胃鏡、腹腔鏡聯合治療上消化道潰瘍出血的研究進展

朱代亮 綜述，王子衛 審校

1.重慶市江津區中心醫院普外科，重慶 402260；2.重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶 400016

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的出血，急性上消化道出血是一種常見的急癥，有報道稱其發病率為(103～172)/10萬人次，且病死率高達10%[1]。其中潰瘍出血是最常見的原因(31%～67%)[2]。潰瘍出血發病率高，病情發展迅速，而且患者很多為高齡，盡管近些年通過各種方法降低其發病率，但總病死率基本保持不變，且75歲以上患者病死率仍在增加[3]。其中潰瘍大出血是臨床急危重癥，對醫務人員要求較高，需要醫務人員短時間內對出血部位、性質作出判斷，并進行再出血及死亡評估，甚至絕大部分情況需要多學科協作才能確保患者生命安全[4]。因此，早期診斷、合理治療是降低病死率的有效措施。

目前針對上消化道潰瘍出血的治療方式包括藥物治療、胃鏡治療、介入治療及外科手術治療。各種方式各有優缺點，療效也各異。但手術治療療效確切，是目前臨床對潰瘍大出血治療的首選方法，有資料顯示手術治療是臨床現階段治療潰瘍大出血最可靠、安全的方法，經對患者展開手術治療，可徹底切除潰瘍病灶，有效防止術后復發[5]。因傳統開腹手術存在諸多弊端，隨著微創技術不斷提高，應用胃鏡、腹腔鏡聯合治療上消化道潰瘍出血已成為重要趨勢。

1 胃鏡治療上消化道潰瘍出血

自內鏡技術問世以來，胃鏡止血已成為上消化道潰瘍出血的標準治療方法，改善了患者的預后[6]。胃鏡在快速診斷、明確出血部位、判斷是否活動性大出血以及快速做出相應處理中扮演著重要角色。目前常見的胃鏡下止血方法包括：內鏡下局部注射止血藥物；利用夾子夾閉血管或周圍組織實現止血效果；出血部位局部噴灑組織膠；氬氣凝固等。有研究已經證明胃鏡下止血鉗的應用是控制傳統內鏡技術失敗后消化道潰瘍出血的一種有效的替代方法，可以從這項新技術中獲益[7]。胃鏡下可以通過不同的方法達到一定的止血效果，但會因各種因素影響，如消化道狹窄、胃腸腔內大量積血等，使得胃鏡置入困難、視野不清。且胃鏡干預需嚴格把握時機，以出血24 h內為佳，過早過遲均會影響治療效果，必要時需再次復查[3]。盡管胃鏡療效確切，但因血流動力學不穩、活動性出血、潰瘍直徑大于2 cm、胃小彎側潰瘍以及十二指腸球后潰瘍等各種因素的影響，臨床中仍有約13%的患者發生再次出血，從而增加病死率[8]。另外一旦遇到特殊位置的潰瘍出血，或出血量較大影響視野，或難以保持胃鏡下的穩定位置等情況時，不適合在胃鏡下完成止血[9]。CONRAD等[10]研究表明胃鏡、腹腔鏡聯合治療是可行的，能安全去除那些太大或部位特殊的良性病變或異物，而這種情況單用胃鏡是無法完成的。

2 腹腔鏡治療上消化道潰瘍出血

腹腔鏡胃切除術始于1992年首次對1例慢性潰瘍患者進行腹腔鏡Billroth Ⅱ型胃切除術[11]。早期開始的腹腔鏡胃疾病手術也包含有頑固性的經久不愈的消化道潰瘍[12]。REYES等[13]在對36例腹腔鏡與開腹胃切除術患者的回顧性病例匹配分析研究中發現，腹腔鏡切除術在恢復經口進食時間上平均較開腹手術提前2.1 d(腹腔鏡手術4.7 d，開腹手術6.8 d)。腹腔鏡胃大部切除術對老年人同樣是安全、有效的，并且術后預后良好[14]。AGABA等[15]也證實，隨著復雜性潰瘍的并發癥發生率不斷上升(包括潰瘍出血)，腹腔鏡手術提供了一種可供選擇的治療方法，可減少疼痛，縮短住院時間，減少并發癥發生率。隨著腹腔鏡器械的不斷改進以及技術的不斷提高，腹腔鏡胃切除術應用已越來越廣泛，并且隨著不斷積累的腹腔鏡手術經驗，完全腹腔鏡下的胃手術可能是未來的一種趨勢[16]。目前建議手術治療消化道潰瘍出血的目的應該是止血，尤其是患者病情比較危重時沒有必要進行徹底的手術[17]。有研究表明腹腔鏡下潰瘍縫扎止血聯合迷走神經干切斷術是可行和安全的，并且術后預后好[18]。在一項多中心的前瞻性隨機試驗中，比較單純的縫扎止血或折疊術止血與傳統的潰瘍切除術不管是迷走神經干切斷術還是胃切除術，兩組之間的總病死率沒有差別[19]。腹腔鏡與傳統的開腹手術相比手術視野良好，可更好吻合離斷口，有效降低吻合口瘺發生率，改善創口愈合狀況，加快腸胃功能恢復，減輕術后疼痛，縮短住院時間，減輕家庭負擔[20]。對于肥胖的患者，雖然在并發癥方面無明顯差異，但腹腔鏡手術在減少手術時間、縮短住院時間上有明顯的優勢[21]。

