經尿道鈥激光膀胱腫瘤整塊切除對膀胱側壁非肌層浸潤癌的治療價值分析

馬旭東 楊志剛 內蒙古包頭市第八醫院 014000

膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤，發病率在所有惡性腫瘤中排11位。膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌及肌層非浸潤性膀胱癌，臨床以非肌層浸潤性膀胱癌(Non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)多見，占初發膀胱癌的70%～80%[1]。目前非肌層浸潤性膀胱癌最常用的治療方法是經尿道膀胱腫瘤電切術及術后輔以規律的膀胱灌注化學藥物或卡介苗等藥物， 經尿道膀胱腫瘤電切術(Transurethral resection of bladder tumor,TURBT)也被認為是手術治療的金標準。雖然 TURBT 能夠切除切除肉眼可見的膀胱腫瘤，但由于其為帶電流操作，電熱效應切除腫瘤，因為閉孔神經反射而導致膀胱穿孔、尿外滲、膀胱腫瘤種植等并發癥，在切除膀胱側壁腫瘤時尤為明顯，且術后難以取得完整的腫瘤病理，從而導致術后病理分期有誤差。而醫用鈥激光的工作原理為激光能量通過水吸收，在局部形成瞬間爆破和汽化效應，從而達到組織切割和止血的效果，工作的過程中不產生電流，不存在閉孔神經反射的風險，能較好的實現腫瘤的整塊切除。我院自2016年1月開始采用科醫人鈥激光行經尿道膀胱腫瘤整塊切除術，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2019年1月我院收治的膀胱側壁單發腫瘤患者54例作為觀察對象，所有患者經術前膀胱鏡及泌尿系CT檢查診斷為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，無區域淋巴結轉移及遠處轉移，排除上尿路腫瘤。其中男 30例，女 24例；年齡 46～79 歲，平均年齡( 56.2±5.6)歲；腫瘤直徑 0.5～3.0cm，平均直徑(2.0±1.2)cm；腫瘤位于膀胱左側壁 24 例，膀胱右側壁30例。

1.2 方法 患者均采用腰硬聯合麻醉。使用科醫人鈥激光系統，操作器械為WOLF牌 30°觀察鏡、F26 連續灌洗式操作鞘及直射激光專用操作手件，使用生理鹽水沖洗，沖洗液壓力80～100cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。經尿道置入手術器械后全面檢查膀胱內腔，了解腫瘤位置、大小及蒂部或基底部情況及與輸尿管口的位置關系，置入光纖，設定激光能量為1.0J，頻率30Hz,功率30W。首先使用光纖圍繞腫瘤基底部周邊 1cm 處切開黏膜層和部分肌層標記切除范圍；然后自視野前方的腫瘤基底開始切除腫瘤，深度達肌層，使用鏡鞘將切開的腫瘤基底頂起，弧形自肌層向前切割，直至將腫瘤整塊切除；最后將腫瘤基底部周圍 1～2cm 范圍黏膜汽化，鉗取基底部組織3～6塊，并分別標記序號活檢在基底的位置，送病理檢查，手術創面徹底凝閉止血。對于較大腫瘤，先切至腫瘤基底，將游離的基底分塊切除，從而把腫瘤分割成數個擁有完整基底的腫瘤標本。尿道狹窄的患者可使用F8/9.8WOLF輸尿管鏡通過狹窄尿道，導絲引導下使用擴張器逐級擴張球囊擴張后更換激光鏡，如果狹窄段較長，可直接使用輸尿管鏡完成腫瘤的切除，使用套石籃取出標本。術后即刻灌注吡柔比星30mg,最晚不超過24h完成灌注。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、膀胱穿孔例數、術后出血、持續膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、術后住院時間，術后病理了解腫瘤切除后基底部有無殘留，術后 1 年內每 3個月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次，隨訪內容包括血常規、尿常規、泌尿系統彩超及膀胱鏡檢查，若膀胱鏡發現可疑腫塊，經活檢證實為尿路上皮癌，則視為復發。

