醫患共同決策的具象問題思考*——以肺結節診療為例

常國濤 史文松 楊志強 胡玉綴 楊玉倫 趙曉剛

臨床工作中治療方案的決策方式有很多,醫患共同決策(shared decision making,SDM)能夠較好地解決診療過程中醫患信息不對稱的問題,成為一種新的診療決策模式,得到越來越多的重視和應用。SDM已在歐美等發達國家得到了較為廣泛的探索和實施[1],國內在乳腺癌、直腸癌等方面的應用有所報道,但在肺結節診療方面研究較少。

1 循環腫瘤細胞與SDM

任何惡性腫瘤細胞都可以通過血液循環到達遠處器官(肺、頭顱、肝臟、骨或腎上腺)并定植而形成轉移瘤,這是導致癌癥患者死亡的主要原因,也是“談癌色變”的根源。隨著瘤體的增大,遠處轉移成功的幾率也會越來越高的事實,已經得到了廣大學者的認可。但最近斯坦福大學醫學院Hu教授等[2]最新研究結果顯示,高達80%的結直腸癌患者,原發腫瘤灶在<0.01cm3之前,早已發生了癌細胞的遠處轉移。肺癌是否一樣在很小的時候就有可能發生轉移?腫瘤很小的時候即可發生轉移是否是腫瘤的本身特征呢?

目前，臨床上一般推薦應用進行遠處轉移篩查的檢查為PET-CT,或可用頭顱MR、全身骨掃描、腹部超聲等檢查替代,但這些檢查都有一定局限性,以PET-CT為例,對于代謝率偏低或者體積較小的轉移灶通常敏感性較低,這也被稱為影像學的滯后性。所以，也越來越需要對腫瘤狀態以及轉移、復發或治療的反應等進行更準確、實時的評估。通過常規影像手段和常規病理等檢測不到的、隱匿在腫瘤原發灶以外組織中的腫瘤轉移灶,其經過一定的時間和合適的環境,逐漸發展成臨床上可見的轉移病灶稱為微轉移或者隱匿轉移。如何檢測微轉移存在與否一直是研究的熱點話題,隨著檢驗技術的進步以及人們對微創的了解和觀念的深入,用最小的創傷達到診療目的的液體活檢逐漸進入人們的視野。這一概念最早在20世紀70年代就有人提出,近來在癌癥的研究上進展迅速。液態活檢是指以包括血液、尿液、胸腹水等體液在內的樣本作為檢測對象的一種檢測手段。目前主要分為游離DNA(cell free DNA)、外泌體(exosome)和循環腫瘤細胞(circulating tumor cells,CTC)三大類研究對象。CTC是指在腫瘤轉移過程中,腫瘤細胞會以內滲的方式進入循環系統,這些細胞在極短的時間通過循環系統,隨之滯留并進入小口徑的微血管腔內,再到達遠處組織,最終形成腫瘤轉移克隆逐漸增大為可被影像學檢查發現的病灶。擁有干細胞特征和腫瘤起始能力的CTC被認為具有克隆新種子播種的潛在潛力。CTC檢測的進展已大大改善了我們對癌癥進化和傳播的潛在機制的了解,并正在逐步轉化為臨床研究。而對于早期腫瘤患者來講,液體活檢中發現了循環腫瘤細胞,代表著早期腫瘤即可能發生轉移。

肺結節良惡性的鑒別診斷是臨床難題,目前一般從胸部薄層CT的影像學特征進行評估,CTC的檢測有助于彌補肺結節良惡性鑒別在影像學特征不典型時的不足,有希望成為提高早期肺癌診斷率的新輔助手段。He等[3]研究發現在高危肺結節患者中,低劑量CT結合體內的CTC分析是篩查早期肺癌的一種有前途的方法。Chemi等[4]通過肺癌患者手術時對100名患者進行CTC的檢測,發現48%可檢測到CTC,并且與肺癌特異性復發相關,可用于識別復發風險較高的患者,從而實施更頻繁的個體化隨訪監測。Kapeleris等[5]認為CTC作為液體活檢具有改善肺癌的早期診斷、疾病監測和直接治療的寶貴潛力。Hofman等[6]發現大量的非小細胞肺癌患者在術前可檢測到CTC,而這種結果可能有助于調整其治療策略。Jin等[7]發現早期肺癌甚至原位癌都可以檢測到CTC,而CTC的檢測可以有效地監測腫瘤的進展。綜上,CTC在肺部疾病的應用無論是對肺結節良惡性的鑒別,還是肺癌術后的隨訪觀察的應用均有一定潛力。循證醫學的深入，也更加需求CTC的加入。