當然，對外科醫生而言，應對技術要求較高，完全腹腔鏡下的胃切除、吻合技術還是很有挑戰性的。因此，有人提出腹腔鏡下聯合小切口完成手術，能降低手術難度，縮短手術時間，保障手術安全的同時還能減少手術并發癥并降低病死率[22]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進以及技術的不斷提高，腹腔鏡胃切除術應用已越來越廣泛，加上長期積累的腹腔鏡手術經驗，相信未來手術趨勢會逐漸轉移到完全腹腔鏡胃切除術。另外，當胃內容物較多時(尤其是食物殘渣)，手術視野會在一定程度上受到局限，影響手術的順利進行；特別是針對較小潰瘍，由于腹腔鏡缺乏手的觸摸感，無法準確找到潰瘍灶，術中不允許把大量的時間花在尋找潰瘍灶上，同時長時間的牽拉可能損傷胃壁、大網膜血管等，因此術中準確定位尤為重要。并且由于操作在腔鏡下完成，術中腹腔鏡下無法判斷是否存在吻合口出血、吻合口是否狹窄、吻合口是否完全密閉等問題。

3 胃鏡、腹腔鏡聯合治療消化道潰瘍出血方式

3.1腹腔鏡輔助胃鏡手術 胃鏡醫師檢查發現病灶，初步判斷出血可在胃鏡下完成止血，但不排除術中發生穿孔甚至大出血的風險時；或因潰瘍出血部位特殊，如十二指腸后壁潰瘍、胃生理曲度處潰瘍等情況，胃鏡操作角度受到限制，單一應用胃鏡技術不能完成止血時；或潰瘍較大，胃鏡下止血后可能再次出血以及雖然胃鏡下可完成止血，但不排除潰瘍癌變時；以上3種情況可在全身麻醉下腹腔鏡輔助胃鏡治療。全身麻醉下在腹腔鏡的嚴密監視和保護下，胃鏡醫師在胃鏡下進行止血。一旦出現或可能出現穿透性的損傷或存在穿孔、出血等危險時，腹腔鏡醫師及時在胃壁薄弱處采取縫合加固等相應處理；胃鏡下因視角限制不能進行止血時，腹腔鏡醫師通過腹腔內“頂”“拉”等動作協助暴露病灶部位，從而協助胃鏡下進行止血；當潰瘍灶較大不排除癌變時，胃鏡下止血同時常規取病灶標本行快速切片檢查，若提示癌變可立即在腹腔鏡下完成胃癌根治術。當胃鏡下止血后再次評估發現幽門梗阻時，需要在腹腔鏡下行胃空腸吻合短路手術。

3.2胃鏡輔助腹腔鏡手術 當潰瘍灶較大或術中潰瘍灶快速組織切片提示癌變時，可通過胃鏡光源或直接頂病灶處的動作標記病灶，并在腹腔鏡下完成胃大部切除術或胃癌根治術。當幽門梗阻導致胃潴留或因出血量較大導致胃形態飽滿，從而不利于腹腔鏡下操作時，可先在胃鏡下吸盡胃內容物并沖洗胃腔，再在腹腔鏡下行相應手術。腹腔鏡下手術完畢后可通過胃鏡再次對胃腔進行檢查，觀察吻合口、縫合處創面有無出血，吻合口管腔有無狹窄，同時可采取在胃鏡直視下向胃內充氣的方式檢查吻合口是否密閉。

