool,CPOT)<2分也可以獲得無痛醫(yī)療。同時(shí)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平，保持患者處于平靜、舒適和合作的狀態(tài)；可以醒著以保持眼睛接觸，與護(hù)理者和家庭成員交流，并參與物理和/或職業(yè)治療；允許在沒有打擾情況下過渡到睡眠狀態(tài)。大致相當(dāng)于鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分-1分或0分[3]。
反觀現(xiàn)狀，醫(yī)者往往給予了患者過度的鎮(zhèn)靜，只要患者躁動(dòng)或者不配合護(hù)理和治療，不具體分析原因，直接鎮(zhèn)靜，理由是降低代謝、消耗和不必要的二次損傷。實(shí)際上，不必要的深度鎮(zhèn)靜會(huì)給患者帶來諸多問題，如觸覺喪失、呼吸抑制、膈肌功能障礙、心肌抑制/血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性、改變腸功能/腸梗阻、譫妄、外周肌肉無力、免疫抑制、永久性認(rèn)知缺陷、增加血栓性靜脈炎和褥瘡潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和增加醫(yī)療費(fèi)用等。為此，我們醫(yī)護(hù)還要付出更多的努力來改善和糾正。所以，最小化鎮(zhèn)靜是臨床急需關(guān)注的問題[5]。
對(duì)急危重癥患者最大人文關(guān)懷需要積極開展的工作包括以下幾個(gè)方面。經(jīng)常、適當(dāng)、有效溝通：可能患者處于氣管插管機(jī)械通氣狀態(tài)，不能夠語(yǔ)言交流，醫(yī)務(wù)人員需要耐心設(shè)計(jì)話題，讓患者通過點(diǎn)頭或者搖頭回答，也可應(yīng)用預(yù)先制作的圖片讓患者來指認(rèn)，或者每床準(zhǔn)備一個(gè)手寫板，患者可以通過寫字和繪畫來表達(dá)意愿。操作治療時(shí)予以解釋：從動(dòng)靜脈穿刺、下胃管、置入導(dǎo)尿管，甚至是翻身拍背、備皮這樣的無創(chuàng)操作，都要跟患者詳細(xì)說明為什么做、如何做，需要患者怎樣配合等。幫助掌控時(shí)間、空間定向力：急危重癥患者長(zhǎng)時(shí)間住在監(jiān)護(hù)室或搶救室會(huì)對(duì)晝夜、日期、星期失去辨別力，變得遲鈍麻木，對(duì)回歸家庭和社會(huì)失去信心，醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)需要和他們溝通類似話題，建議每個(gè)床邊準(zhǔn)備一個(gè)可消毒的小鬧鐘，讓患者觸手可及，隨時(shí)掌控準(zhǔn)確的時(shí)間。減少噪音：建議努力營(yíng)造“Silence ICU”的氛圍，可以將單間監(jiān)護(hù)室內(nèi)的各種報(bào)警靜音，在中央監(jiān)護(hù)或者醫(yī)生工作站開放報(bào)警聲音提示醫(yī)護(hù)關(guān)注；醫(yī)護(hù)(包括醫(yī)輔人員)說話聲音保持低聲輕柔。避免不必要的約束：重癥患者手足約束是避免誤拔管、自我傷害的有效措施，但會(huì)給患者帶來內(nèi)心的嚴(yán)重傷害，痊愈出院的患者回憶起被束縛的經(jīng)歷堪比用刑，如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜做到位，應(yīng)該可以嘗試“解放”患者。促進(jìn)睡眠：睡眠紊亂/剝奪不但會(huì)降低患者免疫力，也會(huì)導(dǎo)致精神行為異常，我們可以通過降低噪音、夜間調(diào)暗燈光等方式營(yíng)造睡眠氛圍，目前監(jiān)護(hù)室的吊塔通常有光束向上的照明設(shè)置，不會(huì)直射患者，而且完全可以滿足夜間醫(yī)護(hù)燈光需求；焦慮失眠的患者應(yīng)該給予睡前臨時(shí)鎮(zhèn)靜。早期活動(dòng)：沒有禁忌證的患者盡早在床上開始康復(fù)，如蹬踏康復(fù)腳踏車、應(yīng)用握力器等。精神鼓勵(lì)：急危重癥的應(yīng)激狀況下、疾病遷延不愈時(shí)患者會(huì)情緒低落，甚至有精神崩潰的危險(xiǎn)，可以通過家人/摯友的鼓勵(lì)和問候錄音、病情好轉(zhuǎn)病友的案例，甚至宗教信仰的教義，最重要的是醫(yī)務(wù)人員通過堅(jiān)定的眼神和篤定的語(yǔ)氣不厭其煩地常常傳遞給患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和力量，其具有千金難買之力。認(rèn)知訓(xùn)練：患者最終是要回歸家庭和社會(huì)，保持良好的認(rèn)知力非常重要，建議制作腦筋急轉(zhuǎn)彎或者勵(lì)志名言的卡片讓患者回答或背誦，在放松和愉悅的氛圍中保持認(rèn)知力[6-7]。
4 醫(yī)護(hù)在急危重癥患者床邊的禁忌
為保障急危重癥患者的心理健康醫(yī)護(hù)人員還需要恪守病床邊禁忌：(1)在患者床邊不討論壞消息，如化驗(yàn)指標(biāo)惡化了、病理結(jié)果是腫瘤、患者家屬累病了等，即使患者昏迷或應(yīng)用了鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)護(hù)人員也需要保持良好的工作習(xí)慣；(2)不過度暴露患者軀體，查體時(shí)應(yīng)該查哪里暴露哪里，因?yàn)榛颊哂凶饑?yán)、需要尊重，而且往往患病后大家都有恥辱感；(3)不在病床邊討論不確定性的決策，以免患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信任、對(duì)疾病的治療失去信心，更不能發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)；(4)不談醫(yī)療費(fèi)用，尤其是老年人對(duì)經(jīng)濟(jì)問題更為敏感。
當(dāng)然，業(yè)界也有不同的聲音，“急危重癥患者嘛，哪管得了那么多，把人救活就是王道！” 我們需要對(duì)這樣的言論說“No！”應(yīng)該讓患者“不死，還要活得好！” 呼吁強(qiáng)化對(duì)急危重癥患者的人文關(guān)懷，關(guān)注患者的遠(yuǎn)期結(jié)局，因?yàn)槊總€(gè)患者都在經(jīng)歷一場(chǎng)血雨腥風(fēng)，雖然他靜靜地躺在病床上！