為什么肺結節的診療過程需要SDM參與呢？上面提到，肺結節的良惡性鑒別是臨床難題，即使通過各項檢查檢驗，也會有一定假陰性、假陽性存在，臨床也會遇見高度可疑惡性但切除后病理提示良性而出現醫療糾紛的案例。所以為了避免決策沖突，肺結節診療過程中SDM的加入也顯得必要。

案例1：患者1，男性，39歲，以“體檢發現左肺上葉結節1月”為主訴入院，外院薄層CT影像學考慮惡性可能性大,CTC檢測也是陽性,患者要求手術的意愿更強烈，醫生考慮肺結節的惡性概率更高,建議單孔胸腔鏡手術切除，術后病理提示原位腺癌。

案例2：患者2，女性，30歲，以“咳嗽4天”為主訴住醫院呼吸內科期間檢查胸部CT發現左肺下葉結節，CT建議抗炎治療后復查，良惡性鑒別困難,給予行CTC檢測陽性，結合患者意愿，建議3個月后復查薄層CT后進一步評估是否干預。

2 根據SDM個體化制定肺結節的干預方案

目前,臨床醫學診療模式從生物醫學模式向生物心理社會醫學模式轉變。早在1955年,美國克里福蘭市Crile[8]就開始有計劃地作乳腺癌保乳術,NSABP-04試驗證明乳腺癌在發病初期就是一種全身性的疾病,為保乳治療提供了理論支持。乳腺癌患者對保乳的需求促進了保乳手術的誕生,目前美國的保乳率為50%～70%,歐洲專科乳腺癌協會顯示其治療中心的保乳率近80%。國內的保乳率雖然在不斷提升,但相比較二者仍然處于一個較低的水平。北京、上海、天津三地腫瘤醫院的保乳率為20%～30%。2008年Hüsemann等[9]也認為乳腺癌中,從原發腫瘤部位轉移擴散可能是癌癥進展的早期事件,而不是以前認為的是癌癥后期的結果。如果肺癌發病初期確實是一種全身性的疾病,我們對其的治療方案的選擇會不會發生轉變呢?

近些年,隨著國民健康意識的覺醒,低劑量CT應用于體檢,發現了大量的肺結節,肺結節是指影像學表現為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。肺結節有良性和惡性之分,良性有可能是炎癥、結核、真菌感染、炭末沉積、良性腫瘤等;惡性就是早期肺癌,早期肺癌又分為浸潤前階段(不典型腺瘤樣增生、原位癌)、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌。發現結節之后,不同的指南/專家共識給出的處理策略也存在一定差異,以單發純磨玻璃結節為例:NCCN指南(2019.V7)建議<6mm者不需常規隨訪;≥6mm者則需在6個月～12個月后進行確認,未發現生長或實性成分改變,則建議每2年復查1次至5年。Fleischner學會指南(2017年)則建議<6mm者不需常規隨訪,≥6mm者應6個月～12個月復查確認病灶是否存在,后每2年復查CT至隨訪共5年。部分可疑結節<6mm者,隨訪2年～4年,若實性成分增大,應考慮切除。肺結節診治中國專家共識(2018年版)建議以5mm大小為界進行分類觀察:(1)直徑≤5mm者:建議在6個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪。(2)直徑>5mm者:建議在3個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪;如果直徑超過10mm,需非手術活檢和(或)手術切除。

案例3：患者3,女性,51歲,以“體檢發現右肺下葉結節1周”為主訴就診于醫院門診,患者1周前于醫院免費肺癌篩查胸部CT時發現右肺下葉大小約5mm純磨玻璃結節,根據肺結節診治中國專家共識(2018年版)指南給出6個月后再次復查胸部薄層CT的建議。