3.3胃鏡腹腔鏡同時治療 術前評估存在多處潰瘍出血，患者不適合行胃切除，且胃鏡下不能完成所有出血病灶的止血時，可同時胃鏡止血、腹腔鏡下縫扎止血；術中發現同時存在潰瘍出血、十二指腸憩室出血時可胃鏡下處理潰瘍出血、腹腔鏡處理十二指腸憩室出血。

4 雙鏡聯合治療的現狀

隨著時代的進步，理念的更新，目前理想的治療上消化道疾病的手術要求應該是微創的、容易執行的、負擔得起的以及適用于大多數病變的手術方式；同時要保證手術的安全性和無需開腹就能切除病灶以及避免胃內容物溢出到腹腔等[23]。因此，胃鏡聯合腹腔鏡微創手術得到了越來越多的關注。有項研究表明胃鏡、腹腔鏡聯合技術是安全、有效、微創的，避免了病灶開放性暴露、胃內容物滲漏、切除不完整以及過度切除正常組織[24]。目前腹腔鏡、內鏡聯合楔形切除術已被廣泛接受，被認為是胃間質瘤的微創手術[25]。在一項回顧性研究中表明，在腹腔鏡和胃鏡聯合手術標準化后，手術失血、住院時間和胃切除術(僅對病灶進行處理)的需要顯著降低[26]，尤其是對胃上三分之一的病灶有重要作用。針對十二指腸潰瘍的出血，有研究表明，采用胃鏡聯合腹腔鏡手術治療十二指腸病變的技術是可靠的，在保證充分切除的同時縮短22%～23%的手術時間，并且與傳統方法相比，可以減少外科醫生的手術壓力[27]。有研究指出腹腔鏡、內鏡聯合是治療十二指腸神經內分泌腫瘤安全、有效的新方法[28]。在一項腹腔鏡與胃鏡聯合治療胃間質瘤手術的可行性和安全性的研究中也表明，與單一應用腹腔鏡或胃鏡手術相比，胃鏡、腹腔鏡聯合手術在定位、胃腔內外觀察、縮短手術時間、減少出血風險、降低腹腔感染、預防穿孔等多方面都有明顯優勢[29]。

5 雙鏡聯合的優勢及面臨的挑戰

胃鏡與腹腔鏡聯合治療上消化道潰瘍出血充分發揮了軟硬鏡各自的優勢，取長補短，彌補了單一操作的不足，更大程度地拓寬各自的臨床應用指征，提供更合理的治療模式，同時進一步降低手術創傷，縮短恢復時間，提高患者生活質量；術中若發現胃十二指腸合并其他病變，如息肉、憩室等時，可同時處理；通過胃鏡準確定位，縮短尋找病灶時間；胃鏡定位后減少腹腔鏡因過多牽拉胃壁或其他組織，造成胃壁和其他組織損傷；可以及時發現有無穿孔、病灶再出血、吻合口吻合不嚴以及吻合口狹窄等問題，減少術后手術醫師的疑慮和擔憂；術中在胃鏡下清理胃內容物，減少術野污染，預防腹腔感染、減少吻合口瘺。雙鏡聯合作為一項新興的微創技術，必然面臨一些挑戰。因胃鏡操作時需向胃腔充氣，從而導致胃腸道充氣隆起引起腹腔空間減小，影響腹腔鏡操作。雖然有研究表明在胃鏡操作前用無損傷鉗夾閉幽門部，可減少氣體進入空腸引起空腸脹氣而使腹腔空間減小，以及胃鏡操作完成后盡量抽盡胃內殘氣可方便腹腔鏡操作[30]，但對腹腔鏡、胃鏡操作醫師配合熟練度要求高，仍值得進一步實踐研究。且雙鏡聯合治療對手術團隊要求較高，胃鏡、腹腔鏡兩個團隊需要密切配合，最好是長期穩定的一個團隊才能保證手術的安全性。就該方法的經濟學效益而言，其在臨床中使用的費用相對較高，且對于手術操作者的技術要求較高，因此，在推廣應用的過程中要求會隨之提高，這無疑給雙鏡聯合治療的普及帶來了困難。

6 小 結

當下是大力推廣微創的時代，胃鏡、腹腔鏡技術在各自領域已有質的提高，與傳統的開腹手術相比，治療上消化道潰瘍出血優勢明顯，療效確切，對病灶本身的處理、患者生活質量的提高以及減少并發癥等都有顯著作用。隨著胃鏡、腹腔鏡雙鏡聯合在治療消化道潰瘍出血中不斷應用，技術能力不斷提高，相信未來對消化道潰瘍出血患者的預后及病死率有明顯改善，具有一定的臨床推廣價值。