2 結果

54例患者手術均順利完成，手術時間(23.5±8.5)min，術中出血量均<20ml，術后無繼發性出血。術后持續沖洗時間(16.5±3.8)h,術后尿管留置時間(3.6±2.6)d，術后住院時間(4.2±2.1)d。術中均無膀胱穿孔發生。術后灌注吡柔比星30mg,若發生化學性膀胱炎，則給予更換吉西他濱灌注，無不良反應發生。54例病理標本均證實為尿路上皮癌，低度惡行潛能尿路上皮癌2例，低級別尿路上皮癌36例，高級別尿路上皮癌16例，病理分期：Ta32例，T122例，有1例患者基底病理活檢陽性，4周后行二次電切。隨訪時間 6～40 個月，平均隨訪18個月，4例復發，均非原位復發。

3 討論

膀胱癌是我國發病率和死亡率最高的泌尿系統腫瘤，男性發病率約為7.3/10萬，女性發病率約為2.0/10萬，而且發病率呈逐年增長的趨勢[2]，對于NMIBC,TURBT是標準外科手術方式，但該術式切割電極所攜帶的高頻電流會損傷膀胱周圍組織，當腫瘤體積較大時，需先進行分塊處理，而對于基底部腫瘤需多刀切除，手術風險大，術后并發癥多，術后 1 年內復發率為20%～60%，存在一定局限性[3]。有研究報道，傳統的TURBT具有較高的不完全切除率，術后腫瘤復發率高，51%電切標本中缺少肌層，多數標本因為基底部反復的電切，破壞了原有的腫瘤結構，導致病理醫生無法辨識標本，且破壞腫瘤完整性，違背腫瘤外科手術原則[4]。所以膀胱腫瘤整塊切除是最有效的切除方式。臨床上因為閉孔神經反射膀胱腫瘤電切易發生膀胱穿孔的部位是膀胱側壁，且文獻報道46.8%的膀胱腫瘤位于膀胱側壁[5]。閉孔神經反射導致膀胱出血、穿孔、腫瘤切除不完全及膀胱外腫瘤種植可能，即使經驗豐富的醫師也不可避免出現閉孔神經反射相關并發癥。臨床上采用閉孔神經阻滯劑或者全麻喉罩等麻醉方法，可顯著降低閉孔反射的發生率，但仍不能完全阻止其發生[6-7]。鈥激光技術能達到精準切割目標組織的目的，不會產生電流，不造成周圍組織的電刺激，避免了因灼傷周圍組織形成焦痂影響手術判斷，避免了閉孔反射的發生，降低了膀胱穿孔的發生率，提高了手術效率和安全性。

本文采用鈥激光膀胱腫瘤的整塊切除，不僅可以取得傳統TURBT相同的手術效果，且能夠取得完整的腫瘤基底，得到相對準確的腫瘤分期，為后期的預后評估及治療方案提供依據。我們采用基底分割的手術切除范圍，有效保證了較大腫瘤標本的完整性，使用鏡鞘將腫瘤基底頂起的弧形切除技術降低了手術的難度，即使年輕醫師也請快速掌握，提高了手術效率。鈥激光因為光纖角度的原因，并非適合所有部位的膀胱腫瘤，對膀胱頂部及前壁腫瘤的切除仍有一定的局限性，但對處理膀胱側壁腫瘤有其優越性，不僅完全的避免了閉孔神經反射的發生，且邊切除基底邊有效止血的切除方式，使視野清晰，降低了手術并發癥的發生，腫瘤基底無焦痂形成，保證了切除過程中對基底的判斷。因其術后能夠提供準確的病理分期，對二次電切的指征選擇提供依據。

綜上所述，通過鈥激光整塊切除NMIBC的方法是安全、有效的，手術操作簡單，能夠獲得更高質量的腫瘤標本，對術后治療方案的制定、預后判斷及隨訪復查均有指導意義，可在臨床推廣。本文報道病例較少，具體的生存及療效獲益有待進一步擴大病例數展開深入臨床研究。