絕大多數良性的肺結節不需要處理,而對于高度可疑早期肺癌的患者來講,無論處于哪個階段,手術還是立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)孰優孰劣已經爭論了很多年。Tandberg等[10]認為SBRT較手術的遠期效果差,手術是目前可手術的早期非小細胞肺癌患者的標準治療方法。Schneider等[11]也建議對于經評估后可耐受手術的早期的非小細胞肺癌患者,手術加系統性淋巴結清掃為治療首選,而非SBRT。但當腫瘤屬同步原發或多灶,肺切除術后第二原發等其他情況時需要考慮SBRT的優勢。另外Miyoshi等[12]發現早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中存在磨玻璃成分的結節切除后的生存率顯著高于沒有磨玻璃成分的患者,提示我們磨玻璃結節的預后一般較好。Lee等[13]在160名患者中共檢測到208個磨玻璃結節,在低劑量計算機斷層掃描(low-dose computed tomography，LDCT)掃描中進行長達136個月的隨訪,期間發現大約95%生長都比較緩慢。另隨著我國人口的不斷老齡化,以及臨床上發現的惰性腫瘤和多原發肺癌,醫學上無法手術的早期肺癌患者或許會有越來越多的比例,SBRT則是解決這類人的有效方法[14-15]。綜上,根據目前的研究結論,對于評估后可耐受手術的早期肺癌仍以外科手術為首選,但針對特殊患者時,制定更加個體化的治療策略似乎也還沒有定論。

SDM在臨床方案制定中又起什么作用呢？首先醫生需向患者提供客觀的、中立的病情分析及有關疾病各種治療可選方案，以及這些可選方案會存在哪些獲益和風險,這些獲益和風險有多大程度可能會發生。其關鍵是患者作為非醫學專業人士能夠正確理解醫生提供的信息并參與到臨床決策方案制定中去，如果沒有SDM，就沒有辦法制定出個體化的臨床治療方案，而這個方案是為了患者的快速康復。

案例4：患者4,男性,79歲,以“體檢發現左肺下葉結節5年”為主訴入院,患者5年前體檢時發現左肺下葉純磨玻璃結節,大小約5mm,CT值約-600HU,未治療。后每年體檢胸部CT發現較前變化不大。2天前于醫院再次體檢時發現左肺下葉結節大小約12mm,其內可見點狀實性成分,CT值約-300HU。患者既往2型糖尿病9年,平時不規律口服二甲雙胍治療,入院測隨機血糖11μmmol/L,糖化血紅蛋白8.9%;心電圖提示房顫心律,心室率約109次/分;心臟超聲提示二尖瓣大量返流,射血分數50%。

詳細醫患溝通后,因左肺下葉結節較前明顯增大、增密,考慮早期肺癌可能性大,但患者基礎病較多,外科胸腔鏡手術風險相對較大,建議行SBRT治療,患者及家屬同意,治療后恢復良好出院。

另，如果肺結節考慮惡性但暫時處于浸潤前階段(不典型腺瘤樣增生或者原位癌)或者較小的微浸潤腺癌,因其惰性發展的狀態通常持續時間較長,指南大多建議隨訪為主,待其出現變化(四增:增大、增密、增粗、增強)時及時干預;如果考慮是微浸潤腺癌和浸潤性腺癌可能性大時,建議及時干預,而干預的方式有待個體化制定。又如第一部分所說,一個肺結節患者據影像學特征考慮原位癌,且CTC檢測呈現陽性,指南建議隨訪,但針對個體化的患者, 隨訪?手術?SBRT?我們又如何去選擇呢?

3 SDM臨床現狀及肺結節診療中的應用

醫患關系是一種社會關系,是患者與醫務工作者在醫療活動過程中所建立的相互關系,有狹義與廣義之分。狹義的醫患關系是特指醫生與病人之間關系;廣義的醫患關系中,“醫”不僅僅指醫生,還包括了護士、醫技人員以及醫院的管理人員,“患”不僅僅指病人,還包括與病人有關系的家屬、監護人或單位組織等群體。近些年,我國醫患關系趨向于緊張,常有一些不和諧事件的報道出現在大眾面前,在醫院為避免類似情況發生推崇臨床一線醫生使用有創檢查或治療時簽署各種同意書的同時,不禁讓我們深思,醫患雙方的關系如何改善?簽字能解決多少問題?以后臨床中治療方案如何去選呢?

臨床治療方案的醫患雙方決策類型有很多,初步分為醫生主導型、醫患平等型和病人主導型三種類型。細分為:醫生獨立做出決定,病人不參與;醫生主導,病人認可;醫生主導,病人同意;醫生主導,參考病人意見和觀點;共享信息,平等參與;病人主導,參考醫生意見和觀點;病人主導,醫生同意;病人主導,醫生認可;病人獨立做出決定,而醫生未參與。20世紀80年代以來,病人主動參與決策過程的呼聲越來越高。1980年Brody[16]在《美國內科學雜志》上撰文強調了病人在決策中的作用,呼吁醫生要鼓勵病人參與臨床決策。1982年,美國總統生命倫理委員會首次界定了SDM的含義:醫護人員要善于識別并滿足病人需要,尊重其選擇偏好,病人也要勇于清晰表達愿望,共同尋求治療共識。

密切醫患關系和SDM是在當前醫療狀況下發展我國醫療事業必不可缺的兩個重要條件,兩者共同作用方可為我國醫療衛生事業發展提供有效動力,讓患者得到更好的醫療衛生服務,讓醫療技術發展得到更廣闊的空間。但需要注意的是,SDM的前提是患者充分了解其病情和治療方案的利弊。Mokhles等[17]調查了荷蘭早期肺癌患者在進行有關治療選擇的決策過程中的作用和經驗,發現患者參與治療決策很重要,但很多患者對治療方案的優缺點的認識不足。臨床工作中時常可遇見因為發現肺結節后出現過度焦慮，飲食、睡眠不佳,生活工作中無法集中精力甚至焦慮、抑郁等情況,而要求主治醫師為其手術的患者;也可遇見發現肺結節后完全不理任其發展,后期檢查發現已經全身轉移,即使采取補救措施效果也很差的案例。讓我們深思:為了更好地服務SDM,減少臨床決策沖突,引導患者充分理解自身病情并正確對待是極其重要的,醫學科普的道路任重道遠。另，SDM也對相關專業醫師提出了更高的要求:首先樹立SDM理念,從思想上認同并愿意開展此模式,其次提高自己的人文素質,關懷、尊重患者,在精神上充分支持患者,鼓勵患者積極配合治療,獲得患者充分信任,幫助其解決心理問題;再者醫生使用通俗易懂的、比喻化的、生活化的語言與患者進行交流,以使患者更好地理解,從而有利于SDM。如患者發現肺結節后可以用正確的態度看待,如醫師評估肺結節后處于浸潤前階段,一定時間的隨訪觀察其動態變化是可以接受的;如患者發現肺結節后出現過度焦慮的情況,即使處于浸潤前階段,必要時的臨床干預,促進其恢復其正常的社會功能也未嘗不可考慮。

案例5：患者5,女性,47歲,以“體檢發現右肺上葉結節半年”為主訴入院,患者半年前體檢時發現右肺上葉結節,無明顯不適,結節呈純磨玻璃樣,邊界清晰,大小約9mm,增強掃描可見小血管穿行,CT值約-550HU。據影像學特征考慮肺原位癌可能性大,胸外科醫師建議仍可定期隨訪至出現結節直徑增大2mm以上,或CT值明顯增高,或純磨玻璃結節中出現實性成分等再行手術治療。患者因過度焦慮,睡眠不佳,工作業績較前明顯下降,近半年體重下降約10kg,堅決要求手術治療。入院評估未見明確手術禁忌,行單孔胸腔鏡右肺上葉楔形切除術,術后病理提示原位腺癌,術后4天恢復良好后出院,很快恢復正常生活工作。

基于此,期望相關專科醫師以后臨床工作中遇到肺結節患者,在其充分了解自身病情后,根據其意見及心理狀態,共同商議后制定以患者為本的、個體化的隨訪或治療方案,而非機械化照搬“臨床指南”而忽略了患者自身的情況,避免其陷入“發現肺結節-結節穩定-間隔3個月到1年時間-再次復查”的焦慮、恐慌的循環中,而嚴重影響其生活質量。也就是說,臨床相關專科醫師為患者提供全面的疾病資料信息,向患者解釋治療和替代方案,讓患者選擇符合他們心理、性格甚至信仰的治療方案。

4 結語

綜上,患者對疾病及治療方案認識的不足、醫師對肺結節診斷水平的參差不齊、肺結節長期隨訪時對人們心理的影響、臨床檢查檢驗方式的差別、對肺結節研究的不確定性及干預方式選擇等多方因素的存在,為避免臨床決策沖突,SDM的參與顯得尤為重要。期望廣大肺結節相關專科醫師對SDM有初步的認識,并將其應用到對肺結節患者的診療進程中,從而為肺結節患者得到更好的治療效果而努力。